慢性肺源性心臟病講稿

第一章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性肺源性心臟病教學(xué)對(duì)象2012級(jí)中西醫(yī)結(jié)合1班2班課程類型新授課；專業(yè)課；必修課課程名稱慢性肺源性心臟病教學(xué)時(shí)數(shù)2課時(shí)目的與要求:【知識(shí)目標(biāo)】一、明確慢性肺心病是常見(jiàn)病，是呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)疾病之一。發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，病理和病理生理涉及到全身各系統(tǒng)，并發(fā)癥多，輔助檢查多，用藥涉及到眾多方面，因此又是訓(xùn)練青年醫(yī)師的診斷水平和處理復(fù)雜病最有代表性疾病之一。因此一定要學(xué)好。二、了解肺心病發(fā)病的關(guān)鍵是肺性肺動(dòng)脈高壓的形成，主要原因是缺氧，高碳酸血癥和酸中毒，致死的主要原因是各種并發(fā)癥。掌握肺性肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制。三、掌握肺心病治療中的抗生素應(yīng)用原則，改善肺泡通氣，糾正缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、改善循環(huán)功能、防治各種并發(fā)癥的方法和措施?！灸芰δ繕?biāo)】掌握肺心病、肺動(dòng)脈高壓的定義；慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、X線和心電圖特點(diǎn)、治療原則；控制肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處。【情感態(tài)度目標(biāo)】祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺傷日久必及于心。心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而主血脈，肺病血瘀，必?fù)p心氣，通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的了解提起學(xué)生對(duì)慢性肺源性心臟病并發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)來(lái)激發(fā)學(xué)生的對(duì)患者的責(zé)任心，認(rèn)真踏實(shí)的掌握這一疾病發(fā)病規(guī)律，治療方法、特點(diǎn)，弘揚(yáng)中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。授課時(shí)間：2課時(shí)教學(xué)手段：講授法、ppt演示、病例分析、設(shè)問(wèn)、討論教學(xué)內(nèi)容一、課堂導(dǎo)入（講述法）（5分鐘）患者男性，70歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰30年余，氣促5年，下肢水腫2天人院?；颊?0年前始反復(fù)咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，秋冬季節(jié)發(fā)作較頻，易反復(fù)。5年前開始出現(xiàn)氣促心悸，開始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。既往無(wú)肝炎、腎炎、結(jié)核等病史，無(wú)夕M方、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。嗜煙40多年，每天30支。體檢：T38.5?,P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。神志模糊，譫妄，臉色潮紅，口唇發(fā)紺，皮膚溫暖，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜淤血水腫，雙瞳孔直徑3mm，等圓等大，對(duì)光反射存在。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征（+）。桶狀胸，叩診過(guò)清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次/分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽診區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟，劍突下無(wú)壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。（講述、設(shè)問(wèn)） 5分鐘。請(qǐng)問(wèn)患者為什么會(huì)有這種漸進(jìn)性的發(fā)病，這名患者到底得了什么?。窟@位患者得的病就是我們這節(jié)課要學(xué)習(xí)的——慢性肺源性心臟病，是臨床上比較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。首先我們來(lái)明確一下今天這節(jié)課的學(xué)習(xí)目標(biāo)。掌握慢性肺源性心臟病概念、慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)、慢性肺源性心臟病診斷要點(diǎn)及鑒別診斷；熟悉慢性肺源性心臟病病因病機(jī)。3.性肺源性心臟病的概述（板書、講述、示圖、古文引用）（10分鐘）3.所謂概念，就是對(duì)一種事物基本特點(diǎn)的概括，那么慢性肺源性心臟病的基本特點(diǎn)是什么呢？作為臨床最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而弓|起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)展為右心衰竭的疾病。流行病學(xué)資料顯示：一般在北方男性N女性，南方男性〉女性，并隨職業(yè)不同，患病率亦有明顯差異，一般工人〉農(nóng)民〉一般城市居民。居住在高寒、日照不足又過(guò)于潮濕地區(qū)的人群患病率高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增高，91.2%以上患者年齡在41歲以上。3.性肺源性心臟病的病因病機(jī)（板書、講述、框架圖、提問(wèn)、討論）（203.