病案首頁填寫規(guī)范

點擊添加標題住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范HQMS首頁數(shù)據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)院評審評價臨床重點?？圃u審國家DRGs/DIP三/二級公立醫(yī)院績效考核省衛(wèi)健委醫(yī)院評審評價臨床重點專科評比省DRGs/DIPDRG/DIP平臺DRGs/DIP付費C目錄ONTENTS01基本要求02首頁的四大內(nèi)容03主診的選擇04被臨床醫(yī)生忽略的診斷首頁填寫的基本要求Partone首頁的四大內(nèi)容Parttwo患者信息診治信息住院信息費用信息診治信息等級項目小計權(quán)重/項A104B142C101D830.5總計117100首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量等級評價表等級評價分數(shù)附加條件數(shù)據(jù)質(zhì)量可信度優(yōu)≥97不出現(xiàn)A類錯誤可靠良90-96不出現(xiàn)A類錯誤參考中75-89無不采用差<75無不采用病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準評價意義項目級別數(shù)量評分項分值指標評價依據(jù)患者基本信息（18分）A2新生兒入院體重4新生兒死亡率A新生兒出生體重4新生兒死亡率B1病案號2當日、2-31天重返率C4性別1DRGs付費、疾病編碼C出生日期1新生兒，圍生期，編碼C年齡1新生兒，圍生期，編碼C醫(yī)療付費方式1DRGs付費D20健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號碼、郵編、戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號碼0.5分/項；減至4分為止DRGs付費、當日、2-31天重返率、流行病學、隨訪病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準評價意義項目級別數(shù)量評分項分值指標評價依據(jù)住院過程信息（26分）A1離院方式4死亡率、轉(zhuǎn)歸B5入院時間2當日再入院率B1出院時間2圍手術(shù)期死亡、出院患者、手術(shù)出院患者、死亡類C4實際住院天數(shù)2住院日、住院日中位數(shù)C出院科別2主要診斷、主要手術(shù)、CC/MCC等C是否有31天內(nèi)再住院計劃2當日、2-31天重返率C3入院途徑1擇期手術(shù)、入院疾病嚴重程度D20入院科別1門診診斷轉(zhuǎn)科科別1主要診斷、主要手術(shù)、CC/MCC等病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準評價意義項目級別數(shù)量評分項分值指標評價依據(jù)診療信息（50分）A6出院主要診斷4CMI、重點疾病B5主要診斷編碼4CMI、重點疾病B1其他診斷1分/項，減至4分為止CC、MCC、患者安全類指標、排除病例C4其他診斷編碼1分/項，減至4分為止CC、MCC、負性指標、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全類指標、排除病例C主要手術(shù)或操作名稱4CMI、重點手術(shù)C主要手術(shù)或操作編碼4CMI、重點手術(shù)B8入院病情2患者安全類負性指標D20病理診斷2惡性腫瘤患者手術(shù)患者死亡率病理診斷編碼2惡性腫瘤患者手術(shù)患者死亡率病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準評價意義項目級別數(shù)量評分項分值指標評價依據(jù)診療信息（50分）B8切口愈合等級2手術(shù)切口感染率B5顱腦損傷患者昏迷時間2B1其他手術(shù)或操作名稱0.5分/項，減至2分為止再手術(shù)發(fā)生率C4其他手術(shù)或操作編碼0.5分/項，減至2分為止再手術(shù)發(fā)生率C手術(shù)及操作日期2再手術(shù)發(fā)生率C3門（急）診診斷1D20門（急）診診斷疾病編碼1麻醉方式1患者信息醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險9.其他。1.工傷（職業(yè)?。⑸安l(fā)癥；2.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、

自傷自殘、蓄意違反法律、法規(guī)；3.交通事故；4.出國、出境期間；5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診

療項目；6.各種科研性、臨床驗證性的診療項目；7.醫(yī)療事故；8.其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的。指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。患者信息

第N次住院：指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療結(jié)構(gòu)時，應(yīng)書寫再次/多次入院記錄?；颊咝畔?/p>

