失血性休克RhD陰性患者緊急輸血程序

規(guī)范RhD陰性患者緊急輸血流程確保輸血安全近年來國內(nèi)媒體是有RhD陰性患者在遇失血性休克這一危及生命的緊急情況下，未能及時(shí)輸血而死亡的報(bào)道。國內(nèi)也有輸血專家為此相繼在貴刊等多次發(fā)表文章闡述其觀點(diǎn)。我本人也曾查閱到臺灣馬偕紀(jì)念醫(yī)院林媽利教授編著的《輸血醫(yī)學(xué)》曾報(bào)道1名58歲女性患者RhD陰性B型，生育5胎，體內(nèi)抗D-效價(jià)512（AHG法），子宮頸癌手術(shù)時(shí)輸注RhD陽性B型血后，臨床出現(xiàn)發(fā)熱及血紅蛋白增加不明顯等表現(xiàn)，未引起患者死亡。另外，2007年1月5日新聞晚報(bào)曾報(bào)道1名32歲的RhD陰性B型血孕婦產(chǎn)后大出血10000ml，由于及時(shí)輸注RhD陽性血液同時(shí)配合藥物治療，最終挽救了患者的生命。知名輸血專家趙桐茂教授撰寫了《關(guān)注Rh（D）陰性緊急輸血患者》一文，我讀后深有同感；在缺少RhD陰性血液制劑、患者不立即輸血會危機(jī)生命的情況下，可以給予輸注RhD陽性血液制劑，但是必須履行RhD陰性患者緊急輸血程序！衛(wèi)生部于2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中涉及RhD陰性患者的輸血條款有：“第十條對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合輸血”，“第十五條輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)RhD檢查可以除外）正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血”。雖然這些條款具有“在緊急輸血時(shí)可以不對患者做RhD血型鑒定”的含意，但并未明確規(guī)定RhD陰性患者在危及生命的緊急情況下是否可輸注同型RhD陽性紅細(xì)胞或O型RhD陽性紅細(xì)胞，以致臨床經(jīng)治療師、輸血科醫(yī)師及技術(shù)人員和采供血機(jī)構(gòu)工作人員，每每遇到RhD陰性患者失血性休克而又沒有RhD陰性紅細(xì)胞供應(yīng)這一危及生命的緊急情況時(shí)，都感到十分困惑及無所適從。根據(jù)2010年7月1日實(shí)施《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《第七章醫(yī)療損害責(zé)任》中的“第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情的醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”和“第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”，為了避免失血性休克RhD陰性患者因未能及時(shí)接受輸血而死亡，我以為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要規(guī)范RhD陰性患者緊急輸血流程。在RhD血型陰性血液制劑供應(yīng)充足的情況下，應(yīng)本著同型輸注原則對急診或平診（非急診）RhD陰性患者予以輸注RhD陰性血液制劑；在RhD陰性血液制劑供應(yīng)緊缺的情況下，患者因失血性休克致使病情危重急，且不立即輸血會危及生命時(shí)，應(yīng)本著以搶救生命為第一原則，給予輸注RhD陽性血液制劑，但須履行RhD陰性患者緊急輸血程序。結(jié)合本院的臨床實(shí)踐、管理制度與國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，特?cái)M出RhD陰性患者緊急輸血流程與讀者探討、共勉，以期規(guī)范RhD陰性患者的緊急輸血，從而挽救更多失血性休克RhD陰性患者的生命。

失血性休克RhD陰性患者緊急輸血程序一、組織結(jié)構(gòu)1、成立特殊輸血小組，由院醫(yī)務(wù)科科長何貴生任組長，輸血科主任及臨床經(jīng)治科室主任分別任副組長，相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生任組員。2、制定失血性休克RhD陰性患者緊急輸注RhD陽性血液制劑相關(guān)制度與流程。3、定期組織相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生臨床輸血知識的培訓(xùn)。二、血源準(zhǔn)備1、輸血科技術(shù)人員在確定失血性休克RhD陰性患者因病情需要緊急輸血時(shí)，應(yīng)立即與采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系，在確認(rèn)RhD陰性血液制劑（種類與數(shù)量）不能滿足供應(yīng)情況下，及時(shí)將此情況報(bào)告特殊輸血指導(dǎo)小組組長及臨床患者經(jīng)治科室醫(yī)師，啟動(dòng)失血性休克RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑緊急輸血程序。2、輸血科技術(shù)人員應(yīng)對此情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，至少保存10年以備查，記錄的主要內(nèi)容包括：①事件發(fā)生時(shí)間、患者姓名、年齡、性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及RhD血型、輸注血液制劑種類與數(shù)量等。②與采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系時(shí)間及聯(lián)系人員的姓名與工號、RhD陰性血液制劑（種類與數(shù)量）不能滿足供應(yīng)的事實(shí)描述，以及何時(shí)能供應(yīng)的事實(shí)描述、通話時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等。