甲狀腺疾病與妊娠

甲狀腺疾病與妊娠病例

陳某，23歲，已婚，南昌市青山湖區(qū)羅家鎮(zhèn)人G1P0，因停經(jīng)20+1周，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，要求終止妊娠入院?；颊邇赡昵鞍l(fā)現(xiàn)甲低，口服左旋甲狀腺鈉治療，劑量50ug/d,后定期監(jiān)測甲狀腺功能，本次檢查結(jié)果：TSH2.0mIU/L,FT4,FT3,T3,T4均正常，因在外院產(chǎn)檢時(shí)，醫(yī)生告知其甲低可致胎兒畸形，故要求終止妊娠。

甲狀腺疾病與妊娠一、妊娠期母體甲狀腺功能的變化二、妊娠期母體甲狀腺自身免疫的變化甲狀腺疾病與妊娠三、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)四、妊娠合并甲狀腺功能減退(甲減)五、甲狀腺自身免疫異常與妊娠（產(chǎn)后甲狀腺炎）

一、妊娠期母體甲狀腺功能的變化1、母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化1、母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變T4和T3：

正常成人甲狀腺每天分泌T4100μg,血清中的T4全部來源于甲狀腺,血清T3則20%來源于甲狀腺,80%來源于外周組織的T4轉(zhuǎn)換FT4和FT3：

T4和T3分別以結(jié)合型（血清甲狀腺球蛋白TGB）和游離型（FT4和FT3）FT4和FT3方能進(jìn)入外周組織，發(fā)揮生理作用。TT4和TT3：1、母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變TBG增加絨毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加（1）TBG增加妊娠婦女血清TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達(dá)到平臺(tái),并持續(xù)妊娠的全過程,血清TBG達(dá)到非妊娠時(shí)基值的1.5～2倍。

（1）TBG增加（1）TBG增加原因：

雌激素引起肝臟TBG合成增加以及雌激素所致的TBG糖基化使TBG代謝清除率減慢和半衰期延長。結(jié)果：

血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加,甲狀腺外T4的貯存池增大,T4增加至300μg左右。在碘充足地區(qū),血清游離T4(FT4)、游離T3(FT3)的濃度仍然可以維持在正常范圍（2）絨毛膜促性腺激素(hCG)增加妊娠時(shí)血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個(gè)月(孕早期)hCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位,hCG升高可以導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制血清hCG濃度每增加10000IU/L,血清T4濃度增加0.6pmol/L,同時(shí)血清TSH濃度減少0.1mIU/L（2）絨毛膜促性腺激素(hCG)增加孕早期15%的血清TSH水平低于正常孕中期(4～6月)10%，孕晚期(7～10月)5%，hCG高峰僅能維持?jǐn)?shù)天,所以不能導(dǎo)致甲亢。僅有1.5%的妊娠婦女由于hCG對甲狀的刺激作用發(fā)生妊娠一過性甲亢。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病易合并甲亢（3）胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加胎盤中Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶可介導(dǎo)T4向T3,T4、T3向rT3和T2的轉(zhuǎn)化當(dāng)母體T4濃度下降時(shí)(如甲減或碘缺乏時(shí))脫碘酶有助于維持甲狀腺激素在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)（4）腎臟對碘清除率增加妊娠期間由于腎小球?yàn)V過率的增加,腎臟對碘的清除率增加,還有一部分碘和碘化甲腺原氨酸從母體轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi),因此,血清中無機(jī)碘的濃度下降。生活在邊緣性缺碘地區(qū)的婦女妊娠期間會(huì)出現(xiàn)碘絕對或相對缺乏和甲狀腺體積的增大。2、母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變TBG增加絨毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠甲狀腺功能調(diào)節(jié)紊亂2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化TSHTSH是判斷甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)普通人群中TSH的正常范圍是0.3～4.8mIU/L,呈對數(shù)正態(tài)分布Haddow對1126名孕婦的研究結(jié)果顯示,妊娠早期(9～13周)TSH中位數(shù)為1.00mIU/L,妊娠中期(15～21周)為1.29mIU/L2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化TSH影響因素：1、妊娠，HCG2、甲狀腺自身抗體3、碘營養(yǎng)狀態(tài)4、妊娠胎兒的數(shù)量TSH水平的正常上限可能接近2.0mIU/L,并將2.5mIU/L定為妊娠早期母體血清TSH2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化FT4尚沒有合適的妊娠期特異的以及方法特異的FT4參考范圍。妊娠期間FT4變化規(guī)律是高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,在20周回到非妊娠水平2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化TT4TT4測定已經(jīng)在臨床應(yīng)用了20年妊娠對TT4的影響主要是TBG,與非妊娠狀態(tài)比較,TBG增加1.5倍,TT4在妊娠期間亦增加約為非妊娠時(shí)的1.5倍在妊娠期間優(yōu)先選擇TT4而不是FT4來評(píng)價(jià)甲狀腺功能從現(xiàn)有的正常妊娠資料看,TT4在第8周已經(jīng)上升50%,第10周上升至最高,增加60%左右2、妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測指標(biāo)的變化妊娠期：可以通過應(yīng)用系數(shù)1.5來調(diào)整妊娠時(shí)TT4的參考范圍。TT4低于100nmol/L(7.8μg/dL)可以作為妊娠時(shí)低T4血癥的診斷依據(jù)。二、妊娠期母體甲狀腺自身免疫的變化1、妊娠對免疫系統(tǒng)的影響

