精神障礙、部分神經(jīng)疾病的藥物治療(村醫(yī))

基礎知識1海馬體它像海馬，這里是記憶交通站，記憶并不在這里儲存，但是海馬體決定記憶儲存在哪里，并如何取回?；A知識2杏仁核體它刺激我們吃飯、性交、逃跑以及對抗的沖動。這四項都是杏仁核體中根深蒂固，預先編設好程序的反應?；A知識3前額葉皮層這個部位基于我們對外界的感知，來計劃復雜的活動。收到來自杏仁核體的電脈沖，并決定這些電脈沖是否被執(zhí)行。基礎知識4前扣帶回它是連接杏仁核體和前額葉皮層的通道，有趣的是你可以通過冥想來增加它的活性，從而加強監(jiān)控能力，控制好你的行為。基礎知識5下丘腦是大腦控制腺體活動的部位。通過垂體發(fā)送信息給其他部位的腺體。告訴我們什么時候感到饑餓、口渴、疲勞、有壓力、熱以及冷。基礎知識6垂體它是腺體大師，是下腦丘指令接受者，并通過在血液中分泌化學物質(zhì)控制甲狀腺、性腺及腎上腺。它看起來像個拉長的豌豆?；A知識7小腦它允許我們做出非常復雜，有目的的運動。比如說你想移動你的手指：這個想法在前額葉皮層中產(chǎn)生，但必須通過小腦和基底節(jié)的協(xié)調(diào)，最終實現(xiàn)手指移動的動作。當然，這些都在瞬間發(fā)生?；A知識-----------邊緣系統(tǒng)基礎知識------精神遞質(zhì)以下四種物質(zhì)是大腦中控制情緒的主要神經(jīng)遞質(zhì)，它們的含量，對于人的情緒控制和大腦的運轉(zhuǎn)，起著至關重要的作用。5-羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素（NE）γ-氨基丁酸（GABA）多巴胺（DA）?；A知識------精神遞質(zhì)四種神經(jīng)遞質(zhì)在控制情緒方面的分工：多巴胺通常主管大腦的情欲、感覺；5-羥色胺被認為是一種能產(chǎn)生愉悅情緒的信息物質(zhì)，從調(diào)節(jié)情緒、精力、記憶力到塑造人生觀都要有它的參與才能進行；去甲腎上腺素的爭議較大，一般認為它可以協(xié)同5-羥色胺發(fā)揮作用，加強對情感事件的鞏固記憶；γ-氨基丁酸則屬于三種神經(jīng)遞質(zhì)的“頭頭”，它發(fā)揮抑制性調(diào)控，保持情緒穩(wěn)定。基礎知識一般認為精神分裂癥與腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)突觸間隙的DA信息增強，5-HT、NE功能紊亂有關；一般認為抑郁癥是由于腦內(nèi)突觸間隙的5-HT、NE或DA減少引起的；一般認為焦慮癥與腦內(nèi)由杏仁核、海馬環(huán)路γ-氨基丁酸的抑制作用減弱有關；一般認為帕金森病與腦內(nèi)錐體外系紋狀體的DA減少有關。焦慮癥的藥物治療焦慮正常焦慮有一定原因可以理解反應適度病理性焦慮無明確致焦慮因素因素和反應不相稱嚴重、持續(xù)焦慮癥指一種缺乏明顯客觀原因的，內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼。預期即將面臨不良處境的一種緊張情緒。而緊張不安、焦躁、擔憂、恐懼和害怕是焦慮障礙必須具備的核心癥狀。焦慮與煩惱的區(qū)別——杞人憂天與杯弓蛇影焦慮是對未發(fā)生的，未來的事情的擔心、憂慮。煩惱是對已經(jīng)發(fā)生了的，客觀的原因的擔憂。-焦慮的特點焦慮是一種情緒狀態(tài)，病人的基本內(nèi)心體驗是害怕，如提心吊膽，忐忑不安，甚至極端驚恐或恐怖這種情緒是不快的和痛苦的，可以有一種死在眉睫或馬上就要虛脫昏倒的感覺這種情緒指向未來，它意味著某種威脅或危險，即將到來或馬上就要發(fā)生。實際上并沒有任何威脅和危險，或者，用合理的標準來衡量，誘發(fā)焦慮的事件與焦慮的嚴重程度不相稱。在焦慮體驗同時，有軀體不適感，精神運動性不安和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。