急性重癥膽管炎患者降鈣素原檢測(cè)的前瞻性隊(duì)列研究

急性重癥膽管炎患者降鈣素原檢測(cè)的前瞻性隊(duì)列研究

急性重膽管炎臨床快，進(jìn)展快，變化危險(xiǎn)。通常合并著不同嚴(yán)重的膿毒癥和中毒性休克，死亡率為10%30%。但是,如何早期判斷急性重癥膽管炎感染嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后,幫助臨床醫(yī)生把握手術(shù)及內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī),減少病死率,是目前的難題。降鈣素原(PCT)是近20年來(lái)敏感性及特異性均較好的感染指標(biāo)。但PCT水平及動(dòng)態(tài)變化對(duì)急性重癥膽管炎病情嚴(yán)重程度判斷、療效評(píng)估尚無(wú)充分的研究。本研究針對(duì)這方面進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,旨在為臨床診治提供更詳細(xì)的資料。1數(shù)據(jù)和方法1.1急性膽管炎病例責(zé)任承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)前瞻性選擇2012年3月1日至2013年3月1日我院急診科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、普外科、消化科收治的急性重癥膽管炎患者(急性膽管炎診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組2011年發(fā)表的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》),患者年齡18~89歲,根據(jù)2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)/危重病學(xué)會(huì)(SCCM)標(biāo)準(zhǔn)急性膽管炎患者分為:膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、感染性休克組3組,并采用同期健康體檢者作為對(duì)照組。排除嚴(yán)重急性心腦血管病患者。所有重癥膽管炎患者均在入院48h內(nèi)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)或者內(nèi)鏡下膽總管支架置入術(shù)進(jìn)行膽管減壓引流,并給予頭孢三代抗生素聯(lián)合喹諾酮類抗生素靜點(diǎn)抗感染治療。膽總管結(jié)石患者一般情況差或結(jié)石較難取出者擇期內(nèi)鏡下或手術(shù)取出,膽管炎由腫瘤引起者放置膽總管支架;所有患者觀察隨訪1個(gè)月。1.2ct、c反應(yīng)蛋白以及細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)所有患者入院1h、內(nèi)鏡、介入或手術(shù)后72h抽取靜脈血進(jìn)行PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。PCT的測(cè)定采用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)定量檢測(cè),CRP的測(cè)定采用散射免疫比濁法,白細(xì)胞計(jì)數(shù)由細(xì)胞分析儀檢測(cè)。具體檢測(cè)由我院檢驗(yàn)科完成。1.3組fs表示應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用ue0af±s表示,2組之間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);多組均數(shù)之間的比較采用方差分析,多組中兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1組患者基線水平比較總共納入88例患者和20名健康對(duì)照者。平均(51±12)歲,其中男性56例,女性52例。膿毒癥組44例,嚴(yán)重膿毒癥組26例,感染性休克組18例,對(duì)照組20名。4組患者中,基線水平(年齡、性別、血糖、病因、伴發(fā)疾病等)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本組患者觀察期(1個(gè)月)內(nèi)無(wú)一例死亡。2.2各組小鼠血清中crp、傳統(tǒng)基因的關(guān)系入院1h對(duì)照組、膿毒血癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、感染性休克組4組PCT水平逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;白細(xì)胞水平、CRP水平在膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、感染性休克組3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,各組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2);治療后72h的PCT、CRP、外周血白細(xì)胞水平均逐漸下降,各組之間以及與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3pct已成為臨床應(yīng)用檢測(cè)病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)急性重癥膽管炎是由于膽總管急性完全性梗阻而引起的膽管化膿感染性疾病,往往膽道壓力升高,致使膽道中細(xì)菌、內(nèi)毒素反流入血,引起膿毒癥、感染性休克,進(jìn)一步出現(xiàn)器官衰竭直至死亡,具有病情兇險(xiǎn)、變化快而復(fù)雜、病死率高的特點(diǎn),該病主要的病理異常為膽道高壓和嚴(yán)重感染。但是,臨床上往往因患者癥狀不典型或者醫(yī)生對(duì)病情危重度認(rèn)識(shí)不夠,而錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致器官衰竭以至死亡等嚴(yán)重后果。而早期判斷嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克可以幫助醫(yī)生及時(shí)采取有效的膽道減壓方法解除梗阻,控制感染,減少死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對(duì)于重癥膽管炎或其他嚴(yán)重感染的病情嚴(yán)重程度判斷、分層和預(yù)后及療效評(píng)估缺乏理想的指標(biāo)。血清CRP、外周血白細(xì)胞水平等曾經(jīng)在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)作為感染判斷指標(biāo),但是CRP不能區(qū)分感染性和非感染性疾病,而外周血白細(xì)胞水平不能完全反映感染嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況。而一些臨床評(píng)分系統(tǒng)(如APACHEⅡ、SOFA、Marshall等)因操作復(fù)雜或不能全面評(píng)估病情而很難得到廣泛的臨床應(yīng)用并發(fā)揮指導(dǎo)診斷和治療的作用。PCT與感染和膿毒癥相關(guān)性好,與病情嚴(yán)重程度相關(guān),近20年來(lái)在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,PCT與下呼吸道感染、新生兒重癥感染等疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),但是PCT在急性重癥膽管炎中是否與病情嚴(yán)重程度、療效相關(guān)尚少有研究。故本研究即從不同嚴(yán)重程度的急性重癥膽管炎患者PCT水平以及治療后動(dòng)態(tài)變化比較入手進(jìn)行研究。本研究顯示:急性重癥膽管炎患者膿毒癥嚴(yán)重程度越重,其血清PCT水平越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒癥組為(2.3±1.2)ng/mL,嚴(yán)重膿毒癥(4.4±2.3)ng/mL,感染性休克組為(10±4)ng/mL,提示急性重癥膽管炎當(dāng)PCT>10ng/mL應(yīng)警惕嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克存在,警示醫(yī)生及時(shí)采取有效的膽道減壓及引流治療。而入院1h[距發(fā)病平均(8±5)h]檢測(cè)就明顯升高,表明PCT能迅速而敏感地反映機(jī)體感染狀況,并且與病情嚴(yán)重程度高度相關(guān),這對(duì)于早期識(shí)別病情危重需緊急處置的重癥膽管炎患者有重要作用,直接關(guān)系到治療時(shí)機(jī)的把握和治療的效果。相比于血清CRP和外周血白細(xì)胞來(lái)說(shuō),兩者在不同嚴(yán)重程度急性膽管炎患者中均升高,各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示其雖可以反映機(jī)體的感染狀態(tài),但不能進(jìn)一步評(píng)估病情嚴(yán)重程度,無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,也就不能為臨床醫(yī)生提示治療時(shí)機(jī)。另外,CRP對(duì)于非細(xì)菌感染(病毒、真菌、創(chuàng)傷等)情況下亦會(huì)升高,對(duì)于感染的定性判斷意義有限。在本研究中,膽道減壓及引流治療后72h的PCT、CRP、外周血白細(xì)胞水平均逐漸下降,各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三者均可以作為急性重癥膽管炎療