指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。

（一個病案號對應(yīng)一個患者）原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。

（一個患者只對應(yīng)一個病案號）病案號≠住院號。一個患者多個病案號？病案號＝住院號？患者信息1.急診無名氏：由急診入院，待患者恢復意識后獲取其姓名。若一直不能獲取，則可用無名氏（或無名氏+收治時間）代替，并報醫(yī)務(wù)處備案。2.外國人:護照上全名。3.港澳臺胞：通行證上的全名。4.少數(shù)民族：身份證上漢文名字。5.新生兒：未取名字者，以母親姓名之子/女替代，報醫(yī)務(wù)處?；颊咝畔?/p>

身份證信息輸入后自動抓取信息；但如果沒有輸入身份證號，會通過年齡計算年份，而將月份和日期默認為入院當日。患者信息

年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。1530患者信息患者信息

從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”（出生后1h內(nèi)第一次稱得的重量）；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”（入院時稱得的重量），要求精確到10克。患者信息1.出生地指患者本人的出生實際地點。2.籍貫指患者本人的祖居地或原籍。要與戶口信息一致。3.棄嬰則與收養(yǎng)人或收養(yǎng)機構(gòu)所在地一致。4.外國人填寫所在國家名稱。患者信息按《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》：如“漢族”，不能填寫“漢”，并要與戶口信息一致?；颊咝畔?.如身份證尾號為“x”，填寫大寫“X”；2.無身份證號或無法獲取者可填定“-”;3.無身份證號的軍官填寫軍官證；4.港澳臺胎填寫通行證號;5.外國人填寫護照號?；颊咝畔?/p>

共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他?；颊咝畔?4歲以下一律填未婚；

除特殊情況（如無名氏）可填寫“其他”外，一般不得填寫“其他”?；颊咝畔⒒颊邅碓呵?個月內(nèi)常住址；患者信息為患者戶籍登記所在地地址；患者信息1.拷貝電話號碼或身份證2.與地址不符，如若不是高安，不填330800，查詢后再填3.超長字符：如拷貝2次，多了空格鍵等患者信息患者信息患者信息門（急）診診斷要與住院證保持一致；入院診斷是指由主治首次查房后在確定的診斷?；颊咝畔⑷朐喝张c出院日只計算一天診治信息1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花

費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥:

一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病.

合并癥:

一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。診治信息

1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。診治信息

1.指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。2.外因編碼：VXY（意外、自害、加害、醫(yī)源性、依法處置等）。3.當主要診斷為S、T編碼時，一定需要外因編碼診治信息

病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。診治信息

指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者已尸檢填“1”，未尸檢填“2”非死亡患者應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫“-”。診治信息1.醫(yī)師簽名必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)院中，“科主任”可由病區(qū)負責人代簽；其他級別醫(yī)院必須由科主任親自簽名；2.可以使用電子簽名（國家認證）；3.質(zhì)控日期不得早于出院日期，不能晚于病案上交至病案科時間。

ICD-9-CM-3編碼根據(jù)風險性和難易程度不同1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。住院信息住院信息住院信息切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定住院信息

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（上轉(zhuǎn)）3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（下轉(zhuǎn)）用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。4.非醫(yī)囑離院：出于個人原因要求出院，是負性指標

指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。住院信息

指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計。間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。

住院信息Partthree主診的選擇案例1填寫規(guī)范

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

女，78歲，因急性腦梗死入院。既往有糖尿病病史入院后予以卒中二級預(yù)防、降糖、營養(yǎng)支持等治療。入院后出現(xiàn)吸入性肺炎，呼吸衰竭，予以氣管切開，氣管插管，呼吸機輔助通氣，抗感染等治療，好轉(zhuǎn)后出院。[病歷摘要]主要診斷：重癥肺炎其他診斷：膿急性呼吸衰竭