分鐘）本病中醫(yī)又名：喘證，痰飲，心悸，水腫，肺脹。肺主氣，夕卜合皮毛。風(fēng)寒之邪侵襲人體，首先犯肺。若反復(fù)感受風(fēng)寒，則肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。（二）西醫(yī)發(fā)病機(jī)制（講述、示圖、設(shè)問(wèn)、討論）（10分鐘）1.支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最多見(jiàn)，約占80%~90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、先天性肺囊腫所并發(fā)的肺氣腫及肺纖維化。另外，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等也可引起本病，但較少見(jiàn)。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)。如嚴(yán)重脊椎后側(cè)凸，脊椎結(jié)核等胸廓畸形，脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病以及過(guò)度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管疾病甚少見(jiàn)。包括累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。肺血管扭曲或閉塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞（如惡性腫瘤或其它栓子等）。另外，呼吸中樞功能障礙造成的通氣不足，如原發(fā)性肺泡通氣不足、呼吸中樞損害等，也可導(dǎo)致慢性肺心病。、慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)及病理變化過(guò)程（板書、講述、實(shí)例）（40分鐘）學(xué)習(xí)了病因病機(jī)，我們?cè)賮?lái)看下慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)：（一） 前驅(qū)癥狀（板書、講述）（15分鐘）臨床上以反復(fù)咳喘、咳痰、水腫、紫紺等為特征。可見(jiàn)心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺，呼吸衰竭，心力衰竭等。（二） 發(fā)病特點(diǎn)（板書、講述、視圖）（15分鐘）除原發(fā)病的癥狀和體征外，逐步出現(xiàn)肺心功能不全及其它器官損害的征象。1?肺、心功能代償期（包括緩解期）在原有慢性咳、痰、喘等慢支表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，患者動(dòng)則心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺。體檢可見(jiàn)明顯肺氣腫體征，聽診呼吸音減弱，可聞及干、濕羅音。心濁音界不易叩出，心音低鈍。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的收縮期搏動(dòng)，提示右心室肥厚、擴(kuò)大?？捎邢轮p度浮腫。肺、心功能失代償期臨床表現(xiàn)或以呼吸衰竭為主，或以心力衰竭為主，或二者并重。（1） 呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因，臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)《呼吸衰竭》章。（2） 心力衰竭：以右心衰竭為主，常合并呼吸衰竭。患者心悸、呼吸困難及紫紺明顯，上腹脹痛，食欲不振，少尿。體檢可見(jiàn)頸靜脈怒張，心率快，可有相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣第4、5肋間隙可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诒捡R率，也可出現(xiàn)各種心律失常，以房性心率失常多見(jiàn)。肝腫大且明顯壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。可出現(xiàn)腹水，下肢明顯浮腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，少數(shù)患者可發(fā)生急性肺水腫或全心衰竭。（三）嚴(yán)重并發(fā)癥：（板書、講述）（10分鐘）1、 肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。是肺心病死亡的首要原因。2、 酸酸失衡及電解質(zhì)紊亂3、 心律失常多表現(xiàn)為房性早博及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。4、 休克肺心病休克并不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有：①感染中毒性休克；③失血性休克，多由上消化道出血引起；⑨心源性休克，嚴(yán)重心衰竭或心律失常所致。5、 消化道出血6、 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）五、實(shí)驗(yàn)室檢查（講述、板書）（10分鐘）1、X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下脯動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215mm；其橫徑與氣管橫徑之比值21.07;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm;右心室增大征皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。2、 心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右伯，額面平均電軸2+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1十Sv521.05mV及肺型P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。