自動(dòng)化評(píng)分在國(guó)內(nèi)icu的適用性及對(duì)mods的預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

自動(dòng)化評(píng)分在國(guó)內(nèi)icu的適用性及對(duì)mods的預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

為了預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）患者的預(yù)后，評(píng)估治療方法，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們迫切需要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度對(duì)icu患者進(jìn)行分類(lèi)。國(guó)際上的分類(lèi)方法有多種,按病種不同可以分成疾病特異性分類(lèi)和非特異性分類(lèi)。目前國(guó)內(nèi)外使用最廣泛的分類(lèi)是急性生理及慢性健康評(píng)分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEⅡ)分類(lèi)。APACHEⅡ評(píng)分是根據(jù)人體急性生理變化,既往健康情況及年齡將疾病分類(lèi)。其可靠性及實(shí)用性國(guó)外已有較多報(bào)導(dǎo)。我院ICU于1992年將其引進(jìn),對(duì)所收治患者逐個(gè)評(píng)分并計(jì)算預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率(病死率)。以明確其是否也適用于國(guó)內(nèi)ICU的情況,并對(duì)患者情況及治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。臟器心力衰竭患者問(wèn)卷的確定本院ICU4年中出院716例,除去資料不全,住ICU不足24h,小于14歲,以及冠脈搭橋術(shù)后患者共556例。評(píng)分由主管醫(yī)師進(jìn)行,根據(jù)患者入ICU最初24h內(nèi)的各項(xiàng)有關(guān)生理指標(biāo)的最差值和主要受累系統(tǒng)或器官疾病和原因,嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。臟器功能不全依照危重病醫(yī)學(xué)(雜志)編輯部推薦標(biāo)準(zhǔn)確定。轉(zhuǎn)入時(shí)即有多臟器功能衰竭或只有臟器功能不全隨病情發(fā)展短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭的患者均歸入臟器衰竭組。病死率的計(jì)算以住院病死率為準(zhǔn),預(yù)計(jì)病死率根據(jù)Knaus等的多元Logistic回歸方程計(jì)算?？傮w患者的年齡、Ⅱ分值、住天數(shù)情況通過(guò)均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。另外分別將存活組與死亡組的情況進(jìn)行比較,年齡、分值、ICU天數(shù)用t檢驗(yàn),預(yù)計(jì)病死率用u檢驗(yàn)。按原發(fā)病或臟器功能衰竭情況及年度不同將患者分組分別計(jì)算預(yù)計(jì)病死率,通過(guò)i2檢驗(yàn)比較其差異的顯著性。APACHEⅡ評(píng)分在本組患者中的適用性則通過(guò)分析其校驗(yàn)力(Calibration)與辨析力(Discrimination)指標(biāo)來(lái)確定。其中,校驗(yàn)力反映了預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性,推薦采用Lemeshow-Hosmer的擬合優(yōu)度檢驗(yàn),其方法是分別根據(jù)兩種分組原則將患者分成組,分別計(jì)算各組的預(yù)計(jì)死亡數(shù)和預(yù)計(jì)存活數(shù)與實(shí)際死亡數(shù)和實(shí)際存活數(shù)進(jìn)行比較。辨析力則是反映預(yù)測(cè)模型對(duì)個(gè)體預(yù)后的判別能力,以受試者工作特性曲線(xiàn)(ROC)下面積大小來(lái)表示。另外,針對(duì)APACHEⅡ評(píng)分是根據(jù)急性生理指標(biāo)變化來(lái)反映急性病的預(yù)后,將患者按住ICU的時(shí)間分組,通過(guò)i2檢驗(yàn)分別比較其對(duì)不同住院時(shí)間組患者的病死率,以了解APACHEⅡ評(píng)分對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、病情變化較大的患者預(yù)后評(píng)價(jià)情況。