脊髓亞急性聯(lián)合變性中醫(yī)辨治體會

脊髓亞急性聯(lián)合變性中醫(yī)辨治體會24?光明中醫(yī)2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7實(shí)能提高療效.中醫(yī)藥在治療支氣管哮喘中有其顯著的優(yōu)勢，且療效可靠.尤其是慢性支氣管哮喘.但由于中藥煎煮麻煩，常常使患者不能接受中醫(yī)藥的治療，所以挖掘中醫(yī)藥有效方劑，變換劑型將成為眾多醫(yī)生的一項重要任務(wù).希望不久的將來，三子二陳湯亦能成為新劑型為支氣管哮喘患者作出一絲貢獻(xiàn).參考文獻(xiàn)葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.32⑵黎鳳燕.老年型慢性支氣管炎發(fā)作期辨證施治規(guī)律探討.中國中醫(yī)藥學(xué)會廣州分會.1996年中國學(xué)術(shù)年會論文匯編.42王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].六版.上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997.63高鐸，等.溫通開閉法治療支氣管哮喘42例臨床觀察.中國醫(yī)藥.1986.(3):43熊家平.平肝泄肺法治療哮癥46例.浙江中醫(yī)雜志,1988,(2):76王鵬等.中醫(yī)哮病學(xué)[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2002,43李琳.久哮當(dāng)祛痰化瘀，未發(fā)宜標(biāo)本兼顧.上海中醫(yī)藥雜志,1986,:28李靜.活血定喘方治療發(fā)作性支氣管哮喘的研究.山東中醫(yī)學(xué)院,1995,19(2):129崔紅生，楊保林等.哮病探析.中國醫(yī)藥報,2005,15(1,:59夏光欣.論肝與哮喘.陜西中醫(yī),1993,14(4):161梁文波，趙紅，張學(xué)梅等.三子養(yǎng)親湯鎮(zhèn)咳,祛痰,平喘作用的藥理研究.中國藥理與臨床,2003,19(2):11—12范存?zhèn)?二陳湯主要成分和老年性支哮關(guān)系的研究和探討.中醫(yī)中藥,2005,10,(18):2(牧稿日期:2007—01—22)脊髓亞急性聯(lián)合變性中醫(yī)辨治體會葉照林河南省固始縣中醫(yī)院神經(jīng)科(465200)摘要:根據(jù)脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床表現(xiàn),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，把其分為脾胃虧虛，肝經(jīng)郁熱，肝腎虧虛,痰濕瘀血阻絡(luò)，痰蒙心竅等型，分別治以健脾升清，益氣養(yǎng)血，清肝養(yǎng)肝，潤燥舒筋，補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，祛濕化痰，活血通絡(luò)，豁痰開竅等法,并配合針灸推拿，功能鍛煉等，取得滿意療效.關(guān)鍵詞:脊髓亞急性聯(lián)合變性，中醫(yī)藥療法針灸療法功能鍛煉脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于維生素B.:缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病.主要病變在脊髓后索和側(cè)索，臨床表現(xiàn)以深感覺缺失，感覺性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓為主，常伴有周圍性感覺障礙.視神經(jīng)與大腦白質(zhì)也常常受累….本病屬中醫(yī)學(xué)"痿證"范疇.1病因病機(jī)本病的發(fā)生和維生素B.缺乏密切相關(guān).維生素B.是脫氧核糖核酸合成過程中的輔酶，其缺乏將影響造血機(jī)能及神經(jīng)系統(tǒng)的代謝而發(fā)生貧血和神經(jīng)系統(tǒng)變性.體內(nèi)維生素B.的缺乏最常見原因?yàn)槲照系K，多緣于內(nèi)因子缺乏,常見于萎縮性胃炎,胃大部切除,小腸原發(fā)性吸收不良，回腸切除,血液中運(yùn)鉆胺蛋白缺乏,影響了維生素B.的吸收運(yùn)轉(zhuǎn)等.中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：①脾胃為后天之本,氣血生化之源.素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損,則受納，運(yùn)化，輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足,無以濡養(yǎng)五臟，運(yùn)行氣血，以致筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，肌肉受削，而產(chǎn)生肢體痿弱不用.