去骨瓣減壓課件

去骨瓣減壓術(shù)DecompressiveCraniectomy

1編輯版ppt去骨瓣減壓術(shù)DecompressiveCraniecto簡(jiǎn)介去骨瓣減壓術(shù)（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分顱骨，以達(dá)到治療顱內(nèi)壓（ICP）增高的手術(shù)方式。ICP升高是神經(jīng)外科疾病的主要致死及致殘?jiān)?。?duì)于藥物難以控制的高顱壓，DC是重要的治療措施。2編輯版ppt簡(jiǎn)介去骨瓣減壓術(shù)（DecompressedCraniectHistory最早記載：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher，1901Cushing,1902，用于治療創(chuàng)傷后腦水腫。近十年來(lái)，更多的神經(jīng)外科醫(yī)師開(kāi)始關(guān)注去骨瓣減壓術(shù)。至今，仍然存在爭(zhēng)論（對(duì)象、時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)、修補(bǔ)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥）。3編輯版pptHistory最早記載：Annandale，1894.3編輯TheMonro–Kelliedoctrine剛性顱骨決定了顱內(nèi)空間恒定，ICP的動(dòng)態(tài)平衡由顱內(nèi)的動(dòng)脈血、靜脈血、腦實(shí)質(zhì)、CSF的消長(zhǎng)決定。4編輯版pptTheMonro–Kelliedoctrine剛性顱骨決5編輯版ppt5編輯版pptSurgicalPrinciplesDC機(jī)制：解除顱腔的封閉性，增大其代償空間。DC的施行需考慮病變位置（原發(fā)、繼發(fā)）。6編輯版pptSurgicalPrinciplesDC機(jī)制：解除顱腔的封DC的應(yīng)用范圍DC廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥引起的難治性顱內(nèi)壓增高。目前多用于顱腦損傷（TBI）及MCA梗塞。同時(shí)也有報(bào)道用于SAH、ICH、顱內(nèi)靜脈梗塞、顱內(nèi)感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推薦DC作為有適應(yīng)癥的TBI患者的一線治療手段。NICE（UK）推薦DC用于難治性顱內(nèi)壓增高。雖然DC被廣泛使用，但是目前仍缺乏有效的I類證據(jù)。7編輯版pptDC的應(yīng)用范圍DC廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥引起的難治性顱內(nèi)壓重型顱腦損傷的救治對(duì)于重型顱腦損傷，無(wú)論是手術(shù)或保守治療，其目標(biāo)均為盡可能逆轉(zhuǎn)或減輕腦損傷。一項(xiàng)涉及816例TBI患者的回顧性研究顯示，5%的患者因嚴(yán)重顱腦損傷而需DC治療。8編輯版ppt重型顱腦損傷的救治對(duì)于重型顱腦損傷，無(wú)論是手術(shù)或保守治療，其減壓效果減壓的效果往往與減壓的范圍相關(guān)，一般優(yōu)先解除對(duì)于重要功能區(qū)的壓迫（如腦干、MCA、功能區(qū)等）。9編輯版ppt減壓效果減壓的效果往往與減壓的范圍相關(guān)，一般優(yōu)先解除對(duì)于重要疑問(wèn)1.什么樣的患者應(yīng)行手術(shù)？2.如何手術(shù)？

3.何時(shí)手術(shù)？4.不同的手術(shù)結(jié)果怎樣？10編輯版ppt疑問(wèn)1.什么樣的患者應(yīng)行手術(shù)？10編輯版ppt手術(shù)指證1.急性硬膜外血腫：