焦慮障礙的診斷和類型中國精神疾病診斷分類將焦慮癥分為兩種類型：廣泛性和驚恐發(fā)作性。曾被稱為心臟神經(jīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)循環(huán)衰弱、血管運動性神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等。廣泛性焦慮（經(jīng)常性、持久性）以經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象及固定內(nèi)容的緊張不安、或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題過分擔心或煩惱為特征，及緊張不安、擔心或煩惱與現(xiàn)實很不相稱，患病者感到難以忍受，常伴有植物神經(jīng)功能亢進、運動性緊張和過度警惕。焦慮癥必須與正常人在應激時的焦慮反應相鑒別：一是焦慮癥必須既有焦慮的情感體驗，又有焦慮的軀體表現(xiàn)，缺一不可；二是焦慮的程度及持續(xù)時間和刺激極不相稱。臨床表現(xiàn)分為精神焦慮、軀體焦慮、覺醒度提高及其他癥狀驚恐發(fā)作（突發(fā)性、短暫性）以反復出現(xiàn)強烈的驚恐發(fā)作癥狀（間歇期可無焦慮癥狀）為主要臨床表現(xiàn)，癥狀特點必須符合以下兩項：突如其來的驚恐體驗無明顯原因突然發(fā)生的強烈驚恐，伴瀕死感或失控感。發(fā)作時有嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)。一般5—20分鐘自行緩解，一切如常典型案例公司職員：去年，在公司突然心慌、心臟似乎要跳出來,呼吸困難、幾乎要憋死,手腳麻木。叫來急救車，送到醫(yī)院搶救。見到急救車后，自覺癥狀明顯減輕，醫(yī)院檢查未見異常，診斷“神經(jīng)官能癥”。吃藥能夠控制，停藥就容易犯病。整天生活在恐怖之中?？菇箲]藥苯二氮卓類（艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西冸）丁螺環(huán)酮類（丁螺環(huán)酮、伊莎匹隆、吉吡隆、替螺酮)SSRIs類：帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等NaSSA：米氮平SNRIs：文拉法辛(venlafaxine)苯二氮卓類對焦慮癥狀療效確實，起效快。對合并的抑郁癥狀無效；有認知功能損害；過度鎮(zhèn)靜作用；肌肉松弛作用；促醉作用：長期用藥易致依賴長程作用藥包括地西泮、氯硝西泮等；中程作用藥包括阿普唑侖、艾司唑侖等；短程作用藥如三唑侖等。一般來說，發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物；易驚醒或早醒者，選用中、長程作用藥。臨床應用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2～6周后逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應短于2周，以防癥狀反跳。苯二氮卓類慎用者1.與中樞抑制藥物合用，包括急性酒精中毒。2.肝腎功能損害。3.重癥肌無力。4.急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作。5.嚴重慢性阻塞性肺部病變。6.孕產(chǎn)婦苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼可用于該類藥物過量中毒的解救和診斷。丁螺環(huán)酮類用于廣泛性焦慮，對恐怖性焦慮和強制性障礙無效。有一定抗抑郁作用。國外也將其用于治療吸毒患者的戒斷焦慮癥狀。

