慢性心力衰竭-課件

李志華

慢性心力衰竭李志華慢性心力衰竭1心力衰竭的定義定義：任何原因引起的初始心肌損傷，導致心臟結(jié)構或功能的變化，伴有心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。心衰的危險因素：高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、代謝綜合征、酗酒、服用心臟毒性藥物病史、風濕熱病史、心肌病家族史和呼吸睡眠暫停綜合征；心力衰竭的定義定義：任何原因引起的初始心肌損傷，導致心臟結(jié)構2神經(jīng)激素細胞因子網(wǎng)絡激活心肌重構交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎臟的神經(jīng)激素活性增強引起鈉水潴留自主神經(jīng)/外周血管的神經(jīng)激素紊亂病例生理機制心肌肥厚心肌激動-收縮偶聯(lián)異常心肌收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白異常心肌本身的變化

左心室腔的幾何學改變神經(jīng)激素細胞因子網(wǎng)絡激活心肌重構交感神經(jīng)系統(tǒng)激活病例生理機制3慢性心力衰竭的臨床評估階段A（前心力衰竭階段的評估）：評估危險因素階段B（無癥狀心力衰竭階段）：存在心臟重構，但無臨床癥狀階段C(有癥狀心力衰竭階段)：由器質(zhì)性心臟病，伴有心衰癥狀和體征階段D(終末期心力衰竭的評估）：評估預后及臨床關懷慢性心力衰竭的臨床評估階段A（前心力衰竭階段的評估）：評估危4心力衰竭的癥狀呼吸困難運動耐量降低體循環(huán)淤血低心排的相關癥狀并發(fā)癥的相關癥狀心力衰竭的癥狀呼吸困難5容量負荷的評估心臟和血管體征體循環(huán)靜脈高壓肺部啰音肝大水腫腹腔、胸腔積液心臟擴大心音奔馬律P2心音亢進心力衰竭的主要體征容量負荷的評估心臟和血管體征體循環(huán)靜脈高壓心臟擴大心力衰竭的6心力衰竭的實驗室檢查：BNPB型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體(NT-proBNP)：心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受牽張或室壁壓力增大時，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高

