急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系

急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系

急性重尿癥是腹痛最常見的重尿癥之一。近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)、支持治療、抗生素和生長抑素藥物的發(fā)展，ap的預(yù)后顯著提高，需要手術(shù)治療的患者數(shù)量減少。但外科手術(shù)在急性重癥胰腺炎的治療中仍占有相當(dāng)重要的地位。急性重癥胰腺炎病情復(fù)雜、胰外損害嚴(yán)重,手術(shù)前后并發(fā)癥多,是導(dǎo)致急性重癥胰腺炎患者手術(shù)后病情加重,死亡率增加,預(yù)后不佳的主要原因,現(xiàn)將西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所1994年1月～2004年1月10年間總共行了外科手術(shù)治療的116例SAP回顧分析,分析SAP圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系,以提高外科手術(shù)治療的效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者年齡及入院時(shí)典型資料西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所1994年1月～2004年1月10年間總共行了外科手術(shù)治療的SAP116例,男69例,女47例,年齡22～77歲,平均年齡48.6歲。患者入院時(shí)均有嚴(yán)重腹脹、明顯腹痛、惡心嘔吐等癥狀,腹部體征包括全腹壓痛、反跳痛、肌緊張或者其局限于左上腹和劍突下?；?yàn)檢查血、尿淀粉酶水平明顯升高,血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14～30)×109/L,胰腺超聲及CT檢查示胰腺體積明顯增大,并可見腹腔滲液。116例SAP均符合我國SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2病的原因膽源性39例,占33.62%;酒精性26例,占22.41%;暴飲暴食41例,占35.34%;原因不明的10例,占8.62%。1.3并發(fā)癥的治療此116例患者,基于以下原因考慮手術(shù)治療:①膽源性胰腺炎并膽道梗阻或化膿性膽囊炎;②合并腹腔感染中毒癥狀重,經(jīng)非手術(shù)治療無明顯改善;③兇猛的胰腺炎并大量腹水;④合并休克患者在休克基本糾正,血壓穩(wěn)定后才能行手術(shù);⑤不能排除臟器破裂穿孔者應(yīng)手術(shù)探查;⑥腹腔較大血管出血。1.4單根單腔引流及膽囊造口術(shù)因手術(shù)指征不同,手術(shù)方法各異。其中7例單純行了腹腔穿刺置管引流,34例單純行了胰腺被膜切開,胰腺周圍及盆腔放置多根單腔或雙腔引流,術(shù)后即開始灌洗,此41例簡稱“簡化手術(shù)”。在胰腺被膜切開,胰腺周圍及盆腔放置多根單腔或雙腔引流的基礎(chǔ)上,38例同時(shí)行了壞死組織清除術(shù)、18例同時(shí)施行膽總管探查、T管引流術(shù);10例同時(shí)接受了“三造口術(shù)”;6例同時(shí)做了膽囊切除術(shù),3例同時(shí)行了膽囊造口術(shù)。此75例簡稱“擴(kuò)大手術(shù)”。1.5不全、糖脂質(zhì)及代謝應(yīng)激學(xué)在圍手術(shù)期間,術(shù)前發(fā)生ARDS25例,胰性腦病20例,休克32例,全身性感染19例,腎功能不全21例,高血糖26例,代謝性酸中毒4例。術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺8例,空腸瘺7例,腹腔出血12例,腹膜后殘余膿腫9例,感染性胰腺壞死8例,胰瘺7例,上消化道出血21例,切口感染8例,切口裂開5例。具備1種并發(fā)癥者21例,具備2種并發(fā)癥者59例,具備3種或3種以上并發(fā)癥者31例。1.6統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1急性重胰腺治療的一般情況本組116例,發(fā)生各種并發(fā)癥232次;治愈85例(73.28%),死亡31例,病死率為26.72%,其中3例自動(dòng)出院后3周內(nèi)死亡。2.2并發(fā)癥和死亡情況死亡的31例患者中,其中3例病人同時(shí)ARDS和休克;4例病人同時(shí)ARDS、休克和全身性感染;4例病人同時(shí)ARDS、腹腔出血和高血糖;4例病人同時(shí)胰性腦病和上消化道出血;2例病人同時(shí)有ARDS、十二指腸瘺和切口感染裂開;6例病人同時(shí)有休克、腎功能不全和全身性感染;4例病人同時(shí)胰性腦病、腹腔出血、和空腸瘺;4例病人同時(shí)有代謝性酸中毒、胰瘺和全身性感染。