血腫>30m1，顳部>20ml；2.硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm；3.急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷：額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg；4.非手術(shù)患者在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)惡化（GCS下降≤2分）、瞳孔散大等神經(jīng)查體陽(yáng)性體征，亦應(yīng)手術(shù)治療。11編輯版ppt手術(shù)指證1.急性硬膜外血腫：血腫>30m1，顳部>20手術(shù)選擇神經(jīng)外科常用的減壓手術(shù)一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。近20年來(lái)，針對(duì)顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓的患者，提倡行大骨瓣減壓術(shù)。12編輯版ppt手術(shù)選擇神經(jīng)外科常用的減壓手術(shù)一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。1幕上減壓手術(shù)顳肌下減壓骨窗寬度6～7cm常規(guī)去骨瓣減壓10cm×9cm標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓12cm×15cm開(kāi)顱后內(nèi)減壓（切除額極、顳極、枕極、小腦半球外1/3等）13編輯版ppt幕上減壓手術(shù)顳肌下減壓骨窗寬度6～7cm13編輯版ppt顳肌下減壓1.仰臥位,頭偏向?qū)?cè)。作顳部直切口,起自顴弓上緣的中點(diǎn),斜向后上方,長(zhǎng)約8cm。2.軟組織切開(kāi)與止血，沿切口方向切開(kāi)顳肌筋膜,沿顳肌纖維方向切開(kāi)顳肌直達(dá)骨膜。14編輯版ppt顳肌下減壓1.仰臥位,頭偏向?qū)?cè)。作顳部直切口,起自顴弓顳肌下減壓3.顯露顳鱗，鉆孔并擴(kuò)大形成骨窗。骨窗下界與顴骨上緣平齊,上界在外側(cè)裂之下,前界達(dá)到顱中窩前壁,后界在切口容許的范圍內(nèi)，一般骨窗應(yīng)大于5*5cm（最大6～7cm）。對(duì)位間斷縫合顳肌而不縫合顳肌筋膜。15編輯版ppt顳肌下減壓3.顯露顳鱗，鉆孔并擴(kuò)大形成骨窗。骨窗下界與顴骨常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)部位由挫裂傷和血腫的部位決定。1.沿設(shè)計(jì)的切口依次切開(kāi)頭皮各層及筋膜肌肉、骨膜,頭皮夾止血。緊貼顱骨游離肌皮瓣,并翻開(kāi)。2.顱骨鉆孔,形成骨窗，去除骨瓣（應(yīng)不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪開(kāi)硬膜,完成顱內(nèi)手術(shù)后,硬膜不縫合或減張縫合,放置引流管,縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。16編輯版ppt常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)部位由挫裂傷和血腫的部位決定。16編輯版p大骨瓣減壓術(shù)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)額顳頂枕去骨瓣減壓術(shù)雙額去骨瓣減壓術(shù)17編輯版ppt大骨瓣減壓術(shù)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)17編輯版ppt標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（額顳頂去骨瓣減壓）仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20cm。頭皮切口：起自顴弓向上、耳屏前1．5cm^^^繞過(guò)耳廓^^^繞頂結(jié)節(jié)后^^至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前^^^至前發(fā)際^^^形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，范圍約12cm×15cm。骨窗應(yīng)暴露蝶骨嵴并將其部分咬除；術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張縫合，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。18編輯版ppt標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（額顳頂去骨瓣減壓）仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約419編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt20編輯版ppt21編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt雙額冠狀去骨瓣減壓術(shù)采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為冠狀縫后3-5cm、外側(cè)達(dá)顴弓及中顱窩。硬膜呈魚(yú)口狀剪開(kāi)，矢狀竇于前部結(jié)扎并切開(kāi)，同時(shí)要求將大腦鐮剪開(kāi)，以充分減壓，術(shù)后常規(guī)行硬膜擴(kuò)大、減張修補(bǔ)。24編輯版ppt雙額冠狀去骨瓣減壓術(shù)采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為25編輯版ppt25編輯版ppt治療效果減壓手術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的治療手段，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱壓往往明顯改善。但在臨床研究中，仍存在較多的矛盾的結(jié)論。26編輯版ppt治療效果減壓手術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的治療手段，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后DECRATrail27編輯版pptDECRATrail27編輯版pptDECRATrail28編輯版pptDECRATrail28編輯版pptDECRATrail29編輯版pptDECRATrail29編輯版ppt手術(shù)時(shí)機(jī)容積/壓力曲線存在明確的拐點(diǎn)，一旦進(jìn)入拐點(diǎn)，顱壓將呈指數(shù)上升，故需行開(kāi)顱減壓的患者應(yīng)盡可能快的進(jìn)行手術(shù)。30編輯版ppt手術(shù)時(shí)機(jī)容積/壓力曲線存在明確的拐點(diǎn)，一旦進(jìn)入拐點(diǎn)，顱壓將呈(A)Cerebralbloodflow(CBF)autoregulation.CBFismaintainedat50mL/100g/minuteformeanarterialpressure(MAP)/cerebralperfusionpressure=50to150mmHg.(B)Linearrelationshipbetweenpartialpressureofarterialcarbondioxide(Paco2)andCBFforPaco2