急性腦梗死

2型糖尿病案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：①病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。男，45歲，反復發(fā)熱伴畏寒10余天入院查血常規(guī)及其他炎癥指標明顯升高，血培養(yǎng)提示克雷伯菌。住院期間出現(xiàn)膿毒性休克。后根據(jù)藥敏結(jié)果行抗感染治療，痊愈出院。主要診斷：克雷伯菌敗血癥其他診斷：膿毒性休克[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：②以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。女，22歲，摔傷致左大腿腫痛，畸形2小時入院。即往有鼻塞慢性鼻竇炎3年病史。入院后行左股骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。主要診斷：股骨骨折其他診斷：慢性鼻竇炎主要手術(shù)：股骨骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（切口填1類）[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：③以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主診。女，38歲，發(fā)熱伴皮疹2周。既往有高血壓病史入院后完善免疫學自身抗體檢查后，仍未明確診斷。予以對癥治療后病情明顯好轉(zhuǎn)出院。臨床診斷考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大主要診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他診斷：高血壓病xx級xx危[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范主要診斷選擇的一般原則：④因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。男，26歲，發(fā)作性抽搐1小時急診入院。體溫正常，頭顱MRI未見明顯異常，入院后對癥治療。癥狀緩解出院。

主要診斷：抽搐發(fā)作[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：⑤疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。女，66歲，間斷喘憋、下肢水腫10余年，加重3天擬心功能不全收住院，既往有風濕性心臟病30年入院后給予抗心衰治療，病情好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：心力衰竭其他診斷：風濕性心臟病案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時：

①手術(shù)導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。女，53歲，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不適，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)出院主要診斷：子宮平滑肌瘤其他診斷：切口疝伴腸梗阻（入院情況：無）主要手術(shù)：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（切口填I(lǐng)類）其他手術(shù)：腹壁切口疝修補術(shù)（切口填I(lǐng)類）[病歷摘要]案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時：

②非手術(shù)治療或與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按”三最”選擇。

男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天擬肺炎入院。既往有多種基礎(chǔ)疾病。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示呼吸衰竭，予以抗炎平喘，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善。并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情加重死亡。主要診斷：葡萄球菌性肺炎其他診斷：呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死、其他基礎(chǔ)合并癥主要操作：有創(chuàng)呼吸機輔助通氣[病歷摘要]案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時：

②非手術(shù)治療或與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按”三最”選擇。

男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天擬肺炎入院。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示呼吸衰竭，予以抗炎平喘，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情改善脫機。但此后出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予PCI治療，后病情好轉(zhuǎn)出院。主要診斷：急性前壁心肌梗死其他診斷：葡萄球菌性肺炎、呼吸衰竭主要操作：冠狀動脈支架植入手術(shù)（切口：0類）其他操作：無創(chuàng)呼吸機輔助通氣[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：①本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

女，46歲，因確診乳腺癌1周入院。住院后行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤性導管癌。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：乳腺惡性腫瘤病理診斷：浸潤性導管癌主要手術(shù)：乳腺癌根治術(shù)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：②本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

女，36歲，因超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1天入院。既往3年前因甲狀腺癌性甲狀腺根治術(shù)。住院后行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，提示乳頭狀腺癌，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。

主要診斷：頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤

其他診斷：甲狀腺惡性腫瘤病理診斷：乳頭狀腺癌主要手術(shù)：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

其他手術(shù)：頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：③本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

女，60歲，因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后入院，行化療

主要診斷：手術(shù)后惡性腫瘤化學治療

其他診斷：卵巢惡性腫瘤病理診斷：漿液性乳頭狀囊腺癌主要操作：注射或輸注癌瘤化學治療藥物[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：④本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

男，61歲，因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈乏力2天入院入院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：中度貧血

其他診斷：結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后狀態(tài)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：⑤本次住院對腫瘤進行放療或化療，在治療期間死亡的，選擇腫瘤為主要診斷。

女，68歲，因乳腺癌入院行第5期化學治療療程。住院期間死亡。

主要診斷：乳腺惡性腫瘤

主要操作：注射或輸注癌瘤化學治療藥物[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

產(chǎn)科疾病主診的選擇：應(yīng)當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當由妊娠、分娩情況構(gòu)成。