《素問.痿論篇》說:"陽明者,五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也.……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引,故足痿不用也."《醫(yī)宗必讀?痿》說:"陽明者，胃也，主納水谷，化精微以資表里，故為五臟六腑之海,而下潤宗筋, 主束骨而利機(jī)關(guān)""陽明虛則血?dú)馍?，不能潤養(yǎng)宗筋,故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用."②肝主筋，為藏血之臟，體陰而用陽，若肝經(jīng)郁熱傷陰，筋失濡養(yǎng)，亦能致痿.《素問?痿論篇》："思想無窮，所愿不得，意淫于外,入房太甚,……發(fā)為筋痿.""肝氣熱則膽泄口苦,筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿."《臨證指南醫(yī)案?痿》鄒滋九按:"蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣."③素體腎精不足,或因房勞太過，乘醉入房，精損難復(fù)，或因勞役太過，罷極本傷，陰精虧損，致腎中水虧火旺，筋脈失其營養(yǎng)，而產(chǎn)生痿證.或其它病證漸及于腎,亦可致肝腎不足.《儒門事親?指風(fēng)痹痿厥近世差互說》云:"痿之為病,由腎水不能勝心火, 腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然."《素問?痿論篇》說:"腎主身之骨髓.腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減發(fā)為骨痿."《臨證指南醫(yī)案?痿》鄒滋九按:"腎藏精，精血互生，精虛則不能灌溉諸末,血虛則不能營養(yǎng)筋骨……此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣."④脾胃受損，不能運(yùn)化水谷,化生氣血,必然滋生痰濕，所謂"脾虛生痰",而痰濕日久又可化熱，出現(xiàn)濕熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痰蒙心竅之候.氣血虛弱，推運(yùn)無力，必然”氣虛則血瘀”,日久痰瘀膠阻,互滯脈絡(luò)，使痿證的癥狀復(fù)雜化.2臨證治法本病病程較長，癥狀變化多端,臨證可分為脾胃虧虛，肝經(jīng)郁熱，肝腎虧虛,痰濕瘀血阻絡(luò)，痰蒙心竅等光明中醫(yī)2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7'25'型,應(yīng)分別治以健脾升清，益氣養(yǎng)血，清肝養(yǎng)肝,潤燥舒筋，補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，祛濕化痰，活血通絡(luò),豁痰開竅等法.2.1健脾升清,益氣養(yǎng)血:適用于脾胃虧虛，精微不輸者.癥見面色蒼白，形體消瘦，倦怠乏力,心悸氣短，頭暈眼花，四肢麻木，不思飲食，大便澹薄,舌體胖嫩或生瘡，舌質(zhì)淡,苔薄白，脈細(xì)弱等.方選參苓白術(shù)散，四物湯加減.藥用:黨參15g，炒白術(shù)12g,茯苓12g，熟地黃12g，炒白芍12g,當(dāng)歸15g,川芎12g,炒山藥15g,意苡仁30g,蓮子肉10g，扁豆15g,砂仁10g,桔梗6g,炙甘草5只.方中黨參,炒白術(shù)，茯苓，炒山藥，意苡仁，蓮子肉，扁豆,砂仁,炙甘草健脾益氣祛濕,熟地,炒白芍,當(dāng)歸,川芎養(yǎng)血活血，桔梗引藥上行以升清.2.2清肝養(yǎng)肝,潤燥舒筋:適用于肝經(jīng)郁熱，筋脈失養(yǎng)者.癥見四肢笨拙無力，筋脈拘攣，情緒不穩(wěn),急躁易怒，舌紅而干，苔薄黃或白，脈弦細(xì)或數(shù).方選滋水清肝飲加減.藥用:生地25g,山茱萸10g，茯苓15g,當(dāng)歸15g,丹皮12g,白芍15g，柴胡12g,山梔子12g,川木瓜15g,白術(shù)12g.方中生地，山茱萸,白芍滋腎養(yǎng)肝潤燥，當(dāng)歸,白芍養(yǎng)血活血，茯苓，白術(shù)健脾益氣,丹皮,梔子，柴胡疏肝清熱，川木瓜舒筋活絡(luò).2.3補(bǔ)益肝腎,滋陰清熱:適用于肝腎虧虛，髓枯筋痿者.癥見起病緩慢,下肢痿軟無力，腰脊酸軟,走路不穩(wěn)，咽干耳鳴，頭暈?zāi)亢蛞娺z精，遺尿，大便失禁，或女子月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù).方選知柏地黃丸加減.