中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南

·指南與共識·中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南〔2０１１年版〕中華醫(yī)學會糖尿病學分會的自我血糖監(jiān)測(SMBG)3d〔CGM2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和2～3個月平均血糖水平的糖化血紅CGMGA是上述監(jiān)測方法的有效補充。的指導和訓練。鑒于國內(nèi)現(xiàn)行糖尿病防治指南中對血糖監(jiān)測應(yīng)用的建議較為簡病的有效治理。一、SMBGSMBG是最根本的評價血糖掌握水平的手段。SMBG能反映實時血糖水平，評估餐前和餐后高血糖以及生活大事〔熬煉、用餐、運動及心情應(yīng)激等〕和降糖SMBG作為糖尿病自我參與糖尿病治理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、準時向醫(yī)務(wù)工作者詢問的手段，〔ID［１〔ADA［2］〔NIC［3］SMBGSMBGSMBG能改善代謝掌握、并可能削減糖尿病相關(guān)終點大事尚未達成共識［1，需要進一步爭論。〔一〕SMBG的頻率和時間點SMBG的監(jiān)測頻率和時間要依據(jù)患者病情的實際需要來打算。SMBG的監(jiān)2h〔2～3時1，2。表1 各類指南對自我血糖監(jiān)測(SMBG)監(jiān)測頻率的建議治療方案 指南CDS(2010)胰島素治療 ADA(2010)

未達標〔或治療開頭時〕≥5次／d屢次注射或胰島素泵治療

已達標2～4次／d≥3次／d1～2次注射：SMBG有助于血糖達標，為使餐后血糖達標應(yīng)進展餐后血糖監(jiān)測IDF(2009)非胰島素治療 CDS(2010)

1～3d，5～7次／d〔適用于短期強化監(jiān)測〕3d，5～7次／d

2～3次餐前和餐后血糖3d，2次／dADA(2010)表2 各時間點血糖的適用范圍時間

〔包括醫(yī)學養(yǎng)分治療者〕SMBG有助于血糖達標，為使餐后血糖達標應(yīng)進展餐后血糖監(jiān)測適用范圍餐前血糖2h血糖睡前血糖夜間血糖其他

血糖水平很高，或有低血糖風險時〔老年人、血糖掌握較好者〕空腹血糖已獲良好掌握，但HbA1c仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖影響者注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者消滅低血糖病癥時應(yīng)準時監(jiān)測血糖猛烈運動前后宜監(jiān)測血糖.胰島素治療患者的SMBG［1-具體如下。胰島素強化治療患者的SMBG方案：胰島素強化治療〔屢次胰島素注射或胰島素泵治療〕5～72～4〔表3。表3 屢次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測方案舉例血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標已達標×××√×√×××××根底胰島素治療患者的SMBG方案：使用根底胰島素的患者在血糖達標11d511d5個時間點血糖譜〔4。表４根底胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例血糖監(jiān)測 空腹未達標每周3d ×復(fù)診前1d ×已達標每周3次 ×復(fù)診前1d ×

早餐后 午餐前×××

午餐后 晚餐前××

晚餐后 睡前× ××× ×SMBG方案：使用預(yù)混胰島素者在血糖達標前每周監(jiān)測3d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診１次，復(fù)診前1d加測5個時間點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和11d加測５個時間點血糖譜〔5。5每日兩次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測方案舉例血糖監(jiān)測未達標