妊娠是母體對胎兒免疫排斥的一種平衡機(jī)制的體現(xiàn)。,所有的自身免疫病[包括自身免疫性甲狀腺病(AITD)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎等]在妊娠時(shí)都出現(xiàn)病情緩解,分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重二、妊娠期母體甲狀腺自身免疫的變化2、妊娠對甲狀腺自身免疫的影響育齡婦女甲狀腺自身抗體陽性率在5%～10%。由于妊娠期母體免疫狀態(tài)的改變,AITD在妊娠期和產(chǎn)后表現(xiàn)出許多特殊的形式,而AITD本身又常常影響妊娠過程二、妊娠期母體甲狀腺自身免疫的變化三、甲亢與妊娠1、概述：

妊娠期甲亢包括妊娠前已確診的甲亢和妊娠期初診甲亢hCG相關(guān)性甲亢,包括一過性妊娠劇吐甲亢,臨床表現(xiàn)與甲亢相似,應(yīng)予以鑒別妊娠期甲亢的患病率為0.1%～0.2%。95%妊娠期甲亢由病所致妊娠期甲亢臨床表現(xiàn)的規(guī)律：是妊娠前5個(gè)月甲亢癥狀加重,后5個(gè)月癥狀減輕,分娩后再次加重三、甲亢與妊娠2、甲亢對妊娠和胎兒的影響未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝和感染等對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒(SGA)、死胎等三、甲亢與妊娠2、甲亢對妊娠和胎兒的影響甲亢與先天畸形發(fā)生率的關(guān)系尚無定論Momotani等報(bào)道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發(fā)生率為6%；經(jīng)ATD治療組的發(fā)生率則為1.7%；甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0.2%。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢與胎兒畸形無關(guān)三、甲亢與妊娠3、妊娠期甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷

妊娠期甲亢主要包括兩種類型:（1）妊娠合并甲亢（2）hCG相關(guān)性甲亢三、甲亢與妊娠（1）妊娠合并甲亢如妊娠婦女體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、休息時(shí)心率在100次/min以上應(yīng)