藥用:熟地20g,山茱萸10g,山藥15g,茯苓15g，丹皮12g,當(dāng)歸15g，白芍12g，白術(shù)12g，知母12g,黃柏10g,龜板12g，續(xù)斷15g，杜仲15g,木瓜15g，枸杞子15g.方中熟地，山茱萸，續(xù)斷，杜仲，枸杞子補(bǔ)益肝腎，丹皮，知母，黃柏，龜板滋陰清熱，山藥，茯苓，白術(shù)健脾益氣,當(dāng)歸,白芍養(yǎng)血活血，川木瓜舒筋活絡(luò).2.4祛濕化痰，活血通絡(luò),豁痰開竅:適用于痰濕瘀血阻絡(luò)，痰蒙心竅者.癥見四肢痿軟麻木，身體困重，胸悶脘痞，表情淡漠,嗜睡,甚至智能減退，或見癡呆，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩，脈滑.藥用陳皮，半夏，茯苓，白術(shù)等祛濕化痰;桃仁，紅花，當(dāng)歸，赤芍，全蝎等活血通絡(luò);菖蒲,膽南腥等豁痰開竅.2.5針灸推拿:以揉，捏，拿，點(diǎn),撥絡(luò)等手法按摩患肢，再遵"治痿者獨(dú)取陽明"之古訓(xùn)，行針刺治療.主穴:合谷,曲池,足三里，解溪，太沖.脾胃虛弱加三陰交，肝經(jīng)郁熱加陽陵泉，肝腎不足加懸鐘,肝俞,腎俞，痰濕內(nèi)盛加陰陵泉,豐隆,三陰交，瘀血阻絡(luò)加血海，膈俞，痰蒙心竅加膻中，人中，豐隆.每日一次，每次40分鐘,10次一療程.3證治體會本病多于中年發(fā)病，起病呈亞急性或慢性,多數(shù)患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前有貧血的一般表現(xiàn),如倦怠，乏力,舌炎,腹瀉等.最早出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀往往是四肢遠(yuǎn)端感覺異常,如刺痛，麻木，燒灼樣感覺，多為持續(xù)性和對稱性，可有四肢遠(yuǎn)端感覺減退呈手套,襪套樣分布.隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢無力發(fā)僵，伴走路不穩(wěn)，如踩棉毯樣.檢查可見步態(tài)蹣跚，步基增寬，深感覺缺失和感覺性共濟(jì)失調(diào).如錐體束變性為重時，則下肢肌張力增高,腱反射亢進(jìn);如周圍神經(jīng)變性為重時，則肌張力減退，腱反射減弱，但病理征經(jīng)常陽性.還可有膀胱括約肌障礙，先表現(xiàn)為排尿困難或尿急，其后是尿潴留或尿失禁.常見精神癥狀有易激惹，淡漠，嗜睡，多疑，情緒不穩(wěn),進(jìn)而智能減退，甚至癡呆.約5%的病例有兩側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，可有眼球震顫或瞳孔縮小，但反應(yīng)正常.亦可罕見構(gòu)音障礙.在少數(shù)病例中，變性僅限于后柱,則感覺性共濟(jì)失調(diào)是全部病程中的突出癥狀;當(dāng)變性僅限于側(cè)索時，痙攣性癱瘓是其突出癥狀j.由于本病病程較長,癥狀復(fù)雜多變，所以治療需謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治.正如《證治匯補(bǔ)?痿蹙》所云:"七情六欲所挾多端，或行痰瘀，或清濕熱，瀉實(shí)補(bǔ)虛，是在神而明之."然而脾胃虧虛乃疾病之本，健脾益氣當(dāng)貫穿疾病治療之始終.痰濕瘀血阻絡(luò)，痰蒙心竅多伴隨其它證型而出現(xiàn)，本病失治誤治日久，亦可出現(xiàn)陰陽兩虛之候，當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變，隨證選藥.針灸推拿對該病的治療也甚為重要，可明顯減輕后遺癥，縮短療程，提高療效.還要鼓勵患者多進(jìn)行肢體功能鍛煉,最大限度地保存肢體功能，提高臨床療效.4病案舉例李某，男,42歲，農(nóng)民,2001年7月13日初診.20年前因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù).1年前出現(xiàn)四肢對稱性漸進(jìn)性麻木,雙下肢無力，尿便費(fèi)力,厭油等，近兩個月加重,雙下肢已不能行走，由家人背人我科.現(xiàn)患者倦怠乏力,心悸氣短，頭目昏花，食少，厭油，大便澹薄,舌質(zhì)淡，苔白微膩,脈細(xì)弱.查體:神清，精神差，形體消瘦,周身皮膚蒼白,雙下肢肌力W級,肌張力略增強(qiáng),雙肘以下深感覺減退,Tl.以下深感覺減退,雙下肢腱反射亢進(jìn)，左霍夫曼(+),雙巴彬斯基征(+),雙卡道克征(+)，閉目難立征(+).血常規(guī)提示:巨細(xì)胞正常色素型貧血.胸段MRI提示:未見異常.臨床診斷:脊髓亞急性聯(lián)合變性(痿證).中醫(yī)辨證屬手術(shù)損傷脾胃，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)四末而成.