臨床醫(yī)學(xué)概要類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)1精選課件1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求2精選課件講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3精選課件RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。主要表現(xiàn)為滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至殘廢。60%～70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）。RA發(fā)病呈全球性分布。婦女多見(jiàn)，40~50歲發(fā)病率最高?；疾÷剩何覈?guó)為0.32%～0.36%，歐美白人1%。

概述4精選課件（一）感染因子：以病毒感染較多見(jiàn)，可能通過(guò)某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)?；罨疊細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。這樣，機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫都參與機(jī)體針對(duì)自身的損傷。（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。家族史證據(jù)。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ等基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)。病因5精選課件（一）機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞（T輔助細(xì)胞）活化

分泌細(xì)胞因子

B細(xì)胞活化

漿細(xì)胞

分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物（是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素）

關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變。（二）抗原（Ag）

滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎

并激活膠原酶和破骨細(xì)胞，使關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞。（三）滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程。發(fā)病機(jī)制6精選課件滑膜炎（synovitis）→關(guān)節(jié)炎急性期滑膜炎：滲出性和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期滑膜炎（最基本的病理變化）：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，鏡下可見(jiàn)滑膜層多量絨毛樣突起軟骨和骨破壞，關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。血管炎（vasculitis）→可發(fā)生于關(guān)節(jié)外的任何組織，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常意味著病情的惡化。病理7精選課件正?；ぱ?精選課件發(fā)病于成人任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲。女性多見(jiàn)，男:女=3:1多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。前驅(qū)癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)

9精選課件關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)與關(guān)節(jié)組織內(nèi)液體量增加有關(guān)，

是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)上述表現(xiàn)呈對(duì)稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)系晚期表現(xiàn)10精選課件梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜嚴(yán)重畸形11精選課件頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)12精選課件關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。13精選課件1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié):較特異的皮膚表現(xiàn)，多在關(guān)節(jié)隆突及受壓部位，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，對(duì)稱性分布。2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。3.肺

?肺間質(zhì)病變（最常見(jiàn)）

?結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎（氣促、發(fā)紺）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)14精選課件類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)15精選課件4.心臟損害：心包炎是最常見(jiàn)心臟受累的表現(xiàn)。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。8.眼：多見(jiàn)于病史10年以上者，一般癥狀不明顯，少數(shù)可影響患者視力。9.肌?。翰∽冴P(guān)節(jié)周圍甚至全身肌肉酸痛。16精選課件8.血液系統(tǒng)貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少Fetly綜合征：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。9.干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病。約30%～40%的RA患者有繼發(fā)性SS。17精選課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。18精選課件自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。臨床工作中多檢測(cè)IgM型RF，見(jiàn)于約70％的患者，其數(shù)量與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。

RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5％的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。

19精選課件抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達(dá)90％以上。有助于RA的早期診斷?？菇堑鞍卓贵w譜

20精選課件名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RF60～7886AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體21精選課件其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物（immunocomplex,IC）

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性患者。補(bǔ)體（complement,C）急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。

22精選課件關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多。

?

正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC2000×106/L～75000×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其他輔助檢查

23精選課件關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查24精選課件關(guān)節(jié)間隙狹窄骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)影像25精選課件關(guān)節(jié)影像X線ECT26精選課件肺間質(zhì)病變27精選課件

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)28精選課件RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)/天，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。29精選課件鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎30精選課件治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。31精選課件一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法

32精選課件藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)。種類：非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等選擇性COX-2抑制劑:西樂(lè)葆（塞來(lái)昔布）等不良反應(yīng)33精選課件（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動(dòng)性和防止關(guān)節(jié)破壞。起效較慢。34精選課件常用的DMARD種類甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)來(lái)氟米特(1eflunomide)羥氯喹(hydroxychloroquine)金制劑(goldsalts)青霉胺(penicillamine)雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)孢素(ciclosporin)腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑35精選課件（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)