缺血性腦白質(zhì)病變的研究進(jìn)展

缺血性腦白質(zhì)病變的研究進(jìn)展1精選ppt腦白質(zhì)病變（cerebralwhitematterlesion，WML）是一個(gè)純粹的影像學(xué)描述術(shù)語(yǔ)，在對(duì)健康老年人和動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行頭部MRI和CT掃描時(shí)常可發(fā)現(xiàn)WML，表現(xiàn)為腦室旁（periventricularlesion，PVL）或皮質(zhì)下白質(zhì)病變（subcorticalordeepwhitematterlesions，DWML）。Valentine等在1980年首次描述了CT所見(jiàn)的白質(zhì)異常。由于發(fā)病率較高，而且可能預(yù)測(cè)顱內(nèi)或顱外缺血性事件，對(duì)WML的研究日益引起重視。2精選pptWML的發(fā)病率目前國(guó)內(nèi)有關(guān)WML發(fā)病率的大樣本研究較少，國(guó)外研究報(bào)道的發(fā)病率也不盡相通。2006年，Launer等以從歐洲9個(gè)國(guó)家隨機(jī)抽取的1805名65~75歲的老年人為樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，92%的受試者存在不同程度的WML，而且發(fā)生率隨著年齡的增大而升高，其中DWML的發(fā)現(xiàn)率為92%，PVL的發(fā)現(xiàn)率為75.9%。隨著人口老齡化的加劇，WML的發(fā)現(xiàn)率也逐漸增高。3精選pptWML的影像學(xué)表現(xiàn)WML是指腦室旁白質(zhì)或皮質(zhì)下（半卵圓中心）區(qū)域CT掃描呈低密度或磁共振T2加權(quán)像呈高信號(hào)的影像學(xué)改變。4精選pptCT表現(xiàn)WML的CT表現(xiàn)為局限于腦室旁區(qū)域或延及半卵圓中心的雙側(cè)斑片狀或彌漫性低密度區(qū)（CT值較正常值5~10HU），邊界模糊，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。Aharon-Peretz等將WML按CT表現(xiàn)分為0~4級(jí)（表一）5精選ppt表一Aharon-Peretz等級(jí)評(píng)分法——————————————————0級(jí)CT未見(jiàn)低密度區(qū)1級(jí)側(cè)腦室前角或后角可見(jiàn)低密度區(qū)2級(jí)側(cè)腦室前角和后角均可見(jiàn)低密度區(qū)3級(jí)沿側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)連續(xù)的低密度區(qū)4級(jí)側(cè)腦室周?chē)胺派涔诳梢?jiàn)低密度區(qū)——————————————————6精選pptMRI表現(xiàn)在MRI圖像上，WML表現(xiàn)為側(cè)腦室旁及深部白質(zhì)區(qū)T2高信號(hào)以及T1等信號(hào)或低信號(hào)改變。Barkhof和Scheltens認(rèn)為，液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）尤其適用于老年人群檢測(cè)，可降低灰-白質(zhì)對(duì)比度，在低背景信號(hào)下WML病灶更加突出。而Piguet等認(rèn)為，T2加權(quán)像對(duì)老年人WML的檢查方面可與FLAIR媲美。Fernando等進(jìn)行的死后頭部MRI研究認(rèn)為，T2加權(quán)成像檢測(cè)WML的敏感性與組織病理學(xué)結(jié)果相當(dāng)。另外，彌散加權(quán)成像可根據(jù)新發(fā)缺血性WML彌散度增高而區(qū)分新舊病灶。MRI還可生成高分辨率三維圖像，進(jìn)行更為詳細(xì)和精確的容量分析。7精選pptWML在MRI上的具體表現(xiàn)為：1）圍繞側(cè)腦室前、后角以及放射冠異常高信號(hào)2）圍繞側(cè)腦室的條狀或環(huán)形異常高信號(hào)3）深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀異常高信號(hào)4）位于白質(zhì)的斑片狀異常高信號(hào)5）彌漫性病變，異常信號(hào)融合成片，彌漫分布于大腦白質(zhì)區(qū)。Fazekas等將WML的MRI表現(xiàn)分為0~3級(jí)：8精選ppt表2Fazekas等級(jí)評(píng)分法