疑為甲亢。如血清TSH降低,FT3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時(shí)伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性,可診斷為Graves病三、甲亢與妊娠（2）hCG相關(guān)性甲亢(一過性妊娠劇吐甲亢)表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐,體重下降5%以上,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。甲狀腺無陽性體征。血清TSH水平減低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高,并且與病情的程度相關(guān),有助于與妊娠期Graves病的鑒別三、甲亢與妊娠3、治療和監(jiān)測妊娠期甲亢的治療首選ATD:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑,MMI)少數(shù)患者需要選擇手術(shù)治療禁用放射性碘治療三、甲亢與妊娠（1）ATD對胎兒的影響：ATD的胎盤通過率：PTU者臍帶血和胎兒血清與母體血清藥物濃度的比值在0.27～0.35,而服用MMI者其比值為0.72～1.0,說明PTU的胎盤通過率低于MMI,PTU通過胎盤的量是MMI的1/4。三、甲亢與妊娠(2)ATD的致畸作用：有不同的觀點(diǎn)1）Momotani等報(bào)道在未經(jīng)治療的甲亢孕婦中,胎兒先天畸形的發(fā)生率為6%;經(jīng)MMI治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常的孕婦,胎兒先天畸形的發(fā)生率為1%。普通人群自發(fā)先天畸形的發(fā)生率為2%～5%;經(jīng)PTU治療的孕婦中,胎兒先天畸形的發(fā)生率為3%;MMI治療的孕婦中,胎兒先天畸形的發(fā)生率為2.7%。這說明孕期應(yīng)用PTU和MMI都不會(huì)使胎兒先天畸形的發(fā)生率增加2)北京協(xié)和醫(yī)院連小蘭等：妊娠早期服用MMI者,新生兒發(fā)生先天畸形的危險(xiǎn)是服用PTU者的19.3倍,是未用ATD治療者的42.9倍。三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用—目標(biāo)妊娠期甲亢治療的目標(biāo)是使用最小量的ATD,在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常,保證母體和胎兒健康。ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小,指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上1/3范圍三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用—用法起始劑量PTU100mg,每8小時(shí)一次,或者M(jìn)MI10mg,一日兩次。臨床癥狀和甲狀腺功能出現(xiàn)改善,ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減少。最小劑量的ATD(PTU50mg/d或MMI5mg/d)維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)周后,可以停藥。但是目前主張維持治療到妊娠32～36周,可避免甲亢復(fù)發(fā)。。三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用—監(jiān)測治療初期每2周檢查甲狀腺功能,以后延長至4～6周。多數(shù)患者在3～8周甲狀腺功能恢復(fù)正常。如果甲亢復(fù)發(fā),可以再次使用ATD治療三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用—監(jiān)測甲亢要使用FT4作為監(jiān)測甲狀腺功能的指標(biāo),因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān),與FT3缺乏相關(guān)性血清FT4達(dá)到正常后數(shù)月,血清TSH水平可以仍然處于抑制狀態(tài),因此開始治療的前2個(gè)月,TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo)。TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo),此時(shí),ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用—決定妊娠對于既往患甲亢的患者,如在ATD治療中,血清TSH達(dá)到正常范圍,停用ATD后可以懷孕或者減少ATD的劑量,使血清FT4處于正常值的上1/3范圍,也可以懷孕一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形三、甲亢與妊娠（3）妊娠期甲亢ATD的使用---哺乳

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為服用ATD的產(chǎn)婦不能哺乳，Kampmann首次推翻了這個(gè)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)。他觀察了7例產(chǎn)婦服用PTU200mg后4h時(shí)乳汁的藥物濃度,發(fā)現(xiàn)乳汁中PTU的藥量是服用劑量的0.025%(范圍0.007%～0.077%),該藥物濃度對于一個(gè)4kg重的嬰兒來說就相當(dāng)于一名70kg重的成人每天服用3mg的PTU。MMI約為PTU的4～7倍三、甲亢與妊娠（4）手術(shù)治療目前,治療妊娠期甲亢很少應(yīng)用手術(shù)方法。手術(shù)治療的指征:①甲狀腺腫大顯著,需要大劑量ATD才能控制,PTU劑量大于400mg/d,也有人認(rèn)為PTU劑量大于300mg/d就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。②對ATD過敏。③心理負(fù)擔(dān)重,過度擔(dān)心藥物對胎兒的副作用或不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。手術(shù)應(yīng)在妊娠4～6個(gè)月進(jìn)行。在妊娠3個(gè)月內(nèi)手術(shù)容易引起流產(chǎn)三、甲亢與妊娠(5)其他治療131I治療：妊娠期甲亢禁用放射性碘治療β受體阻斷劑：有文獻(xiàn)報(bào)道合并使用ATD和普奈洛爾,自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率為24.4%,單純ATD治療僅為5.5%。普奈洛爾還可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥,故應(yīng)慎重使用碘劑：碘化物可以引起新生兒的甲狀腺腫和甲減,妊娠期盡量不用,但是在甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救時(shí)可以短期內(nèi)應(yīng)用四、甲減與妊娠1、甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減患者生育能力降低。妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)四、甲減與妊娠胎兒需要T4來保證正常的腦神經(jīng)發(fā)育以及其他器官系統(tǒng)的發(fā)育。大約妊娠第20周,胎兒甲狀腺功能才能完全建立,合成和分泌足量的甲狀腺激素。在此之前,胎兒的甲狀腺激素主要來源于母體,特別是在妊娠早期(12周前)胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供。已經(jīng)明確母體臨床甲減與后代的神經(jīng)精神發(fā)育障礙有關(guān)。甲狀腺激素減少,可造成胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育。目前的研究提示妊娠期母體亞臨床甲減或孤立的低T4血癥的后代智力和運(yùn)動(dòng)能力可能受到輕度的損害。四、甲減與妊娠2、妊娠期甲減的臨床表現(xiàn)與診斷

妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷,臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高,FT4和TT4減低。亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高,FT4和TT4正常。孤立的低T4血癥是指妊娠期間TSH正常,僅TT4或FT4降低四、甲減與妊娠2、妊娠期甲減的臨床表現(xiàn)與診斷目前推薦TSH2.5mIU/L作為妊娠早期保守的上限,超過這個(gè)上限可以考慮診斷為妊娠甲減。該上限值較非妊娠成人TSH上限值(4～5mIU/L)降低了近50%TT4不受檢測方法的影響,在非妊娠人群TT4的參考范圍穩(wěn)定,因此,在妊娠期間優(yōu)先選擇TT4而不是FT4來評(píng)價(jià)甲狀腺功能,可以通過應(yīng)用系數(shù)1.5來調(diào)整妊娠時(shí)TT4的參考范圍。TT4低于100nmol/L(7.8μg/dL),TSH正?？梢栽\斷為妊娠期孤立的低T4血癥四、甲減與妊娠3、妊娠期甲減的治療

胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平,而不是T3水平L-T4是妊娠婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女甲狀腺激素替代治療首選的制劑四、甲減與妊娠

3、妊娠期甲減的治療--目標(biāo)

妊娠婦女一旦確診甲減,應(yīng)及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性L2T4,糾正母體的甲狀腺激素水平,保證妊娠4～6個(gè)月內(nèi)母體對胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng),滿足胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要。整個(gè)妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.3～2.5

mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平;血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平四、甲減與妊娠3、妊娠期甲減的治療—時(shí)機(jī)胎兒的甲狀腺自妊娠第12周開始分泌甲狀腺激素,20周以后甲狀腺功能完全建立。因?yàn)橹委熌繕?biāo)是保證胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期,即妊娠4～6個(gè)月內(nèi)的甲狀腺激素足量供應(yīng),必須在妊娠4個(gè)月前啟動(dòng)。啟動(dòng)的時(shí)間越早越好,最好妊娠開始即達(dá)到血清TSH<2.5mIU/L的標(biāo)準(zhǔn)四、甲減與妊娠3、妊娠期甲減的治療—L-T4治療劑量