空腹 早餐后 午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后 睡前3d3d1d×××××××達標每周3次 × × ×復(fù)診前1d × × × × ×SMBG2SMBG3d，在特別狀況下進展短期強化監(jiān)測。(1)SMBG適用于：有低血糖病癥；旅行；感染等應(yīng)激狀態(tài)；正在對用藥、飲食或運動方案進展調(diào)整；HbA1c水平上升；剛進入一個的生活環(huán)境，如入學、開頭工作或轉(zhuǎn)變工作時間；需要獲得更多的血糖信息等狀況。監(jiān)測方案為每周3d，每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，包括餐前、餐后及睡前〔表6。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并實行了SMBG方案〔7。表6 非胰島素治療患者的短期強化血糖監(jiān)測方案時間周一周二空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周三××√×××√周四××√×××√周五××√×××√周六周日”可以省去測血糖的時間表7 非胰島素治療患者的交替自我血糖監(jiān)測方案時間空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后 睡前周一××周二××周三××周四××周五××周六××周日××〔2〕非胰島素治療患者的餐時配對方案：餐時配對方案建議每周3d，分別配對監(jiān)測早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平〔表8影響。表8 非胰島素治療患者的餐時配對血糖監(jiān)測方案〔以進餐為根底的自我血糖監(jiān)測〕時間空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一××周二周三××周四周五周六××周日SMBG5～7點〔二〕SMBG的準確性和影響因素SMBG內(nèi)市場上的血糖儀品種繁多，依據(jù)血糖儀測量原理可以分成光化學血糖儀和電化學血糖儀，依據(jù)血糖試紙條中使用的酶又可以分為葡萄糖氧化酶和葡萄糖脫氫酶。血糖儀的準確性：通常所說的血糖儀的準確性包含了兩個方面：準確性和性是指同一樣本屢次重復(fù)測量后的全都程度。目前，國際上遵循的是ISO15197-2003的標準［GB/T19634-2005的標準。之間的偏差應(yīng)掌握在如下范圍：當血糖濃度<4.2mmol/L時，95%的測試結(jié)果應(yīng)在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)；當血糖濃度≥4.2mmol/L時，95%的測試結(jié)果應(yīng)在±20%范圍內(nèi)。準確性的標準：血糖濃度<5.5mmol/L時，標準差<0.42mmol/L；血糖濃度≥5.5mmol/L，變異系數(shù)〔CV〕<7.5%。國際和國內(nèi)標準還要求在5～7個不同的血糖濃度條件下，評價血糖儀產(chǎn)品在整個測試濃度范圍內(nèi)的準確性和準確性。SMBG的影響因素通常血糖儀承受毛細血管全血葡萄糖，而試驗室檢測的是靜脈血清或血漿糖較接近。由于血糖儀承受血樣大多為全血，因此紅細胞壓積影響較大，一樣血漿壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。(GOD)和葡GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶(GDH-PQQ)、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶(GDH-FAD及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶(GDH-NAD_3種。GOD血糖儀對葡萄糖特異性高，無糖類物質(zhì)干擾，易受高濃度氧影響。GDH血糖儀反響無需氧的參與，無氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能對非葡萄糖類物質(zhì)有穿插反響。內(nèi)源性和外源性藥物的干擾，如對乙酰氨基酚、維生素Ｃ、水楊酸、尿的其他糖類物質(zhì)、維生素C、高膽紅素；常見的可能使血糖測定值假性降低的干擾物質(zhì)：高尿酸。pH值，溫度，濕度和海拔高度都是血糖儀最正確工作狀態(tài)的必要條件。操作不當，血量缺乏，局部擠壓，更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當?shù)榷紩绊懷潜O(jiān)測的準確性?！踩郴颊呓逃齋MBG的患者教育包括標準化的血糖測試和記錄、SMBG結(jié)果的解讀及如何通過糖尿病教育使糖尿病患者生疏到，SMBG結(jié)果本身對疾病的改善作用不SMBG的結(jié)果并實行措施樂觀轉(zhuǎn)變行為SMBG成為有效的糖尿病自我治理的工具。SMBG結(jié)果和醫(yī)護人員一起調(diào)整治療方案。影響血糖測量結(jié)果精準性的關(guān)鍵因素，可以通過以下3個步驟來標準患者的操作。測試前的預(yù)備：預(yù)備采血工具、血糖儀和血糖試紙，應(yīng)嚴格依據(jù)血糖儀操作說明書的要求進展操作，并在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進展測量；清潔采血部位〔如指腹側(cè)面，可用肥皂和溫水將手〔尤其是采血部位〕后按摩采血部位并使用適當?shù)牟裳鞫蓴_血糖測試結(jié)果。動血糖試紙、血糖儀等。測試后的要求：記錄血糖測試結(jié)果，假設(shè)測試結(jié)果可疑，則建議重測〔采血器等〕存放在枯燥清潔處。所帶的模擬液或質(zhì)控液進展儀器校正，當SMBGHbA1c或臨床狀況不符時，或疑心血糖儀不準確時，應(yīng)隨時進展儀器校準。SMBG條件可進展計算機化的數(shù)據(jù)治理［６USB或無線傳輸技術(shù)將血糖儀圖、14天圖譜等，能更好地用以評價血糖掌握趨勢及藥物、飲食和運動對血糖掌握的影響，指導治療方案的優(yōu)化。指導患者將SMBGSMBG監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案?！菜摹砈MBG的局限性可能導致一些患者的焦慮心情。二、HbA1cHbA1c是反映既往2～3月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期〔DCCT〕2型糖尿病的英國前瞻性糖尿病爭論〔UKPDS〕等大型臨床試驗，均已證明以HbA1c為目標的強化血糖掌握可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風險［7-8?！惨弧矵bA1c的檢測方法依據(jù)檢測原理不同，HbA1c的測定方法分為二大類，一類是依據(jù)血紅蛋白等電聚焦法等；另一類是利用HbA1cHbA1c的分子構(gòu)造差異來分別，多承受親和色譜法和免疫化學方法［9周密度高、重復(fù)性好且操作簡潔，已被臨床廣泛承受?！捕矵bA1c測定的標準化2060HbA1c進展描述以來，由于糖基化的生物化學、HbA1cHbA1c標準化測1984年即已提出［9-101993DCCT〔AACC〕1993HbA1c測定的標準化工作，使不同方法的結(jié)果可DCCT的參考結(jié)果，1996HbA1c標準化打算〔NGSP〕指的結(jié)果，全部參與NGSPCV5%，HbA1c結(jié)果0.8%。美國臨床試驗室標準委員會〔NCCLS〕NGSPHbA1c測定的標準化模式。1995年國際臨床化學和試驗室醫(yī)學聯(lián)盟〔IFCC〕成立了特地的工作組，目的是研發(fā)HbA1c測定的標準物質(zhì)和標準方法，爭論一個可供追溯的參照系統(tǒng)。