3、 心電向量圖檢查4、 超聲心動(dòng)圖檢查5、 肺阻抗血流圖及其微分圖檢查6、 血?dú)夥治龇涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥、當(dāng)PaO2<8.0kPa<60mmHg）、PaCO2>6.67kPa（50mmHg）,表示有呼吸衰竭。7、 血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。8、 其他肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。六、診斷要點(diǎn)（講述、板書）（10分鐘）根據(jù)1977年我國(guó)修訂的〃慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述的心電圖、x線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。七、鑒別診斷（講述、板書）（15分鐘）冠心病肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，且可合并存在。二者均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心衰。鑒別在于冠心病患者多有典型心絞痛或有心肌梗塞史、左心衰史，常與高血壓，高脂血癥并存。輔助檢查呈左心室肥厚為主的征象。肺心病有慢性肺。胸疾病史，少數(shù)患者雖有心電圖上個(gè)別導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波、類似陳舊性心肌梗塞，但無(wú)典型的心絞痛或心肌梗塞的臨床表現(xiàn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可消失。風(fēng)濕性心瓣膜病肺心病心臟擴(kuò)大時(shí)，在三尖瓣區(qū)可聞及n-m級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音，易與風(fēng)心病相混。風(fēng)心病發(fā)病年齡較輕，常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，二尖瓣區(qū)有明顯的雜音。除心室肥厚外，有明顯的左心房擴(kuò)大，心電圖有，“二尖瓣型p波〃，超聲心動(dòng)圖有反映二尖瓣狹窄的''城垛樣〃改變的圖形。3.原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病肺心病心臟擴(kuò)大，伴右心衰竭，可與本病相似。但本病多為全心擴(kuò)大，二者可從病史、X線、心電圖等方面加以鑒別。呼吸衰竭、昏迷者尚須與肝昏迷、糖尿病酮癥、尿毒癥和腦部疾患弓I起的昏迷相鑒別。八、治療（視圖、講述）（20分鐘）（一）、急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留；控制呼吸和心力衰竭。1、控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。2、通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留3、 控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。利尿劑有減少血容量減輕有心負(fù)荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide，速尿）20mg肌注或口服。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。強(qiáng)心劑肺心病人由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，這與處理一般心力衰竭有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。應(yīng)用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善.利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人;③出現(xiàn)急性左心衰竭者。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不象治療其他心臟病那樣效果明顯。4、 控制心律失常5、 加強(qiáng)護(hù)理工作（二）、緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，增強(qiáng)病人的免疫功能.去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。（三） 、營(yíng)養(yǎng)療法（四） 、中醫(yī)療法1、 慢性肺心病的治療重點(diǎn)在肺，急性感染期多系患者在肺、脾、腎正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪。緩解期則常出現(xiàn)肺氣不足或肺陰受累，兼見(jiàn)氣滯血瘀、余邪未盡。1） 寒痰壅肺：治法：溫肺化痰方藥：小青龍湯加減。2） 熱痰壅肺：治法：清熱化痰，降逆平喘。方藥：桑白皮湯加減。3） 痰蒙清竅：治法：化痰開竅，熄風(fēng)活血。方藥：滌痰湯加減，另服蘇合香丸或至寶丹。4） 肺腎氣虛：治法：補(bǔ)肺益腎。方藥：平喘固本湯、補(bǔ)肺湯加減。喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎、回陽(yáng)固脫。5） 脾腎陽(yáng)虛：治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯加減。2、 其它療法：1） 、中藥?kù)F化劑：寒性咳喘用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，橘紅5g；熱性咳喘用麻黃5g，杏仁、黃茶各10g，石膏30g，桑白皮15g，金銀花20g乙兩方分別水煎，共2次，混勻，再濃縮并反復(fù)過(guò)濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化口腔吸入，每次40分鐘。2） 、氣功：緩解期可練氣功配合藥物防治，宜選靜功，采取腹式深呼吸，以內(nèi)養(yǎng)功或放松功為佳。九、課堂小結(jié)（講述）（10分鐘）今天這節(jié)課的內(nèi)容就講到這里了，現(xiàn)在我們來(lái)共同回顧一下今天這節(jié)課學(xué)習(xí)的內(nèi)容，本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率