妊娠婦女發(fā)生甲減的原因不同,L-T4需要量不同,通常妊娠期間L-T4劑量較非妊娠需要量增加30%～50%L-T4劑量增加的平均時(shí)間是妊娠8周。增加劑量的多少取決于TSH增高的程度和母體甲減的原因。AITD需要增加35%～40%的劑量;甲狀腺手術(shù)和131I治療后的甲減需要增加70%～75%的劑量四、甲減與妊娠3、妊娠期甲減的治療—L-T4治療劑量在妊娠期診斷的甲低初次劑量為：150ug/d,每4周測TSH濃度TSH>20mIU/L,每日增加100ug；TSH10-20mIU/L,每日增加75ug;TSH<10mIU/L,每日增加50ug；直至TSH及甲狀腺素恢復(fù)正常水平，該每8周測TSH濃度四、甲減與妊娠4、甲狀腺功能的監(jiān)測大多數(shù)患有甲減的婦女在妊娠期部分或大部分時(shí)間處于治療不足狀態(tài)妊娠期間,如果L-T4劑量穩(wěn)定,建議每6～8周測定一次TSH。如果調(diào)整L-T4劑量,每4～6周測定一次TSH四、甲減與妊娠5、妊娠期甲減的治療—孕前對于妊娠前確診的甲減婦女,如果在L-T4的治療之中,懷孕前應(yīng)當(dāng)調(diào)整L-T4的劑量,使TSH控制在2.5mIU/L以四、甲減與妊娠6、亞臨床甲減的治療及監(jiān)測未治療的亞臨床甲減或孤立的低T4血癥是否對胎兒和母親帶來危害目前尚有爭議對于亞臨床甲減的妊娠婦女是否給予治療也未達(dá)成共識(shí)。最近的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究推薦對患有亞臨床甲減的妊娠婦女給予L-T4治療L-T4的應(yīng)用劑量應(yīng)當(dāng)是盡快使TSH低于2.5mIU/L。治療過程中每4～6周監(jiān)測甲狀腺功能以及時(shí)調(diào)整藥物用量。四、甲減與妊娠7、妊娠期甲減的篩查

目前不推薦對妊娠婦女作甲狀腺功能的普查,而主張對可能患甲減的高危人群做妊娠前的篩查。一旦診斷為臨床甲減,立即給予L-T4治療;如果甲功正常,建議定期隨診觀察。甲減的高危人群包括:①已知具有甲狀腺疾病史、甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除史者。②正在服用甲狀腺素片者。③有自身免疫疾病病史和家族史者,例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等。④既往或在妊娠中發(fā)現(xiàn)血清TSH增高者或者血清甲狀腺自身抗體陽性者五、甲狀腺自身免疫異常與妊娠PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）甲狀腺自身免疫異常與自發(fā)性流產(chǎn)甲狀腺自身抗體與產(chǎn)后抑郁母體甲狀腺自身抗體對后代智力的影響五、甲狀腺自身免疫異常與妊娠PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）1、概述PPT是一種與妊娠密切相關(guān)的自身免疫性甲狀腺炎。妊娠作為一個(gè)誘發(fā)因素,使?jié)撛诘淖陨砻庖呒谞钕傺邹D(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性疾病。PPT通常發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi),也可以發(fā)生在其他形式結(jié)束妊娠后的5～20周。其患病率1.9%～16.7%。PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）1、概述妊娠早期的甲狀腺自身抗體（TPOAb）是預(yù)測PPT的重要指標(biāo)60%～70%在妊娠早期TPOAb陽性的婦女在產(chǎn)后發(fā)生PPTTPOAb陽性的婦女發(fā)生PPT的危險(xiǎn)性是TPOAb陰性婦女的20～23倍甲狀腺自身抗體陽性婦女發(fā)生PPT的病情較陰性者嚴(yán)重PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）2、臨床特征典型的PPT臨床病程為雙相改變,即甲亢期和甲減期,然后進(jìn)入恢復(fù)期。但是,并不是所有病例都有3期表現(xiàn),具有3期表現(xiàn)者約占26%,僅有甲亢表現(xiàn)者約占38%,僅有甲減表現(xiàn)者約占36%。20%的病例甲減不能恢復(fù)而發(fā)展成永久性甲減。69%的患者再次妊娠時(shí)PPT可能復(fù)發(fā)PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）3、PPT診斷診斷依據(jù)為:①妊娠前和妊娠中無甲狀腺功能異常的病史。②產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常。③甲狀腺131I攝取率減低。④TSH受體抗體(TRAb)陰性PPT需與產(chǎn)后Graves病、亞急性無痛性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎相鑒別。PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）4、PPT的治療：PPT的甲亢期呈自限性,一般不需要應(yīng)用ATD治療,癥狀嚴(yán)重者可以給予β受體阻斷劑。甲減期可以給予L-T4替代治療。建議對TPOAb滴度高、存在甲減期以及甲狀腺超聲顯示低回聲的婦女進(jìn)行長期隨訪觀察,對永久性甲減患者給予L-T4終身替代治療。甲狀腺疾病與妊娠請批評(píng)指正

Thankyou!第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）