在分析中,P<0.05即認(rèn)為差異有顯著性。不同病理分型模型分析556例中,男性320人,女性236人,平均年齡54.5歲。438例手術(shù)患者,其中擇期手術(shù)326人,急診手術(shù)112人。非手術(shù)患者118人。主要病因有消化道腫瘤(56人,10.1%)、全身性嚴(yán)重感染(49人,8.8%)、術(shù)后呼吸功能不全(47人,8.5%)。最常受累的系統(tǒng)有消化系統(tǒng)(180,32.4%)、心血管系統(tǒng)(160,28.8%)、呼吸系統(tǒng)(141,25.4%)。多臟器功能不全75人,受累器官系統(tǒng)依次是肺(77.3%)、循環(huán)(52%)、中樞神經(jīng)(37.3%)、腎(30.7%)、肝(28%)、胃腸道(21.3%)。APACHEⅡ分值分布:手術(shù)后患者大多(384/438)處在小于20分的范圍內(nèi),而非手術(shù)患者相對(duì)而言比較平均,總體分布與Knaus的資料中情況相似,但低分段略多(圖1)。存活組比死亡組年齡較輕,APACHEⅡ評(píng)分和預(yù)計(jì)病死率較低,住ICU時(shí)間較短(P<0.005)(表1)。應(yīng)用Lemeshow-Hosmer擬合優(yōu)度檢驗(yàn),將本組病人實(shí)際病死率與預(yù)計(jì)病死率進(jìn)行比較(圖2),分別得出統(tǒng)計(jì)量H=3.78(P>0.8),C=2.02(P>0.98),自由度=8,兩者差異未達(dá)到顯著性水平,說(shuō)明模型配合效果良好。以APACHEⅡ方法預(yù)計(jì)病死率對(duì)個(gè)體預(yù)后進(jìn)行判定,當(dāng)預(yù)計(jì)病死率臨界值取0.5時(shí),敏感性0.33,特異性0.97,正確率0.87,陽(yáng)性預(yù)計(jì)值0.74,陰性預(yù)計(jì)值0.88。受試者工作特性曲線(xiàn)(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)(圖3)下面積為0.86。病死率比值(實(shí)際病死率/預(yù)計(jì)病死率)在手術(shù)組0.88,非手術(shù)組1.18,短期住院組0.90,長(zhǎng)期住院組1.1,總體0.98。各年度總體病死率比值略有下降趨勢(shì)。但以上均未有顯著性差異(P>0.8)。將各類(lèi)疾病預(yù)計(jì)病死率與實(shí)際病死率比較(表略)亦均未達(dá)到顯著性差異。多臟器功能不全組和無(wú)臟器功能不全組病死率比值分別為1.64,0.62(表2)。對(duì)個(gè)體的預(yù)測(cè)效果APACHEⅡ評(píng)分作為一種對(duì)危重患者預(yù)計(jì)病死率的模型,其基礎(chǔ)在于認(rèn)為急性病的危重程度可通過(guò)多種生理指標(biāo)異常的程度來(lái)衡量,它是通過(guò)選定一定量的樣本,使用logistic回歸對(duì)不同生理指標(biāo)變化程度和病死率之間關(guān)系進(jìn)行分析,從而得出疾病危重程度與這些選定的生理指標(biāo)相關(guān)的規(guī)律。自1984年Knaus等提出后已應(yīng)用了11年,是目前世界各國(guó)ICU采用最廣泛的一種方法。但由于各單位收治患者特點(diǎn),醫(yī)學(xué)行為可能與當(dāng)時(shí)的情況有所差異,故在使用中其適用性還需得到具體驗(yàn)證,這方面國(guó)外資料較多[6～9],國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有關(guān)報(bào)導(dǎo)。我們依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分,對(duì)患者個(gè)體預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行估計(jì),但難以得到對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確判斷。所以在評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性時(shí)只能利用對(duì)群體的效果優(yōu)劣來(lái)判斷。