—————————————————DWMLPVL—————————————————0級(jí)無(wú)無(wú)1級(jí)點(diǎn)狀帽狀（側(cè)腦室前后角）2級(jí)開(kāi)始融合連接成圓環(huán)狀3級(jí)大片狀融合不規(guī)則，延伸入深部白質(zhì)----------------------------------------------------9精選ppt解剖學(xué)和病理生理學(xué)白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維、軸突和膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，不含神經(jīng)元胞體或突觸。白質(zhì)可分為腦室周?chē)踪|(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，前者由致密的短回路U形纖維組成，后者則由很多長(zhǎng)的聯(lián)合纖維組成，將皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（如紋狀體）與皮質(zhì)聯(lián)系起來(lái)。白質(zhì)的血液供應(yīng)多源自軟腦膜動(dòng)脈的長(zhǎng)穿支動(dòng)脈、后者呈直角起源于蛛網(wǎng)膜血管，穿過(guò)腦皮質(zhì)的垂直區(qū)域，沿著有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)，且以直角形式發(fā)出短支供應(yīng)白質(zhì)。與側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血液供應(yīng)源自室管膜下動(dòng)脈的脈絡(luò)膜動(dòng)脈或紋狀體動(dòng)脈的終末分支，長(zhǎng)約15mm，與源自大腦表面的血管之間的吻合稀疏或缺如。從解剖學(xué)角度來(lái)看，腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)主要是由穿支動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦室壁周?chē)?~10mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的動(dòng)脈供血分水嶺區(qū)。因此，低灌注時(shí)該區(qū)域極易發(fā)生缺血性改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變。表3顯示W(wǎng)ML的病理學(xué)改變：10精選ppt表3WML的病理學(xué)改變————————————————————————————————————————肉眼觀察顯微鏡觀察————————————————————————————————————————局灶性白質(zhì)病變腔隙，2~15mm充滿(mǎn)液體的腔，邊緣缺乏神經(jīng)膠質(zhì)纖維腔隙周?chē)M織變薄軸突和髓鞘不同程度缺失輕微脫色，無(wú)液化白質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化一些活化的星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞少見(jiàn)的：篩狀改變，＜0.5mm血管周?chē)g隙增寬，邊緣無(wú)神經(jīng)膠質(zhì)纖維形狀銳利的腔洞腔內(nèi)有血管彌漫性白質(zhì)病變無(wú)腔隙性瘢痕軸突、髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞幾乎全部脫失灰質(zhì)脫色，組織變薄活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞切割表面凹凸不平白質(zhì)區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化額葉、頂葉大片狀U形纖維未受累11精選ppt皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)與認(rèn)知過(guò)程的速度和記憶功能關(guān)系密切?；缀藚^(qū)和半卵圓中心集中了與學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知功能相關(guān)的大量神經(jīng)元和纖維，與額葉有廣泛的聯(lián)系，與丘腦和邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系對(duì)于記憶功能也非常重要。白質(zhì)的組成成分（即少突膠質(zhì)細(xì)胞、軸突、髓鞘）對(duì)缺血高度易損。12精選pptWML的病因和發(fā)病機(jī)制WML的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能的機(jī)制包括缺血、細(xì)胞凋亡、血腦屏障破壞、慢性水腫及遺傳因素。