在其建立的試驗室網(wǎng)絡(luò)中，使用純化的HbA1c和快速血紅蛋白〔HbA0〕IFCCHbA1c規(guī)檢查之用?！睮SPAD〕IFCC2010HbA1c標準化測定共識［1(1)HbA1c的檢測必需在世界范圍內(nèi)標準化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報告；(2)IFCC的參考系(3)HbA1cIFCC單位〔mmol/mol〕以及衍生的NGSP單位〔%〕報告，使用IFCC-NGSP換算公示；(4)要確保基層糖尿病中心簡潔獲得國際統(tǒng)一單位〔IFCC〕NGSP單位的轉(zhuǎn)換20112011IDF會議上再次爭論。(1)NGSPHbA1c結(jié)果但需參與衛(wèi)生治理部門的質(zhì)控；(3)HbA1c仍舊是糖尿病治理的關(guān)鍵指標，要盡HbA1c參考范圍的變化?！踩矵bA1c的臨床應(yīng)用評估糖尿病患者的血糖掌握狀況：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》的建6個月檢查一次。DCCT曾使用的方法進展。2HbA1c的2HbA1c的檢測不夠標準化，故不推舉用于診斷糖2003年建立了一種的更特異的檢測參照［12HbA1c作為糖尿病篩查和診斷方法的重評估。2009年由美國糖尿病學會、歐洲糖尿病學會及國際糖尿病聯(lián)盟組成的國際專家委員會，在復(fù)習了來自埃及、匹馬印第安、全美安康和養(yǎng)分調(diào)查的三項橫斷面流行病學資料的根底上公布了一份應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的報告，指出診斷時，具有足夠的敏感性和特異性［13。2010ADAHbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標準［14。2011WHO正式公布“應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病”HbA1c檢測作為糖尿病的關(guān)心診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。同時，HbA1c<6.5%并不能排解經(jīng)血糖檢測診斷的［15HbA1c［16-1HbA1c6.5%的切點是否適合我HbA1c檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1c診斷糖尿病。〔四〕HbA1c檢測的優(yōu)勢無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。變化的影響。HbA1c試驗室檢測方法正在開頭標準化［11,1。HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。〔五〕HbA1c檢測結(jié)果的因素HbA1c數(shù)值的影響：任何可以引起紅細胞平均壽HbA1c的濃度且不依靠于血糖水平，如脾切除后紅細胞去除率下降。任何可能縮短紅細胞壽命的因素可降低HbA1c，如溶血性貧血，［20。藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者及氨苯砜可使測定結(jié)果降低［20。種族差異：HbA1c存在種族差異，并且獨立于血糖水平。糖尿病預(yù)防爭論〔DPP〕和糖尿病轉(zhuǎn)歸進展〔ADOPT〕爭論均覺察美籍黑種人的HbA1c比白種0.4～0.HbA1c差異的程度還有待于進一步爭論［20-25。4.樣本貯存時間與溫度：測定結(jié)果可隨樣本貯存時間的延長而漸漸上升。離-70℃1年，全血樣本可在41周，在室溫條件下，僅能保存數(shù)天。在37℃1d［26-2?！擦矵bA1c的局限性的風險，也不能反映血糖波動的特征。三、GA糖化血清蛋白〔GSP〕是血中葡萄糖與血漿蛋白〔約70%為白蛋白〕發(fā)生非子型的ε或α 氨基與醛糖上的羧基形成不穩(wěn)定加合物即席夫堿這是一可逆〔FGSP17～19dGSP2～3周的GSPGSP測定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，其值易受血液轉(zhuǎn)化特別的患者［2；同時由于血清中非特異性復(fù)原物質(zhì)也可發(fā)生此反響，加之GSP檢測法特異性差，目前有漸漸被GA取代的趨勢。GSP更準確［29，近年來開頭在臨床漸漸得到推廣應(yīng)用?！惨弧矴A的檢測方法GA20世紀80GA測定為日本學者研發(fā)的高壓液相離子交換法法HPLCGA而未得到廣泛應(yīng)用。2002年由美國研制的一種特異性較高的糖化血清白蛋白測測定結(jié)果會特別上升。近年由日本開發(fā)研制的應(yīng)用液態(tài)試劑的酶法檢測GA(GA-L)是在固體酶法HPLC檢測法有良好的全都性［302003GA并應(yīng)用于臨床［31-37。5minGAGA-L有較好相關(guān)性。GA檢測方法逐步趨于簡便、迅捷、準確和有用。并且GA-L承受酶法可在任何自動生化上進展檢測，使其在臨床的推廣應(yīng)用成為可能?！捕矴A的正常參考值GA作為的監(jiān)測方法，由于在臨床上應(yīng)用的時間相對較短，目前尚缺乏公GA正常參考值的爭論，2009年上海市糖1038020～69歲正GA10.%～17.1［31GA11.89～16.87［34。〔三〕GA的臨床應(yīng)用1.評價短期糖代謝掌握狀況：因白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，且白蛋白與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以GA對短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，通常認為GA測定可反映患者近2～3周內(nèi)的平均血糖水平，是評價患者短期糖代謝短期住院治療的糖尿病患者［33，GAHbA1c更具有臨床參考價值［39-412.關(guān)心鑒別應(yīng)激性高血糖：急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管大事等GA和HbA1c方法，從而客觀評估糖代謝紊亂發(fā)生的時間及嚴峻程度以指導診治［42。3.篩查糖尿?。荷虾Ｊ刑悄虿幷撍臓幷撎崾?，與HbA1c相像，GA同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1%GA［36GA特別是提示糖尿病高危人OGTT檢查的重要指征，尤其對于空腹血糖正常者意義更為明顯。固然，GA能否作為糖尿病篩查指標仍需進一步的前瞻性流行病學爭論?！菜摹矴A檢測的優(yōu)勢HbA1cGA測定不受影響，提示對于進展血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，GA較HbA1c更能反映血糖掌握的狀況［43-44。〔五〕GA檢測結(jié)果的因素GA結(jié)果的影響：血白蛋白的更速度影響GA值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更速度加快的個體GA水平較低，血白蛋GAGA水尋常需考慮到這一因素。體重指數(shù)〔BM：BMIGA水平的重要因素，呈負性影響6BMIGA呈負相關(guān)性的緣由尚不明確，可能與肥胖者白蛋白更速度、分解代謝速度加快等因素有關(guān)。甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，從而也會影響血清GA3的水平，GA與促甲狀腺激素〔TSH〕成正相關(guān)，與游離甲狀腺素3〔FT3

