臨床用血相關(guān)制度、流程培訓(xùn)

臨床用血管理規(guī)范淮安市第二人民醫(yī)院輸血科輸血相關(guān)法律、規(guī)章、制度法律規(guī)范：《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《江蘇省輸血科建設(shè)管理規(guī)范》《淮安市第二人民醫(yī)院臨床用血管理規(guī)范細(xì)則》制度：臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度、臨床科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示制度、血液應(yīng)急管理制度、臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度、輸血不良反應(yīng)登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度、血液輸注無(wú)效管理措施、輸血傳染性疾病管理和上報(bào)制度、緊急搶救配合性輸血管理制度用血原則何謂“科學(xué)、合理用血”，WHO提出：減少不必要的輸血，真正做到只給需要輸血的患者輸需要的血液成分。輸血弊端：1.異體抗原的輸入，免疫反應(yīng)。2.經(jīng)血傳播疾病。3.大量輸血后凝血功能障礙。4.病人嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體立即出現(xiàn)白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞激活和炎性介質(zhì)釋放，而庫(kù)血中含有復(fù)雜的細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)，如IL-6、IL-8、TNF等，由于這些毒性物質(zhì)隨著全血或成分血的輸入，有可能加重對(duì)危重病人的打擊，輸血量越大，并發(fā)癥越多，多器官衰竭發(fā)生率和死亡率也越高。輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）。5.腫瘤患者輸血增加癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。能不輸血盡量不輸。忌少量多次，應(yīng)足量安全有效。輸血病例比較加拿大的Hebert等對(duì)838名因各種原因?qū)е滤劳黾捌鞴俟δ苷系K的危重患者采用限制性或開(kāi)放性兩種輸血方案。隨機(jī)選取418例接受限制性輸血方案(限制組)，即如果Hb降至70g/L以下時(shí)輸紅細(xì)胞，并將Hb維持在(70-90g)/L；另420例接受開(kāi)放性輸血方案(開(kāi)放組)，即Hb降至100g/L時(shí)輸紅細(xì)胞，將Hb維持在(100一120g)/L。結(jié)果2組患者在人院30d內(nèi)死亡率相近，而病情相對(duì)較輕的患者采用限制性輸血方案的死亡率顯著低于開(kāi)放性輸血方案組(8.7％：16.1％)；55歲以下患者的限制組死亡率也顯著低于開(kāi)放組(5.7％：13.0％)。研究證明采用限制性輸血方案的患者住院期間死亡率顯著降低。Vincent等對(duì)西歐146家醫(yī)院ICU病房3534名患者的輸血情況分析，發(fā)現(xiàn)輸血患者的并發(fā)癥比不輸血者高，輸血患者的ICU死亡率和總死亡率高于不輸血者。國(guó)外調(diào)查了因宗教原因拒絕接受輸血的125例手術(shù)患者的術(shù)前貧血程度與病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hb在80g/L一100g/L之間的患者手術(shù)病死率最低，Hb高于100g／L時(shí)病死率反而上升；Hb低于6g/L者病死率也非常高。輸血前評(píng)估

臨床表現(xiàn)：出血（急、慢性失血）、滲出臨床體征：貧血貌、肝脾腫大檢測(cè)指標(biāo)：血常規(guī)（Hb、Plt）、凝血功能、血栓彈力圖（大量用血）對(duì)患者失血和（或）貧血耐受力的評(píng)估：年齡、身體狀況、失血速度、貧血程度、心肺功能、造血功能、有無(wú)其它臨床疾病等。術(shù)中出血量：術(shù)前無(wú)貧血病人出血≤600ml不輸血用紅細(xì)胞不要搭配血漿使用用血目的懸浮紅細(xì)胞：提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力）。血漿：糾正機(jī)體凝血功能障礙和嚴(yán)重的低蛋白（大面積燒傷）單采血小板：血小板數(shù)量減少和功能異常伴出血。其它如：提升膠體滲透壓、補(bǔ)充與維持血容量、增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)傷口愈合等。均不是急需用血的理由。血漿容量擴(kuò)充劑（急性失血）膠體液：人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂(lè)施）脲聯(lián)明膠（海脈素，菲克血隆）羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯、萬(wàn)汶：組織蓄積小、對(duì)凝血功能無(wú)不良影響、劑量上限大、可用于嬰幼兒，應(yīng)列為首選）血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）萬(wàn)汶（中分子量羥乙基淀粉）萬(wàn)汶主要理化特性濃度6%平均分子量130，000道爾頓擴(kuò)容效果100%擴(kuò)容效力持續(xù)至少6小時(shí)平臺(tái)效應(yīng)4～6小時(shí)血管內(nèi)半衰期1.4小時(shí)萬(wàn)汶優(yōu)點(diǎn)理想的擴(kuò)容效果大劑量應(yīng)用的安全性對(duì)凝血功能影響最小對(duì)腎功能損害小防堵毛細(xì)血管滲漏

