胰腺疾病醫(yī)學(xué)課件

2023/10/101胰腺疾病Diseaseofpancreas第1頁2023/10/102掌握內(nèi)容急性胰腺炎病因、病理、臨床體現(xiàn)、診斷、治療慢性胰腺炎診斷、治療胰頭癌診斷、治療壺腹部癌概念、臨床體現(xiàn)、診斷第2頁2023/10/103解剖生理概要第3頁2023/10/104第4頁2023/10/105

切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰十二指腸背面構(gòu)造第5頁2023/10/106★胰液量750ml-1500ml/d★多種消化酶★胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素

D細(xì)胞-生長抑素等

胰腺外分泌、內(nèi)分泌功能第6頁2023/10/107病案分析患者，男，42歲，主訴:上腹部疼痛18小時(shí)，病史:18小時(shí)前，患者無顯著原因出現(xiàn)上腹部痛，呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴(yán)重惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁胃內(nèi)容物，無腹瀉，在本地給予打針、輸液病情不緩和，1小時(shí)前，患者病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診，患者自發(fā)病以來，未解大、小便。檢查:T37.8℃,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮膚鞏膜無黃染，皮下無淤點(diǎn)淤班，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌擔(dān)心，尤以上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。紅細(xì)胞3.5×109/L，WBC12×109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u1.診斷及根據(jù)2.寫出治療標(biāo)準(zhǔn)診斷:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克①劇烈左上腹刀割樣劇痛伴惡心嘔吐，疼痛放射腰背部②1小時(shí)前，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎體征④腹穿抽出血性液體，淀粉酶:512u⑤血,尿淀粉酶升高。治療標(biāo)準(zhǔn):①急救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹術(shù)，主要是引流含胰酶毒性物質(zhì)和清除壞死組織。第7頁2023/10/108胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎第8頁2023/10/109（一）急性胰腺炎

Acutepancreatitis第9頁2023/10/1010病因★梗阻原因膽石、蛔蟲膽汁返流胰液激活★暴飲暴食胰液過量分泌、胰管梗阻★胰腺創(chuàng)傷外傷、ERCP★胰腺缺血

★感染★特發(fā)性胰腺炎第10頁2023/10/1011在正常情況下不產(chǎn)生本身消化原因：★胰管上皮有粘多糖保護(hù)★大部分胰酶以不激活胰酶原存在★血液和胰液中具有少許胰酶抑制物可中和少許激活胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力制止胰酶侵入細(xì)胞。第11頁2023/10/1012發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后對本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用第12頁2023/10/1013胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血磷脂酶A激活細(xì)胞膜磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引發(fā)胰腺和胰周組織廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣減少第13頁2023/10/1014酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因第14頁2023/10/1015胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死

重癥胰腺炎又稱為全身過度炎癥反應(yīng)綜合征與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)后期合并感染多器官功能衰竭第15頁2023/10/1016病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見）不足或彌漫性水腫、被膜擔(dān)心充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死第16頁2023/10/1017★急性出血壞死性胰腺炎

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫第17頁2023/10/1018臨床表現(xiàn)★腹痛

飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

惡心,嘔吐★

腹脹病情加重體現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后腹膜炎癥★

腹膜炎體征★

其他:Gery-Turner征(兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色)發(fā)熱、黃疸、

Cullen征(臍周圍皮膚青紫色)、休克第18頁2023/10/1019診斷1.臨床體現(xiàn)2.試驗(yàn)室檢查3.影像學(xué)檢查第19頁2023/10/1020試驗(yàn)室檢查★胰酶測定:血淀粉酶-高于100U/L,發(fā)病后2小時(shí)開始升高,二十四小時(shí)達(dá)高峰,連續(xù)4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,發(fā)作后二十四小時(shí)升高,可連續(xù)1-2周.第20頁2023/10/1021★血常規(guī):白細(xì)胞升高★電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等★血?dú)夥治?ARDS體現(xiàn)★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培養(yǎng)藥敏涂片第21頁2023/10/1022診斷:CT檢查示正常胰腺第22頁2023/10/1023胰腺壞死CT圖第23頁2023/10/1024急性胰腺炎CT第24頁2023/10/1025

增強(qiáng)CT意義第25頁2023/10/1026超聲檢查第26頁2023/10/1027非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓★避免休克★解痙止痛★抑制胰腺分泌—生長抑素★營養(yǎng)支持★抗生素第27頁2023/10/1028手術(shù)治療手術(shù)治療指征:★繼發(fā)性胰腺感染★合并膽道病變★經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除、三造瘺目：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織對膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急診手術(shù)解除梗阻第28頁2023/10/1029（二）慢性胰腺炎

慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎★胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失★胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)★反復(fù)發(fā)作上腹痛★檢查異常等★病期應(yīng)在六個(gè)月以上。第29頁2023/10/1030病因國外--飲酒國內(nèi)--膽道疾病營養(yǎng)不良、中毒等