〕及游44〔FT4

〕成負相關(guān)。因此甲狀腺功能亢進癥可使測定結(jié)果降低，甲狀腺功能減低癥可使測定結(jié)果上升?！擦矴A檢測的局限性HbA1c來說，GAGA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性爭論，因此臨床上對于長期血糖掌握水平的監(jiān)測，GA的使用應(yīng)當慎重。四、CGMCGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水勢，覺察不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。有關(guān)CGM技術(shù)的臨床優(yōu)勢、適應(yīng)證、監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性評判、監(jiān)測結(jié)果的闡釋及如何指導臨床實踐等內(nèi)容詳見2009年《中國［47［48?！惨弧矯GM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證CGM2種，分別是回憶式CGMCGM，目前我國臨床上應(yīng)CGMCGM檢查的費用還較優(yōu)勢，從而最大化地發(fā)揮它的臨床價值。CGM主要的優(yōu)勢在于能覺察不易被傳(2)了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以覺察的餐后Somogyi現(xiàn)象等；(3)幫助制定個體化的治療方案；(4)提高治療依從性；(5)供給一種用于糖尿病教育的可視化手段。而在評估CGM具有獨特的優(yōu)勢。因此，CGM主要適用于以下患者或狀況，包括：(1)1型糖尿??；(2)需要胰島素強化治療〔3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療〕(3)SMBG2型糖尿病患者，仍消滅釋的高血糖，特別是空腹高血糖、血糖波動大，出于對低血糖的恐驚，刻意保持HbA1c始終不達標者；(4)妊娠期糖尿病(5)CGM(6)其他糖尿病患者如病情需要分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者是首選推舉進展CGM的人群?！捕硠討B(tài)血糖監(jiān)測的使用標準準確性評判：由于CGM技術(shù)測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非血漿或血清中的葡萄糖濃度，因此在監(jiān)測完畢后進展CGM數(shù)據(jù)分析之前，很重來指導治療方案。其中動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)〔CGMＳ〕的“最正確準確度”評價標每日匹配