③報(bào)告所給的特殊輸血指導(dǎo)小組成員姓名、事實(shí)描述及時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等。④輸血科填寫記錄的人員簽名及記錄時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等。三、告知義務(wù)1、經(jīng)治醫(yī)師確認(rèn)患者因大出血而引起失血性休克，需要緊急輸血搶救生命〔大出血定義：1〕24h內(nèi)流失患者全部血容量的血液；2）24h內(nèi)輸注20u的紅細(xì)胞制劑；3）3h內(nèi)丟失患者全部血容量的50%血液；4）成人丟失血液150ml/min〕。2、患者或/和患者直系親屬在簽署書面《輸血同意書》前，經(jīng)治醫(yī)師須告知輸注RhD陽性紅細(xì)胞利弊，尤其是RhD血型不合輸血可導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)，以及具有生育功能或未生育的女性（包括女童）輸注RhD陽性血液制劑可能產(chǎn)生抗體而影響生育等情況。①患者意識清楚時(shí)，應(yīng)告知患者及其直系親屬。②患者意識不清楚是，應(yīng)告知患者的直系親屬。③患者或/和其直系親屬在簽署書面《輸血同意書》的同時(shí)，確認(rèn)病程記錄上記錄的與經(jīng)治醫(yī)生的談話內(nèi)容并簽字（應(yīng)注明簽署時(shí)間）。四、備案與輸血申請1、經(jīng)治醫(yī)師將前述情況上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）備案后，方可實(shí)施失血性休克RhD陰性患者緊急輸血方案。2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)開具RhD血型陰性患者輸注RhD陽性血液制劑的《特殊申請單》（應(yīng)有特別標(biāo)記），并電話告知輸血科工作人員。五、患者紅細(xì)胞RhD抗體篩查輸血科技術(shù)人員在接到《特殊申請單》后，應(yīng)對患者血液標(biāo)本做紅細(xì)胞RhD抗體篩查，倘若陽性宜行效價(jià)測定。六、輸注血液制劑選擇1、紅細(xì)胞制劑①RhD抗體篩查陰性患者可一次性足量輸注RhD陽性紅細(xì)胞制劑（ABO血型選擇次序見6.1.5）②RhD抗體篩查陽性（即帶有抗體的）患者雖然應(yīng)該輸注Rh陰性紅細(xì)胞制劑，但是考慮到RhD抗原不合輸血引起的慢性（又稱遲發(fā)性）溶血反應(yīng)對生命無立刻威脅、患者已經(jīng)流失大于50%的自身血液、在輸注紅細(xì)胞和血漿等過程中RhD抗體不斷被稀釋，以及搶救患者生命為第一選擇等因素，在緊急情況下可以輸注RhD血型陽性紅細(xì)胞制劑；此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者實(shí)驗(yàn)室溶血指標(biāo)、尿色尿量、血壓等，須在輸注前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或/和靜脈丙種球蛋白（400-600）mg/kg，甚至更大劑量或/和血漿置換等治療，一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)立即停止輸血，馬上予以相應(yīng)的治療。③由于RhD陰性冰凍紅細(xì)胞在應(yīng)用前須洗滌脫甘油，且洗滌需要一定的時(shí)間，故應(yīng)提前預(yù)約，洗滌后紅細(xì)胞應(yīng)在24h內(nèi)使用完畢。④CPDA保存液保存的RhD陰性紅細(xì)胞制劑在4℃條件下只能保存35d，在臨近保存期限仍未用與RhD陰性患者時(shí)，為避免血液資源浪費(fèi)可輸注給RhD陽性患者，無任何風(fēng)險(xiǎn)。⑤血型選擇1）O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細(xì)胞，其次選擇O型Rh陽性紅細(xì)胞制劑；2）A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽性和O型Rh陽性紅細(xì)胞制劑；3）B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽性和O型Rh陽性紅細(xì)胞制劑；4)AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽性、A型Rh陽性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細(xì)胞制劑。⑥Rh陰性患者輸注RhD陽性紅細(xì)胞制劑后，因病情需要再次輸血時(shí)，必須輸注Rh陰性紅細(xì)胞制劑。2、血小板制劑盡管人血小板表面無D抗原，但血小板制劑中仍混有一定數(shù)量的紅細(xì)胞（可能會使患者體內(nèi)產(chǎn)生RhD抗體），首先可選擇輸注RhD陰性血小板制劑，其次選擇輸注RhD陽性血小板制劑，在輸注時(shí)應(yīng)密切觀察患者輸血情況。3、血漿類制劑①RhD陰性患者輸注血漿類制劑時(shí)，可選擇RhD陰性血漿類制劑，也可選擇RhD陽性血漿類制劑輸注。在通常情況下，輸注血漿類制劑RhD血型可以忽略不予考慮，這是由于血漿類制劑中含有少量紅細(xì)胞基質(zhì)，但與人體完整的紅細(xì)胞相比免疫原性相當(dāng)弱，輸注后一般不存在風(fēng)險(xiǎn)。②RhD陰性血漿制劑在輸注給RhD陽性患者前，宜對RhD陰性血漿制劑行RhD抗體篩查。七、輸血前試驗(yàn)輸血科在給予RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑前，應(yīng)遵循血液制劑相容性輸注原則具體實(shí)施輸血前各項(xiàng)相應(yīng)檢查，詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并在血液制劑出庫報(bào)告單上注明試驗(yàn)結(jié)果及“特殊輸血”字樣以示區(qū)別。、八、輸注過程中嚴(yán)密監(jiān)控并有應(yīng)急預(yù)案在RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的輸血情況，一旦出現(xiàn)溶血跡象