1.危險(xiǎn)因素：高血壓和年齡是僅有的已被確定的危險(xiǎn)因素。其他因素包括高胰島素血癥、糖尿病、內(nèi)皮功能障礙、凝血因子改變、高同型半胱氨酸血癥、日間血壓波動(dòng)、載脂蛋白E多態(tài)性、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管緊張素原、缺血性卒中史以及心臟病史等可能與WML的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。另外，一些全身性因素，如心搏驟停、麻醉意外、心力衰竭和降壓藥應(yīng)用過(guò)量等引起的分水嶺血流降低也與WML有關(guān)。13精選ppt2.小血管缺血機(jī)制：目前得到廣泛接受的一種觀點(diǎn)認(rèn)為，WML是腦血管病病變的表現(xiàn)。深部小血管病變，如小動(dòng)脈硬化，被認(rèn)為在WML的發(fā)展中起著重要作用。支持WML為小血管病變的證據(jù)包括：1）就血液供應(yīng)而言，腦白質(zhì)區(qū)是邊緣區(qū)。缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦收縮壓或局部循環(huán)障礙引起腦血流降低，這一區(qū)域最易受損14精選ppt2）WML與血管危險(xiǎn)因素，特別是高血壓有關(guān)3）病理學(xué)檢查觀察到WML區(qū)存在小血管病變，如小動(dòng)脈硬化等4）WML患者的血管事件發(fā)生率和病死率增高5）白質(zhì)的組成成分（少突膠質(zhì)細(xì)胞、軸突和髓鞘）對(duì)缺血高度易損6）WML區(qū)氧攝取分?jǐn)?shù)增高15精選ppt3.血腦屏障損害及腦水腫：小血管病變也能導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)血腦屏障破壞以及液體和大分子緩慢滲漏。暫時(shí)性腦水腫可能是引起腦白質(zhì)損傷的進(jìn)一步原因。持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的高血壓可造成病變白質(zhì)區(qū)液體和大分子蛋白質(zhì)滲漏，從而使血管周?chē)g隙液體增加，該過(guò)程可能導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力降低16精選ppt4.細(xì)胞凋亡：凋亡是一種細(xì)胞程序性死亡現(xiàn)象。Brown等提出，凋亡可能參與了年齡相關(guān)性WML的發(fā)病機(jī)制，病變白質(zhì)區(qū)DNA碎裂的少突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量是鄰近白質(zhì)的2.5倍，是附近皮質(zhì)的25倍。凋亡在WML病理學(xué)過(guò)程中所起的作用有待進(jìn)一步研究17精選ppt5.遺傳因素：WML具有遺傳性，但其機(jī)制尚不明確。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶缺失/插入基因多態(tài)性和載脂蛋白E等位基因ε4可能是非血管機(jī)制的獨(dú)立遺傳學(xué)危險(xiǎn)因素18精選ppt臨床表現(xiàn)WML的臨床癥狀呈非特異性，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、抑郁、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常和排尿障礙等癥狀19精選pptWML與認(rèn)知障礙回顧近年來(lái)有關(guān)WML對(duì)認(rèn)知功能影響的多項(xiàng)研究認(rèn)為，早期WML對(duì)認(rèn)知功能的影響甚微但卻可覺(jué)察。橫斷面研究表明，WML對(duì)總提認(rèn)知功能的影響相對(duì)較?。豢v向研究表明，因WML導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的速度較Alzheimer病要低12倍。只有那些嚴(yán)重的WML才會(huì)引起臨床可見(jiàn)的認(rèn)知功能減退，這些個(gè)體需要接受針對(duì)腦小血管病方面的藥物治療20精選ppt多數(shù)研究主要通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)檢查對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，WML導(dǎo)致認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)速度減慢和執(zhí)行能力下降，記憶障礙主要表現(xiàn)近記憶力顯著下降和定向力、計(jì)算力減退。