=20to80mmHg.(C)Pao2

andCBF.(D)Intracranialpressure(ICP)andCBF.31編輯版ppt(A)Cerebralbloodflow(CBF)32編輯版ppt32編輯版ppt手術(shù)方式選擇對(duì)于何種手術(shù)方式更易于獲得最佳預(yù)后尚無(wú)明確證據(jù)支持。“既然決定去除骨瓣，就應(yīng)去大骨瓣、徹底減壓。”的理念被更多的醫(yī)師所接受。33編輯版ppt手術(shù)方式選擇對(duì)于何種手術(shù)方式更易于獲得最佳預(yù)后尚無(wú)明確證據(jù)支常規(guī)去骨瓣減壓與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)于顱腦損傷的減壓手術(shù)而言，因顳肌下減壓范圍有限，極少采用。而常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓及標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的選擇需要臨床醫(yī)師結(jié)合病患具體情況來(lái)實(shí)施。一些多中心研究顯示對(duì)于難治性顱內(nèi)壓增高的TBI患者，大骨瓣減壓術(shù)治療組在臨床早期評(píng)估中顯示更為有效。因此，目前對(duì)于重型顱腦損傷患者，推薦標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)。34編輯版ppt常規(guī)去骨瓣減壓與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)于顱腦損傷的減壓手術(shù)而常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)適合于局限性顱內(nèi)血腫及挫傷優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。缺點(diǎn)：外減壓范圍較小，若術(shù)中腦壓偏高，則可能需行內(nèi)減壓術(shù)，影響手術(shù)預(yù)后；術(shù)后出現(xiàn)高顱壓及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是腦組織嵌頓。局限性血腫及挫傷，是否需要減壓？缺損雖小，但仍然需要二次手術(shù)修補(bǔ)。35編輯版ppt常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)適合于局限性顱內(nèi)血腫及挫傷35編輯版pp標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)適用于嚴(yán)重顱腦損傷或彌漫性腦損害而需盡可能減壓者，如腦疝，Marshall分級(jí)（III-IV級(jí)）等優(yōu)點(diǎn)：暴露范圍廣，可顯露額葉前部及顳頂、顳葉底部，可以適用于大部分的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫,降低術(shù)中操作難度；外減壓充分（增加代償容積可達(dá)79ml，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎(chǔ)上增加近一倍），利于術(shù)后穩(wěn)定顱壓；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多。36編輯版ppt標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)適用于嚴(yán)重顱腦損傷或彌漫性腦損害而需盡可對(duì)照研究結(jié)果江基堯，李維平，徐蔚，許文輝，黃強(qiáng)，朱誠(chéng)，王宇，羅其中。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻臨床對(duì)照研究，ChinJNeurosurg，January2004，Vol20，No1。結(jié)果：1．療效比較：標(biāo)準(zhǔn)骨瓣治療組病人死亡率、重殘／長(zhǎng)期昏迷、恢復(fù)良好/中殘明顯優(yōu)于對(duì)照組。2．顱內(nèi)壓比較：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療組病人顱內(nèi)壓下降速度和程度優(yōu)于常規(guī)骨瓣對(duì)照組。37編輯版ppt對(duì)照研究結(jié)果江基堯，李維平，徐蔚，許文輝，黃強(qiáng)，朱誠(chéng)，王宇，38編輯版ppt38編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)39編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)39編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)40編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)40編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)41編輯版pptCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)41編輯版pptComplicationsofDC所有的手術(shù)均存在并發(fā)癥，尤其是對(duì)于危重癥手術(shù)而言。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為硬膜下積液（26-79%），其次為腦積水（2-30%），術(shù)后腦挫傷出血增加（5-58%），術(shù)后對(duì)側(cè)血腫（6-28%）。syndromeofthetrephined：severeheadache,dizziness,unduefatigability,poormemory,irritability,convulsions,mentaldepression,andintolerancetovibration。另外，后續(xù)顱骨成形術(shù)同時(shí)存在手術(shù)并發(fā)癥可能，常見(jiàn)為感染（2-11%），骨吸收（17%）。少見(jiàn)者還有抽搐、術(shù)后復(fù)發(fā)出血、靜脈竇血栓等。42編輯版pptComplicationsofDC所有的手術(shù)均存在并發(fā)癥ComplicationsofDC對(duì)于DC并發(fā)癥高發(fā)，同時(shí)存在另外的觀點(diǎn)：創(chuàng)傷本身決定了TBI患者的并發(fā)癥，而不是DC。Yangetal.(2008)reviewed108patientswithTBItreatedwithDCandshowedthatseverityofTBIandincreasedagewereassociatedwithmorecomplications.43編輯版pptComplicationsofDC對(duì)于DC并發(fā)癥高發(fā)，同減壓術(shù)要點(diǎn)無(wú)論何種幕上減壓手術(shù)，減壓窗應(yīng)盡可能靠近顱底。側(cè)裂區(qū)應(yīng)盡可能充分減壓。不應(yīng)原位縫合硬腦膜及顳肌筋膜。必要時(shí)可考慮內(nèi)減壓以進(jìn)一步擴(kuò)大代償容積。提倡減張縫合硬腦膜或應(yīng)用免縫硬膜，封閉硬膜腔，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于早期修復(fù)骨缺損。44編輯版ppt減壓術(shù)