萬(wàn)汶賀斯明膠白蛋白容量效力++++++++++擴(kuò)容時(shí)間++++++++++毛細(xì)血管堵漏++++++++――對(duì)腎功能影響―+――過(guò)敏反應(yīng)++++++++用血指征和成分選擇2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件有較為詳細(xì)的規(guī)定。紅細(xì)胞懸液：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。血漿：補(bǔ)充凝血因子、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷。血小板：血小板數(shù)量減少，功能低下。冷沉淀：血友病、纖維蛋白原缺乏癥。白細(xì)胞不提倡使用。手術(shù)及創(chuàng)傷：血紅蛋白＞100g/L,可以不輸紅細(xì)胞。血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞。血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。血小板＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。新鮮冰凍血漿：PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。內(nèi)科輸血：血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注，血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注，血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血，血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范用血適應(yīng)征合格率100%輸血前準(zhǔn)備輸血前檢查：肝功能、HbsAg、HCV抗體、HIV抗體、梅毒抗體。血型最好入院時(shí)檢測(cè)（不能和備血用同一管血），對(duì)交叉配血不合時(shí)以及有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者必須做抗體篩查。輸血前檢測(cè)100%簽署輸血治療同意書（門診病人和申請(qǐng)單一起交輸血科保存）要加入輸血方式的選擇，寫明輸血次數(shù)。100%填寫輸血申請(qǐng)單，一定要填寫正確、完整（輸血目的、輸血/孕產(chǎn)史），小于800ml主治醫(yī)師申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字，800ml及以上主任簽字，1600ml及以上填寫大量用血審批表醫(yī)務(wù)科審批。與病人血標(biāo)本（貼條形碼）于輸血前一天上午10點(diǎn)前送達(dá)輸血科，如填寫不完整，輸血科有權(quán)退回（經(jīng)常收到申請(qǐng)單已經(jīng)超過(guò)備血時(shí)間）。備血標(biāo)本三天內(nèi)使用，患者重復(fù)輸血間隔超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重抽。臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度一.各臨床科室應(yīng)根據(jù)患者治療需要制訂科學(xué)、合理的用血計(jì)劃，并按規(guī)定時(shí)限和要求將輸血申請(qǐng)單送交輸血科。二.常規(guī)治療用血和手術(shù)備血用血量在800ml（含）以內(nèi)，由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，提前1天申請(qǐng)；用血量在800-1000ml（含），由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，提前1天申請(qǐng)；24小時(shí)用血量在1600ml以上，由所在科室主任審核簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，提前2天申請(qǐng)。三.節(jié)假日和非正常工作時(shí)間的急診搶救用血，用血量在800ml（含）以內(nèi)，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上人員審核；用血量在800-1600ml，需輸血科值班人員審核同意；用血量在1600ml（含）以上，由所在科室主任和輸血科主任審核同意，事后補(bǔ)辦手續(xù)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。四.輸血科負(fù)責(zé)對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核，有權(quán)退回不合格申請(qǐng)。