認(rèn)知功能有懶于許多皮質(zhì)區(qū)功能的聯(lián)合，即主要依靠長(zhǎng)聯(lián)合纖維束，這也許是PVL患者認(rèn)知功能受損更重的原因21精選pptPVL與認(rèn)知障礙和腦室擴(kuò)大關(guān)系明顯，可能是由于與記憶、情緒、行為等智能有關(guān)的3種邊緣環(huán)路（內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路）均位于腦室周?chē)?，因此?dāng)腦室周?chē)踪|(zhì)發(fā)生病變時(shí)，環(huán)路被中斷，患者表現(xiàn)為記憶力障礙、情感和行為異常22精選ppt有人認(rèn)為，WML參與了癡呆的形成過(guò)程，可能會(huì)加速輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能減退。在腦小血管病變的影響的特點(diǎn)區(qū)域，彌散性WML的快速進(jìn)展可造成隨之而來(lái)的認(rèn)知功能減退，因此，在臨床試驗(yàn)中可將WML進(jìn)展情況作為衡量血管性認(rèn)知障礙程度的量化指標(biāo)23精選pptWML與抑郁WML對(duì)抑郁患者的意義至今尚不明確。某些專(zhuān)家認(rèn)為老年抑郁與腦血管病理學(xué)改變介導(dǎo)的皮質(zhì)下和額葉皮質(zhì)投射結(jié)構(gòu)功能受損引起的執(zhí)行功能減退有關(guān)，并提出了“血管性抑郁”假說(shuō)，認(rèn)為額葉-紋狀體回路被腦血管病破壞進(jìn)而導(dǎo)致了抑郁癥狀的持續(xù)存在和惡化24精選ppt步態(tài)異常WML的步態(tài)異常主要表現(xiàn)在步行能力、跌倒的頻繁程度以及足跟對(duì)足尖的站立能力方面。對(duì)WML患者進(jìn)行步態(tài)和全腦認(rèn)知功能測(cè)試發(fā)現(xiàn)，胼胝體（尤其是前半部份）萎縮對(duì)步態(tài)異常的嚴(yán)重程度有顯著影響。出現(xiàn)步態(tài)異?？赡軆H僅只是腦室周?chē)湎轮舷滦欣w維受損所致，也可能是中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、感覺(jué)信息與姿勢(shì)反射的整合障礙所致25精選ppt臨床意義目前WML的確切臨床意義尚不明確，以下列舉部分新近的研究結(jié)果26精選pptWML與卒中WML是腦白質(zhì)缺血性卒中事件相關(guān)。WML更易發(fā)生在腔隙性梗死和深部腦出血患者中，提示W(wǎng)ML腔隙性梗死有共同的血管定位，即深穿支或起源于淺部皮質(zhì)和軟腦膜動(dòng)脈的深部髓質(zhì)小動(dòng)脈受累27精選ppt對(duì)不同程度WML的老年人為期6年的隨訪(fǎng)觀察表明，點(diǎn)狀WML為非缺血性的良性過(guò)程，而早期融合的WML為缺血性、成僅占而且是有害的過(guò)程。前者代表血管周?chē)g隙增寬而無(wú)嚴(yán)重缺血性損傷，后者則符合不完全缺血損傷的特征，可在原有微血管病變基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲墓Ｋ?8精選pptWML與動(dòng)脈粥樣硬化和心臟缺血事件越來(lái)越多證據(jù)表明，WML是（亞臨床期）動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。因此，WML也可能與腦外缺血性事件（如心肌梗死）等有關(guān)29精選pptWML的治療迄今為止，WML尚無(wú)特異性治療方法1.飲食和生活方式：戒煙并以健康的生活方式生活，可預(yù)防血壓隨著年齡的增長(zhǎng)兒增高，降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)2.藥物治療：藥物治療應(yīng)致力于積極控制危險(xiǎn)因素30精選ppt⑴.控制血壓：目標(biāo)值為130/80mmHg以下，但對(duì)于已存在WML的患者，其腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已改變?yōu)檫m應(yīng)更高水平和更窄區(qū)間的血壓變化，強(qiáng)有力的降壓治療可能會(huì)使WML加重⑵.糖尿?。褐委熌繕?biāo)為餐前血糖5~7.22mmol/L，餐后血糖水平＜10mmol/L，糖基化血紅蛋白＜1.81mmol/L31精選ppt⑶高脂血癥：通過(guò)改變生活習(xí)慣和藥物治療時(shí)低密度脂蛋白＜2.59mmol/L(高危個(gè)體降至＜1.81mmol/L)⑷高同型半胱氨酸血癥：口