第30頁2023/10/1031胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄病理第31頁2023/10/1032

癥狀腹痛是最常見癥狀，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉體重減輕及糖尿病等體現(xiàn)第32頁2023/10/1033診斷

病史、典型臨床體現(xiàn)及特殊檢查試驗(yàn)室檢查

血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。鏡下觀測糞便有多量脂肪滴和未消化肌纖維。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽性變化。

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影像檢查

B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管變化。第34頁2023/10/1035

X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

CT

胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度減少，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管變化。第35頁2023/10/1036嚴(yán)重慢性胰腺炎CT圖第36頁2023/10/1037

非手術(shù)療法

標(biāo)準(zhǔn)控制腹痛、竭力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能

鎮(zhèn)痛（藥品、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥

營養(yǎng)支持第37頁2023/10/1038手術(shù)療法目減輕疼痛保留胰腺功能壺腹切開胰管引流胰腺切除第38頁2023/10/1039小結(jié)1.急性胰腺炎是消化酶本身消化化學(xué)性炎癥2.主要臨床體現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3.血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎特點(diǎn):出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5.治療 輕型:禁食+補(bǔ)液+對癥治療 重型:當(dāng)代化監(jiān)護(hù)+當(dāng)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療第39頁2023/10/1040

（三）胰腺腫瘤

男性多見預(yù)后差5年存活率1%-3%第40頁2023/10/1041胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，社會影響大胰腺癌占全身癌腫2%，死亡率占6%第41頁2023/10/1042胰腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，近二十年增加了3倍上海地域發(fā)病率（單位：/10萬）發(fā)病趨勢

美國胰腺癌年發(fā)?。?2,470例

.retrieved.2023-9-15已列美國癌癥有關(guān)性死因第四位

據(jù)上海2023年CDC資料，年發(fā)病例已達(dá)1800例第42頁2023/10/1043我國胰腺外科現(xiàn)狀醫(yī)療條件不一，診治水平不齊,與國外有差距與國外胰腺癌治療指南要求有距離手術(shù)時(shí)機(jī)、方式選擇隨意性,手術(shù)指征過緊或過松循證醫(yī)學(xué)結(jié)識不足，規(guī)范化、系統(tǒng)化、整體化和個(gè)體化治療不夠?qū)I(yè)化、?？苹M(jìn)展遲緩，多學(xué)科綜合治療體系不健全第43頁2023/10/1044胰腺癌病理特點(diǎn)常見部位:胰頭部分類:胰頭,胰體尾,胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌第44頁2023/10/1045胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流第45頁2023/10/1046經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepeticcholangiography,PTC）

★辦法：右側(cè)腋中線法：此法最常用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停頓。推注造影劑見“如煙而逝”表白在血管內(nèi)，即所謂“冒煙”現(xiàn)象

。若呈云霧狀提醒造影劑注入肝組織內(nèi)，只有體現(xiàn)為樹枝狀時(shí)穿刺成功。

胰頭癌第46頁2023/10/1047內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP

(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)★辦法★診斷十二指腸乳頭，取材活檢取腸液、胰液檢查膽道胰腺疾?。懝馨⒏文懝芙Y(jié)石、胰頭癌雙管征慢性胰腺炎展現(xiàn)鈣化、結(jié)石，主胰管不規(guī)則慢性胰腺炎第47頁2023/10/1048發(fā)病率呈逐年上升趨勢癌癥有關(guān)死亡第四大原因預(yù)后惡劣（5年生存率1－2％，85％病人在確診后12個(gè)月內(nèi)死亡）侵襲性生長早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移第48頁2023/10/1049侵襲性生長早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移第49頁2023/10/1050

胰頭癌臨床體現(xiàn)Canceroftheheadofthepancreas胰腺癌無特異癥狀。首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混同。

上腹痛和上腹飽脹黃疸早晚與膽管距離有關(guān)消瘦乏力嘔吐第50頁2023/10/10511．上腹痛和上腹飽脹不適是最常見首發(fā)癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。2．黃疸是胰頭癌常見首發(fā)癥狀之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一般呈進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢。第51頁2023/10/10523．消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。4．消瘦和乏力5．其他發(fā)熱、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或腹積極脈所致。第52頁2023/10/1053診斷

臨床體現(xiàn)影像學(xué)檢查B超、CT、ERCP第53頁2023/10/1054治療治療標(biāo)準(zhǔn)早期發(fā)覺,早期診斷,早期手術(shù)手術(shù)辦法胰十二指腸切除術(shù)保存幽門胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)

第54頁2023/10/1055（四）壺腹周圍癌

Periampullaryadenocarcinoma定義

膽總管末段，壺腹部和十二指腸乳頭附近癌腫包括：壺腹部、十二指腸和膽總管下段三種癌第55頁20