116例SAP病人中ARDS25例,死亡13例(52.00%);胰性腦病20例,死亡8例(40.00%);腹腔出血12例,死亡8例(66.67%);休克32例,死亡13例(40.63%);全身性感染19例,死亡14例(73.68%);腎功能不全21例,死亡6例(28.57%);切口裂開13例,死亡2例(15.38%);腸瘺15例,死亡6例(40.00%)。2.3兩組病死率比較參照Binder等對SAP并發(fā)癥的綜合評分標(biāo)準(zhǔn),把我院手術(shù)治療的116例SAP分為兩組,即<7分組和≥7分組。<7分組51例,43例治愈,8例死亡;≥7分組65例,治愈42例,死亡23例,兩組病死率差異有顯著性(χ2=5.663;P<0.05),見表1。2.4兩組死率比較合并ARDS和胰性腦病的SAP患者行擴(kuò)大手術(shù)后其病死率顯著高于簡單手術(shù)治療者(P<0.05)。合并休克和全身性感染者,行擴(kuò)大手術(shù)和簡單手術(shù)治療兩種方法相比較,病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。2.5dana與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的關(guān)系統(tǒng)計(jì)此116例SAP患者,術(shù)后常見外科并發(fā)癥為腹腔出血、腹膜后殘余膿腫、腸瘺、切口感染裂開等,其治療情況見表3。3急性重癥胰腺患者并發(fā)癥的發(fā)生情況急性重癥胰腺炎是腹部外科常見的急重癥之一,SAP臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn),死亡率可達(dá)20%～30%。外科手術(shù)在急性重癥胰腺炎的治療中占有相當(dāng)重要的地位,由于急性重癥胰腺炎病情復(fù)雜、胰外損害嚴(yán)重,手術(shù)前后并發(fā)癥多。本組資料顯示圍手術(shù)期發(fā)生各種并發(fā)癥232例次,有1種并發(fā)癥者21例,有2種并發(fā)癥者59例,有3種或3種以上并發(fā)癥者31例。而ARDS、胰性腦病、休克、全身性感染、腎功能不全、血糖增高、腸瘺、腹腔出血、上消化道出血、腹膜后殘余膿腫等是急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,且相互之間重疊存在,與國內(nèi)報(bào)道的結(jié)果相似。對我院10年間手術(shù)治療的116例急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行器官或代謝合并癥以7分為界進(jìn)行Binder評分,本組結(jié)果顯示,手術(shù)治療的SAP患者,其評分7分以上者較多,顯示其并發(fā)癥越多,治療更困難,兩組病死率差異有顯著性。本組資料顯示,ARDS、胰性腦病、休克、全身性感染等是SAP術(shù)前較易出現(xiàn)的并發(fā)癥,圍手術(shù)期病死率均在50%左右。從表2可以看出,合并ARDS和胰性腦病的SAP患者行擴(kuò)大手術(shù)后其病死率顯著高于簡單手術(shù)治療者。分析原因考慮:SAP患者產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和血管內(nèi)皮素以及多種胰原性毒素,對局部和全身產(chǎn)生了嚴(yán)重影響,常并發(fā)有休克、ARDS、胰性腦病等多器官損害。手術(shù)可引流腹腔滲液,減少細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)和毒素吸收,但是手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉會增加細(xì)胞因子、炎性介質(zhì),加重上述并發(fā)癥。簡單手術(shù)不但可起到引流作用,也可縮短手術(shù)創(chuàng)傷及全身麻醉時(shí)間。從而利于ARDS和胰性腦病的恢復(fù)。外科手術(shù)在SAP的治療中仍占有相當(dāng)重要的地位,SAP病情復(fù)雜、胰外損害嚴(yán)重,術(shù)前的并發(fā)癥可能在術(shù)后繼續(xù)惡化,術(shù)后又增加了許多外科并發(fā)癥,從表3可以看出,腹腔出血、腹膜后殘余膿腫、腸瘺、切口感染裂開等是術(shù)后常見外科并發(fā)癥,且腹腔出血也是造成死亡的主要原因。本組資料顯示,急性重癥胰腺炎患者大部分合并2種或2種以上并發(fā)癥,而死亡病例中,均合并2種或2種以上的并發(fā)癥。但一種并發(fā)癥的出現(xiàn)往往可以誘導(dǎo)另一種并發(fā)癥的發(fā)生。如休克持續(xù)時(shí)間延長,可造成腎功能不全,因休克的病理生理過程,可活化補(bǔ)體,激活多種細(xì)胞釋放一系列介質(zhì)和酶,導(dǎo)致ARDS等的發(fā)生。感染(腹膜后殘余膿腫和感染性胰腺壞死)可導(dǎo)致感染性休克、腎功能不全、AR