女，28歲，孕33周，因發(fā)熱咳嗽2天，自覺胎動消失1天入院完善檢查，胎監(jiān)提示胎心181次/分，無加速反應(yīng)，吸氧后無改善，不排除胎兒宮內(nèi)窘迫，為避免胎死宮內(nèi)，急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

主要診斷：慢性胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫其他診斷：妊娠合并上呼吸道感染經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩單胎活產(chǎn)

主要操作：剖宮產(chǎn)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷

男，57歲，車禍外傷12小時。腹部B超提示脾破裂，X線提示右側(cè)股骨干骨折。入院行脾修補術(shù)，下肢外固定及其他對癥治療，好轉(zhuǎn)出院。

主要診斷：脾破裂其他診斷：股骨干骨折

主要手術(shù)：脾修補術(shù)其他操作：股骨外固定術(shù)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷

女，30歲，煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部1天。雙上肢創(chuàng)面較深，III度燒傷，予以植皮手術(shù)，其他部位為II度燒傷，創(chuàng)面換藥，抗感染治療。

主要診斷：上肢三度燒傷其他診斷：體表20%-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷

主要操作：上肢植皮術(shù)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

女，30歲，煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部1天。

均為II度燒傷，雙上肢燒傷面積為5%，頭頸部15%，背部5%。予以創(chuàng)面換藥，抗感染治療。

主要診斷：頭和頸部二度燒傷其他診斷：體表20%-29%的燒傷上肢二度燒傷背部二度燒傷[病歷摘要]案例6填寫規(guī)范

以治療中毒為主要目的的：

選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

男，28歲，頭痛失眠、肢體疼痛半月入院。既往有先天性心臟病、牛皮癬病史。入院后查毒理學檢查：汞含量超標。肌電圖提示感覺神經(jīng)損害

主要診斷：汞中毒其他診斷：中毒性感覺性周圍神經(jīng)病牛皮癬

外部外因：X49.x00化學制品和有害物質(zhì)的意外中毒及暴露于該類物質(zhì)[病歷摘要]案例7填寫規(guī)范

因后遺癥入院就診的，要選擇當前治療的疾病或癥狀診斷，后遺癥應(yīng)作為其他診斷予以附加編碼。

男，68歲，右側(cè)肢體乏力麻木1年，感加重2天。既往有高血壓病。入院后查肢體肌力較前無加重，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。予以卒中二級預(yù)防，癱瘓側(cè)肢體康復鍛煉及對癥支持治療。

主要診斷：血栓性偏癱其他診斷：腦梗死后遺癥高血壓病2級極高危[病歷摘要]案例8填寫規(guī)范

當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，有合并診斷時，要選擇合并診斷作為主要診斷，不能將其分開。

男，48歲，右上腹痛伴嘔吐1天。腹部超聲提示急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，治愈后出院。

主要診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎主要手術(shù)：腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)[病歷摘要]案例8填寫規(guī)范

當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，有合并診斷時，要選擇合并診斷作為主要診斷，不能將其分開。

糖尿病、腎功能不全→糖尿病腎病大腦中動脈閉塞、腦梗死→大腦中動脈閉塞性腦梗死腎結(jié)石、腎積水、泌尿系感染→腎結(jié)石伴有積水和感染腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石→腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石急性甲型病毒性肝炎、肝昏迷→急性甲型病毒性肝炎伴肝昏迷

甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進

風濕性心臟病、三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全→風濕性三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全[病歷摘要]9填寫規(guī)范

診斷繁多，究竟那些診斷應(yīng)當寫入其他診斷？

與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。案例9填寫規(guī)范

診斷繁多，其他診斷的順序要如何排列？

先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。[病歷摘要]

女，60歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力1天。既往有高血壓、腎結(jié)石病史頭顱MRI提示急性腦梗死?；炑?.0mmol/L。血糖18mmol/L?；颊唢嬎畣芸龋瑢е挛胄苑窝?，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌。

予以卒中二級預(yù)防、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、降壓、降糖治療。合并癥：

高血壓，腎結(jié)石，糖尿病，并發(fā)癥：低鉀血癥，吸入性肺炎，肺炎克雷伯桿菌感染。12345610填寫規(guī)范

手術(shù)及操作怎么填？由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)；內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。