由于資料為偏態(tài)分布且部分分組資料較少,根據(jù)推薦使用LemeshowHosmer擬合優(yōu)度檢驗(yàn)方法,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)和實(shí)際觀(guān)察有顯著性差異,說(shuō)明APACHEⅡ應(yīng)用于本組患者作群體預(yù)測(cè)時(shí)有良好的預(yù)測(cè)效果。臨床常以一定的預(yù)計(jì)病死率(如0.5)為分界點(diǎn)對(duì)個(gè)體預(yù)后判斷提供幫助,例如本組資料,以預(yù)計(jì)病死率0.5為界,大于0.5定為死亡,反之存活,則分別得到敏感性0.33,特異性0.97,反映對(duì)個(gè)體死亡的預(yù)測(cè)效果較差。我們用ROC來(lái)反映評(píng)分對(duì)個(gè)體預(yù)后判斷力的好壞,本例ROC下面積0.86,與Knaus資料中0.85接近,說(shuō)明對(duì)個(gè)體預(yù)測(cè)能力也與參考水平接近。另外我們考慮到本組患者平均住ICU時(shí)間較長(zhǎng),為了解是否由于病程長(zhǎng)、病情變化大而影響評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性,以住時(shí)間長(zhǎng)短將患者分組比較亦未發(fā)現(xiàn)有明顯不同。這些結(jié)果表明盡管?chē)?guó)內(nèi)外ICU收治患者特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)行為上有所差異,APACHEⅡ評(píng)分在國(guó)內(nèi)ICU中應(yīng)用能得到與原資料相近的預(yù)測(cè)效果。APACHEⅡ評(píng)分為臨床和科研問(wèn)題提供了統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),可對(duì)同一ICU不同時(shí)期或不同ICU間的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)一個(gè)ICU醫(yī)療質(zhì)量明顯高于或低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況就會(huì)產(chǎn)生明顯差異,表現(xiàn)為L(zhǎng)emeshow-Hosmer檢驗(yàn)失擬合或病死率比值明顯偏離(適用于樣本資料較少的情況)。根據(jù)這個(gè)原理,我們按年度或原發(fā)病分組分別計(jì)算病死率比值,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行i2檢驗(yàn)以了解對(duì)不同年度或不同原發(fā)病的患者治療水平是否會(huì)存在波動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所統(tǒng)計(jì)的4年間年度病死率比值盡管無(wú)顯著性差異(P>0.8)但呈下降趨勢(shì),不同原發(fā)病之間病死率比值亦有一定波動(dòng),但均未達(dá)到顯著水平。由于多臟器功能不全綜合征是當(dāng)前ICU中患者最主要的死亡原因,我們分別對(duì)轉(zhuǎn)入ICU后有不同程度臟器損害的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)率預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)對(duì)有多臟器功能不全綜合征(MODS)的患者預(yù)測(cè)結(jié)果明顯偏低(P<0.001),對(duì)無(wú)臟器功能不全的患者預(yù)測(cè)又明顯偏高(P<0.002),而對(duì)有單一臟器功能不全(急性或慢性功能不全)或混雜起來(lái)的總體患者預(yù)測(cè)效果良好(P>0.8)。這個(gè)現(xiàn)象其它作者也有報(bào)導(dǎo)。目前認(rèn)為多臟器功能不全綜合征是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等打擊后出現(xiàn)的全身器官功能的序貫性損害,在其早期由于機(jī)體代償和治療等因素,生理指標(biāo)變化可能并不顯著,而全身炎癥反應(yīng)和潛在的代謝紊亂卻進(jìn)一步加重全身組織細(xì)胞的破壞,故一旦發(fā)生則病死率極高,這可能是產(chǎn)生預(yù)測(cè)結(jié)果偏低的主要原因。Knaus等作者也認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分不適用于根據(jù)與其不同的分類(lèi)而選定的研究對(duì)象。這種風(fēng)險(xiǎn)率預(yù)測(cè)與實(shí)際結(jié)果的偏差提示MODS不