淮安市第二人民醫(yī)院

血液應(yīng)急管理制度臨床緊急用血時(shí)，可采取以下應(yīng)急用血措施：（1）對(duì)危重患者搶救用血，來(lái)不及辦理任何手續(xù)時(shí)，可由搶救現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生開(kāi)具輸血申請(qǐng)單，在《輸血申請(qǐng)單》左上角標(biāo)明“急診”字樣，連同血樣交輸血科先行配血、發(fā)血，事后補(bǔ)辦手續(xù)。（2）遇受血者需緊急輸血時(shí)，為挽救生命，贏得手術(shù)及其它治療的時(shí)間，可簡(jiǎn)化緊急大劑量輸血時(shí)的配血程序，由經(jīng)治醫(yī)生確定是否需要不等交叉配血試驗(yàn)完成就立即輸血，但要副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見(jiàn)，征得患者家屬同意并簽字認(rèn)可。在確定病人血型的情況下，可先用鹽水法配血后發(fā)同型紅細(xì)胞，同時(shí)用凝膠卡配血，如發(fā)現(xiàn)配血不合，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)生停止輸血。（3）遇大量失血病人可采取回收式自身輸血、同型輸血和配合型輸血；稀有血型患者緊救用血，除啟動(dòng)供血方應(yīng)急預(yù)案外，可先行采用同型輸血或配合型輸血，但必須征得患者或其家屬同意并簽字認(rèn)可，并由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見(jiàn)，方可發(fā)血，事后要報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（4）血源緊缺下的急救用血可采取以下急救措施，但必須事先告知患者或患者家屬并取得簽字認(rèn)可的情況下，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見(jiàn)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科方可實(shí)施。①如果在緊急情況下無(wú)同型血漿，AB型血漿可安全地輸給任何型的受血者；A型血漿可以輸給A型和O型受血者；B型血漿可輸給B型和O型受血者；O型血漿只能輸給O型受血者。RhD陽(yáng)性供者血漿中沒(méi)有抗D抗體，可用于RhD陰性患者，但不能排除RhD陽(yáng)性供者血漿中殘留少量紅細(xì)胞RhD抗原，致RhD陰性患者免疫；RhD陰性供者血漿可能存在抗D抗體，不能盲目用于RhD陽(yáng)性患者，除非已檢測(cè)供者血漿中不存在抗D抗體；供者血漿中存在不規(guī)則抗體亦可致某些患者紅細(xì)胞溶血。②如果在緊急情況下無(wú)同型紅細(xì)胞制品時(shí),先行配合型輸血,如O型紅細(xì)胞可輸注給任何型的受血者,A型或B型血細(xì)胞可輸注給AB型受血者,但最好輸注洗滌紅細(xì)胞,且每次輸注量不多于2單位。③如果在緊急情況下無(wú)RhD陰性同型紅細(xì)胞制品輸注,又不符合自身輸血條件時(shí)，可先行配合性輸注RhD陽(yáng)性同型血,但受血者抗D檢測(cè)需陰性。此情況下的緊救用血需由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見(jiàn)，告知患者或其家屬此輸血可能帶來(lái)的并發(fā)癥（患者以后輸血只能輸注RhD陰性血、生育婦女可能致新生兒溶血病等），征得患者或其家屬簽字認(rèn)可，并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，又不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由搶救現(xiàn)場(chǎng)最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見(jiàn)，電話匯報(bào)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或分管醫(yī)療副院長(zhǎng)同意并記錄后實(shí)施。臨時(shí)采血要遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)緊急用血注意事項(xiàng)護(hù)士忙于搶救病人，抽血后標(biāo)本管上無(wú)病人信息就送檢配血，易造成事故（同一標(biāo)本既查血型又配血）并且延誤配血時(shí)間。醫(yī)師一定要在申請(qǐng)單注明“急”，不能濫用急診輸血科晚上常規(guī)備血為懸浮紅細(xì)胞和血漿，A、B、O紅細(xì)胞在15U左右，AB型在3U左右。Rh陰性和血小板等特殊用血要和血站聯(lián)系，因此在病人入院時(shí)最好常規(guī)檢查血型，防止急用時(shí)才發(fā)現(xiàn)是特殊血型。輸血科安全庫(kù)存量為A、B、O型懸浮紅細(xì)胞各儲(chǔ)存7U，AB型懸浮紅細(xì)胞2U。低于安全庫(kù)存量向血站申請(qǐng)領(lǐng)血。輸血科急救庫(kù)存量為A、B、O型懸浮紅細(xì)胞各儲(chǔ)存3U，AB型懸浮紅細(xì)胞2U。如低于急救庫(kù)存量要及時(shí)緊急到血站取血，如臨床用血要醫(yī)療總值班報(bào)醫(yī)務(wù)科同意才能繼續(xù)發(fā)血。血液申請(qǐng)輸血科懸浮紅細(xì)胞、血漿有庫(kù)存血小板、冷沉淀沒(méi)有庫(kù)存要預(yù)約，當(dāng)天不一定能領(lǐng)到血液緊張時(shí)如有互助，血站優(yōu)先供應(yīng)，填寫互助獻(xiàn)血單每天上午11點(diǎn)向血站申請(qǐng)當(dāng)天血液，各病區(qū)申請(qǐng)單要在10點(diǎn)半前送到洗滌紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀一般都在下午4點(diǎn)半送到，第二批血小板在6點(diǎn)左右送到。輸血申請(qǐng)單輸血目的審核醫(yī)生采血時(shí)間血液領(lǐng)取由醫(yī)護(hù)人員在預(yù)定輸血時(shí)間前憑取血單（在病區(qū)填好）帶取血專用保存箱（有保溫功能）到輸血科取血，不同品種分類存放。如病人有發(fā)熱等不適宜輸血癥狀時(shí)可通知輸血科暫存血液（洗滌紅細(xì)胞、血小板效期短，不建議保存，血漿凝血因子會(huì)失活），血液不得領(lǐng)出放病區(qū)保存。血液一旦從輸血科領(lǐng)出不得退回?！锊》坑胁杉獦?biāo)本流程。取血與發(fā)血的雙方必須同時(shí)核查取血單、交叉配血報(bào)告單上的患者信息和血袋上的血液信息，以及保存血的外觀和內(nèi)容物等。簽名及取血時(shí)間?！镅狠斪⒓氨O(jiān)控輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁親自核對(duì)。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸血時(shí)間的限制:血制品在離開(kāi)貯存條件后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注(1)紅細(xì)胞在4小時(shí)內(nèi)結(jié)束。(2)血小板一般30分鐘左右輸注完畢。(3)輸注200ml血槳,一般在30分鐘內(nèi)結(jié)束。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)階段：開(kāi)始輸血前、后15分鐘以內(nèi)；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)。輸血全過(guò)程信息（不良反應(yīng)）要及時(shí)記錄在病歷中。輸血后血袋要保存24小時(shí)，血袋和一次性輸血耗材按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理和銷毀并有記錄。★輸血（不良）反應(yīng)回報(bào)與處理患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。出現(xiàn)輸血反應(yīng)