主要診斷：脾破裂其他診斷：股骨干骨折

主要手術(shù)：脾修補術(shù)其他手術(shù)：股骨外固定術(shù)一般是技術(shù)難度最大、過程最復雜、風險最高的手術(shù)，應(yīng)當填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。10填寫規(guī)范

手術(shù)及操作怎么填？既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。

腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，腋窩下淋巴結(jié)活組織檢術(shù)僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

主要診斷：病毒性腦炎

其他診斷：胃潰瘍

主要操作：腰椎穿刺術(shù)

其他操作：電子胃鏡檢查Partfour被臨床醫(yī)生忽略的診斷0102

對放棄治療情況的診斷030405案例填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。[病歷摘要]

患者因“風濕性二尖瓣狹窄、心房顫動”入院，計劃行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)前檢查出患者有HIV，決定暫不進行手術(shù)，后出院。

主要診斷：風濕性二尖瓣狹窄其他診斷：心房顫動

HIV由于禁忌癥而未進行操作01案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸息肉”入院，準備行結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下治療。術(shù)前因患者恐懼，心理壓力大，突然決定暫不進行手術(shù)，后出院。

主要診斷：結(jié)腸息肉其他診斷：患者決定不進行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。01案例[病歷摘要]

患者因“發(fā)熱頭痛2天”入院，考慮顱內(nèi)感染，準備行腰椎穿刺檢查。患者家屬不同意腰椎穿刺，要求經(jīng)驗性藥物治療。

主要診斷：顱內(nèi)感染其他診斷：因患者家屬原因未進行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。01案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸惡性腫瘤”入院，準備行結(jié)腸惡性腫瘤切除術(shù)。術(shù)前經(jīng)濟困難，支付不起手術(shù)費用，患者家屬放棄手術(shù)治療。

主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤其他診斷：由于其他原因而未進行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。010102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷030405案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸惡性腫瘤切除術(shù)”術(shù)后1月隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：

惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查其他診斷：結(jié)腸惡性腫瘤填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，無需治療的。02案例[病歷摘要]

患者因“右股骨粗隆間骨折”術(shù)后1月隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：骨折治療后的隨診檢查其他診斷：股骨骨折術(shù)后狀態(tài)填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，無需治療的。02案例[病歷摘要]

患者因“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后肢體疼痛入院。檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛外部原因：人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后有異常發(fā)現(xiàn)的或有明確臨床表現(xiàn)的情況。02案例[病歷摘要]

患者因“左尺骨骨折”術(shù)后入院。檢查發(fā)現(xiàn)：骨折不愈合，內(nèi)固定物斷裂

主要診斷：骨折內(nèi)固定裝置障礙其他診斷：尺骨骨折手術(shù)后狀態(tài)外部原因：人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后有異常發(fā)現(xiàn)的或有明確臨床表現(xiàn)的情況。020102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷03

對損傷中毒外部原因的診斷0405案例[病歷摘要]

患者因“頭暈嘔吐、行走不穩(wěn)3天”1入院。

1周前因三叉神經(jīng)帶狀皰疹，當?shù)蒯t(yī)院給予卡馬西平1片口服tid

主要診斷：小腦性共濟失調(diào)其他診斷：三叉神經(jīng)帶狀皰疹感染外部原因：鎮(zhèn)癲癇藥的有害效應(yīng)，其他和未特指的填寫規(guī)范

對損傷、中毒外部原因的診斷

S、T編碼必須填寫損傷、中毒外部原因03填寫規(guī)范

對損傷、中毒外部原因的診斷

S、T編碼必須填寫損傷、中毒外部原因03外因編碼：VXY（意外、自害、加害、醫(yī)源性、依法處置等）。0102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷03

對損傷中毒外部原因的診斷04

檢查與醫(yī)學觀察的診斷05案例[病歷摘要]

患者因“體檢頭MRA發(fā)現(xiàn)頸動脈瘤”1天