陰性者幾乎可以排除急性心力衰竭的診斷。心力衰竭的實驗室檢查：BNPB型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉7BNP臨床意義：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%；BNP/proBNP正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；有助于判斷病情和預后：BNP或NT-proBNP水平越高，提示心衰越嚴重。降低幅度越大，提示預后越好；BNP臨床意義：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜8心力衰竭的影像學檢查心電圖（常規(guī)檢查）：可提示心肌缺血、心律失常、心肌肥厚、電解質(zhì)紊亂等信息；心力衰竭的影像學檢查心電圖（常規(guī)檢查）：可提示心肌缺血、心律9心力衰竭的影像學檢查X線胸片（常規(guī)檢查）：可提示心臟大小、肺淤血、胸腔積液、肺部疾病等信息；心力衰竭的影像學檢查X線胸片（常規(guī)檢查）：可提示心臟大小、肺10心力衰竭的影像學檢查超聲心動圖（常規(guī)檢查）：可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及評估心臟功能；心力衰竭的影像學檢查超聲心動圖（常規(guī)檢查）：可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟11心力衰竭的影像學檢查核素心肌顯像（選擇性應用）：準確評估心室容積、射血分數(shù)及室壁運動，可診斷心肌缺血，對擴心病的鑒別有幫助；心力衰竭的影像學檢查核素心肌顯像（選擇性應用）：準確評估心室12心力衰竭的影像學檢查心臟磁共振（選擇性應用）：是評估右心功結(jié)構和功能的最好方法，亦可評估左心功能，區(qū)別存活心肌或瘢痕組織；圖心力衰竭的影像學檢查心臟磁共振（選擇性應用）：是評估右心功結(jié)13心力衰竭的影像學檢查冠狀動脈造影（選擇性應用）：適用于冠心病心衰患者，對于65歲以下不明原因的心衰可行冠脈造影檢查，雖無法判斷存活心肌，但可行血運重建，改善左室重塑；心力衰竭的影像學檢查冠狀動脈造影（選擇性應用）：適用于冠心病14心力衰竭的影像學檢查心內(nèi)膜活檢（選擇性應用）：I級推薦2周內(nèi)新發(fā)的不明原因嚴重心衰伴有血流動力學異常的患者，新近發(fā)生的不明原因心衰（2周-3月），伴有嚴重心律失常，常規(guī)治療無效，亦可行心內(nèi)膜活檢；主要判斷心肌炎癥性或浸潤性病變。心力衰竭的影像學檢查心內(nèi)膜活檢（選擇性應用）：I級推薦2周內(nèi)15心力衰竭的影像學檢查有創(chuàng)血流動力學檢查（選擇性應用）：適用于頑固性心衰，血流動力學紊亂患者；心力衰竭的影像學檢查有創(chuàng)血流動力學檢查（選擇性應用）：適用于16心力衰竭的影像學檢查心肺運動試驗（選擇性應用）：主要用于心臟移植前評估，可客觀的反應患者的運動耐量，同事也能顯示心臟的儲備功能；圖心力衰竭的影像學檢查心肺運動試驗（選擇性應用）：主要用于心臟17心力衰竭的影像學檢查六分鐘步行試驗：評估患者6min內(nèi)步行的距離，判斷患者的運動耐力，評估心功能。6min內(nèi)步行距離心衰程度426-550m輕度心衰150-425m中度心衰＜150m重度心衰心力衰竭的影像學檢查六分鐘步行試驗：評估患者6min內(nèi)步行的18心力衰竭的影像學檢查NYHA心功能分級：評估心功能，簡單方便，主觀性強。NYHA分級I級右心臟病史，但體力活動不受限，日?；顒訜o心衰癥狀II級有心臟病，體力活動輕度受限，日?；顒硬怀霈F(xiàn)心衰癥狀III級有心臟病，體力活動明顯受限，日?；顒涌沙霈F(xiàn)心衰癥狀IV級有心臟病，不能進行任何活動，靜息狀態(tài)下亦出現(xiàn)心衰癥狀心力衰竭的影像學檢查NYHA心功能分級：評估心功能，簡單方便19慢性心力衰竭的治療階段A:心臟重塑的早期干預階段B：無癥狀心力衰竭的治療階段C階段D:終末期心衰的治療C1：EF下降，有癥狀心力衰竭的治療C2：EF正常，有癥狀心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療階段A:心臟重塑的早期干預階段B：無癥狀心20慢性心力衰竭的治療：階段A1、降壓達標積極降壓治療，降低心衰的發(fā)生率；人群血壓一級目標＜140/90mmHg高危人群＜130/80mmHg腎功能不全＜125/75mmHg2.調(diào)脂治療降低冠心病和動脈粥樣硬化的發(fā)生率；危險程度LDL-C極高危＜2.07mmol/l高危＜2.6mmol/l中危＜3.41mmol/l低危＜4.14mmol/l慢性心力衰竭的治療：階段A1、降壓達標人群血壓一級目標＜1421慢性心力衰竭的治療：階段A3、糖尿病治療積極控制血糖，延緩并發(fā)癥，降低心衰發(fā)生率；目標值餐前＜5.6mmol/l餐后＜7.8mmol/lHbAIc＜7%4.動脈粥樣硬化的治療有冠心病和動脈粥樣硬化的依據(jù)，建議啟動ABCDE治療；藥物A阿司匹林、ACEIB控制血壓、β受體阻滯劑C調(diào)脂、戒煙D健康飲食，治療糖尿病E運動，健康教育慢性心力衰竭的治療：階段A3、糖尿病治療目標值餐前＜5.6m22慢性心力衰竭的治療：階段A控制其他危險因素：積極治療風濕熱限酒，避免酒精性心肌病積極干預呼吸睡眠暫停積極控制心律失常等積極治療甲狀腺疾病避免長期使用心臟毒性藥物慢性心力衰竭的治療：階段A控制其他危險因素：23慢性心力衰竭的治療：階段B無癥狀心力衰竭階段的治療：有心肌重塑，但無臨床癥狀，此類患者人數(shù)較多；1、逆轉(zhuǎn)心肌重構：ACEI+β受體阻滯劑2、針對病因治療：積極治療原發(fā)??；慢性心力衰竭的治療：階段B無癥狀心力衰竭階段的治療：24慢性心力衰竭的治療：HFrEF一般治療去除誘因：調(diào)整生活方式，限鈉、限水、低脂飲食，減重，戒煙限酒休息和適度運動：時代償期需臥床休息，NYHA分級II-III級可適度活動；心理和精神治療：壓抑、焦慮、孤獨是心力衰竭死亡的主要預后因素，要綜合情感干預；避免心臟毒性藥物：非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素及I類抗心律失常藥物；氧氣治療：急性心力衰竭，呼吸睡眠障礙者夜間建議給予氧遼慢性心力衰竭的治療：HFrEF一般治療25慢性心力衰竭的治療：HFrEF常規(guī)藥物治療：注意禁忌癥藥物適應癥利尿劑所有有液體潴留的患者均應選用，適度利尿ACEIEF<40%的患者無論有無心衰癥狀，均應選用Β受體阻滯劑EF下降的患者，無液體潴留時必須應用β受體阻滯劑ARB不耐受ACEI的患者可選用ARB醛固酮受體拮抗劑中重度心衰，腎功能正?；颊叱Ｒ?guī)治療基礎上加用地高辛運用上述治療，心衰癥狀無法改善，可加用地高辛慢性心力衰竭的治療：HFrEF常規(guī)藥物治療：注意禁忌癥藥物適26慢性心力衰竭的治療：HFrEF其他藥物治療藥物適應癥血管擴張劑一般應用于心力衰竭急性發(fā)作，慢性心衰不推薦重組B類利鈉肽慢性充血性心衰急性失代償期，二線用藥鈣拮抗劑禁用于心衰，當有合并癥時慎重選擇磷酸二酯酶抑制劑不主張長期使用，建議急性失代償期短時間應用左西孟旦有癥狀的收縮性心力衰竭伴有低心排時，可試用抗心律失常藥物不推薦預防應用抗凝、抗血小板治療除非有適應癥，不推薦常規(guī)抗凝或抗血小板治療慢性心力衰竭的治療：HFrEF其他藥物治療藥物適應癥血管擴張27慢性心力衰竭的治療：HFnEF治療原則：降低左室舒張末壓，恢復或維持心房收縮功能，減慢心率，防止心肌缺血，改善充盈，逆轉(zhuǎn)重塑。病因治療緩解癥狀：利尿劑等逆轉(zhuǎn)重構：ACEI、β受體阻滯劑不推薦地高辛等強心藥物。慢性心力衰竭的治療：HFnEF治療原則：降低左室舒張末壓，恢28終末期心力衰竭的治療減少液體潴留神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥血管擴張藥和正性肌力藥物心衰的器械支持治療臨終關懷主張盡力緩解患者痛苦，減輕臨床癥狀為目的，包括使用麻醉藥物