特點（七無）：無明顯鎮(zhèn)靜作用、無認知功能損害、無性功能障礙、無依賴性、無抗驚厥作用，無耐受性、與酒精無相互作用。

β-腎上腺素能受體阻滯劑

控制焦慮癥狀的輔助藥物。對于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進所致的軀體癥狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促等有較好療效。常用量10mg～30mg/次，每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖藥的糖尿病患者或容易出現(xiàn)低血糖者使用要小心。選擇性5-HT再攝取抑制劑

（SSRIs類）帕羅西?。ㄙ悩诽兀V譜性：對各種焦慮癥和抑郁癥均有效；高效性：療效相當，有效率均在60－70％；緩效性：起效時間均為2-3周；方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量；安全性：副作用少，耐受性好，安全性高依從性：依從性好，間接提高治療成功率藥物的選擇和使用

根據(jù)多數(shù)抗抑郁藥起效較慢但無成癮性，而苯二氮卓類起效快但長期使用有成癮性的特點，臨床上多采用在早期將苯二氮卓類與三環(huán)類或SSRIS類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓藥物，而很少單獨應用苯二氮卓類藥物作為一種長期的治療手段?？菇箲]藥物的使用原則藥物是比較安全的：BZ，SSRI；軀體疾病所致的焦慮障礙：小量、短期使用焦慮癥：足量、足療程：6～9個月遠期療效重于近期療效逐漸減量至停藥：1～2個月；不追求完全停藥調(diào)理的概念：身體的自我康復能力藥物治療結(jié)合心理治療。抑郁癥的藥物治療什么是憂郁癥？戴面具的情感障礙輕微憂郁癥如疲勞、失眠、腸胃不適、持續(xù)的頭痛及背痛等等，可能被誤解為其他疾病。憂郁癥患者說話少且音調(diào)低、速度慢、動作少且慢、嚴重時僵呆，但有時出現(xiàn)急躁行為，甚或自殺行為。憂郁的類型有兩種。一種是由于精神上受到打擊，而出現(xiàn)的過度反應，常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有1/5左右伴發(fā)抑郁焦慮障礙；另一種并沒有特別的原因。憂郁癥是一種可以治愈的疾病。80%至90%的憂郁癥患者可以通過專業(yè)治療而痊愈。為何會患上憂郁癥？1.遺傳：50%經(jīng)?；紤n郁癥的人，有家族史。2.大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)失去平衡（單胺學說：腦內(nèi)NE和5-HT功能降低）：憂郁癥起因于腦部管制情緒的區(qū)域受干擾。3.性格特質(zhì)：自卑、悲觀、完美主義者及依賴性強者較易得到憂郁癥。4.環(huán)境或社會因素：一連串的挫折、失落、慢性病或生命中重大痛苦決定，也會引發(fā)憂郁癥。5.憂郁癥可能由多種疾病造成：抑郁癥發(fā)病機制（進展）長期應激導致下丘腦—垂體—腎上腺（HPA）軸功能亢奮，且失去了負反饋調(diào)節(jié)機制。引發(fā)垂體、腎上腺的肥大，常伴有高皮質(zhì)酮血癥，地塞米松不能反饋性降低。海馬神經(jīng)元存在皮質(zhì)酮受體，參與HPA軸負反饋調(diào)節(jié)功能。高皮質(zhì)酮血癥—海馬受體密度下調(diào)和海馬細胞死亡，HPA軸變成脫抑制狀態(tài)。高皮質(zhì)酮血癥—降低5-HT神經(jīng)功能，減少5-HT合成，增強NE神經(jīng)功能，導致二者功能平衡的失調(diào)。診斷標準興趣減少、心境低下、感到生活無意義是抑郁障礙的核心癥狀；臨床常用的精神癥狀量表（如漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表）可以輔助診斷，但要注意，量表的評分僅僅反映臨床癥狀嚴重程度，不能用于診斷。典型案例A

女士我今年35歲，公司職員，近來晨起就覺得渾身不舒服，頭暈、乏力、無食欲。上班打不起精神，注意力不集中，常出紕漏。自己診斷是得了“抑郁癥”，最近開始偷偷吃抗抑郁癥的藥物，心想：“今后總靠藥物頂著如何是好”。最怕讓公司的同事看出來，盡管內(nèi)心苦悶，還要強裝什么事也沒有。真恨自己，不時頭腦中會閃出“死了算了，早晚要被這個世道淘汰出局”。典型案例B君（高１學生）從小就一心要做個好孩子、好學生。在父母嚴厲的管教下，愿望很快實現(xiàn)。小學、中學一直是班級和年級的學生委員，學習、品行無一不是模范，贊揚之聲不絕于耳。但最近感到很苦惱，壓抑得透不過氣來，完全沒有了自信心，甚至連獨自出門辦一件事的勇氣都沒有。

每天都象在演戲，扮演著一個實在不想再當下去的“好學生”。識別抑郁焦慮障礙的技巧介紹一個初查和識別的“90秒鐘4問題提問法”：最近幾周內(nèi)，有沒有無精打采和沒有興趣？有沒有總是不開心和悲觀失望？是不是總是有早醒？是不是總覺著活著沒意思？要特別注意那些主訴很多但多種檢查結(jié)果基本正常的人群，尤其是慢性頭痛、頭暈、失眠、疼痛等主訴的患者，常常就是抑郁焦慮的軀體癥狀抗抑郁藥Antidepressants1.MAOI：嗎氯貝胺。2.三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林,多塞平。抑制NA和5-HT再攝取，效果好，不良反應多（與，M，H1受體阻斷有關）。3.選擇性抑制NA再攝取（第二代，或四環(huán)類）：米安色林，馬普替林。作用稍弱，但不良反應少。4.選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI，第三代）：氟西汀(百憂解），氟伏沙明，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭。（抗抑郁藥的“五朵金花”）。作用好，應用面廣，兼有5-HT2激動作用，食欲抑制。新型抗抑郁藥NA和特異5-HT抗抑郁藥（NASSA）

米氮平，促進NA和5-HT突觸傳導，阻斷5-HT2，3受體?？挂钟?，抗焦慮，改善睡眠。5-HT，NA再攝取抑制劑

文拉法新，效果類似三環(huán)類，但不影響，M，H受體，副作用少。但有再生障礙貧血報道。5-HT2受體拮抗劑

奈法唑酮，

效果類似SSRI，但對抑郁癥伴有焦慮，失眠，性欲下降有優(yōu)勢。神經(jīng)衰弱的藥物治療[診斷要點]臨床以精神易興奮、易疲勞為特點，患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩惱、睡眠障礙或植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，并為此感到痛苦主動求治。如果排除明顯的抑郁癥狀、焦慮癥狀等，可以考慮神經(jīng)衰弱的診斷?！舅幬镏委煛扛鶕?jù)患者的癥狀，可酌情使用抗焦慮藥、抗抑郁藥等。帕金森病的藥物治療【概述】帕金森病又稱震顫麻痹，是一種原因未明的中老年人常見的運動障礙疾病。臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、運動緩