方選參苓白術(shù)散加減.藥用:黨參15g,茯苓15g，白術(shù)15g,意苡仁30g,蓮子肉10g,砂仁10g,陳皮10g,熟地12g，白芍12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，桔梗3g,炒山藥15g，川木瓜26?光明中醫(yī)2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.715g，炙甘草5g.每日一劑，水煎溫服?肌注維生素B.100mg，維生素BI2500ktg，每日一次.針灸推拿，常規(guī)取穴,每日一次,10次一療程.一療程后患者即可下地行走，續(xù)治兩個療程，諸癥消除.維生素B改為每周2次肌注，中藥改服歸脾丸口服，一月后停藥，隨訪至今未復(fù)發(fā).【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】參考文獻(xiàn)[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.2420⑵張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.270[3]余宗頤，陳清棠.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)診療手冊.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994.50—51作者簡介:葉照林(1967—)，男，河南固始人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師，擅長神經(jīng)精神科疾病的中醫(yī)藥治療.(收稿日期:2007—03—08)胡成群主任醫(yī)師治療過敏性紫瘢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)張軍葉冬蘭指導(dǎo):胡成群湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院(430014)關(guān)鍵詞:過敏性紫瘢性腎炎，名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)胡成群主任醫(yī)師是武漢市中醫(yī)醫(yī)院兒科專家，湖北省中醫(yī)兒科學(xué)會會員,湖北中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐.胡老擅長治療疑難雜癥，對過敏性紫瘢性腎炎的治療尤有獨(dú)到見解，臨癥譴方用藥每獲奇效.筆者有幸跟師臨癥學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其對過敏性紫瘢性腎炎的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下.1病因病機(jī)胡帥認(rèn)為本病根本病機(jī)是患者心肝火旺,素有血熱內(nèi)蘊(yùn)于里,加之外感六淫如風(fēng)邪，或內(nèi)傷飲食物有動風(fēng)之品，或患者所欲不遂，情志失調(diào)，風(fēng)熱相搏或熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，外溢肌膚，內(nèi)迫胃腸，甚則及腎,而出現(xiàn)皮膚紫瘢，腹痛頻作,甚則可見便血，尿血等癥狀.不內(nèi)外因如屬蟲咬后，局部紅腫水皰,為蟲毒浸淫所致，濕毒化熱，阻于絡(luò)脈，氣血循行不暢,迫血妄行,故亦可出現(xiàn)紫瘢，甚則尿血.如寒邪外侵，內(nèi)滯于血絡(luò)，亦可發(fā)為紫瘢,氣不攝血或虛火灼絡(luò)，均可出現(xiàn)尿血.2辨證分型胡帥認(rèn)為血熱內(nèi)蘊(yùn)于里是本病病機(jī)根本所在,外感六淫，內(nèi)傷七情或飲食所傷常為本病發(fā)作之誘因，故本病之發(fā)生可分為急性慢性兩期.本病急性期常表現(xiàn)為實(shí)證，熱證，若病久不愈，或失治誤治則可能轉(zhuǎn)為慢性,多表現(xiàn)為虛證，寒證.同時胡帥還認(rèn)為，本病臨證首當(dāng)分清虛實(shí)寒熱，再根據(jù)不同表現(xiàn)，將其分型治之.胡帥臨證常將本病分為如下五型：2.1血熱迫血妄行:本證多見肉眼血尿，或可伴有口十，煩躁易怒，夜寐不安，口干喜冷飲，甚則皮膚紫瘢，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù).治擬清熱涼血，解毒散瘀為法.方選犀角地黃湯加減.藥用水牛角（代犀角），生地炭，銀花炭，連翹，地骨皮，丹皮，茜草，白茅根等.胃熱明顯加知母;肝火旺加青皮，龍膽草;心火旺者加燈心，竹葉:兼有咽痛加桔梗，山豆根.2.2陰虛火旺血溢:本型多見于素體陰虛者,大多病程較為綿長,或易反復(fù)發(fā)作，證見尿血，浮腫，或