鹽酸右美托咪定在肺性腦病無創(chuàng)治療中的應(yīng)用

鹽酸右美托咪定在肺性腦病無創(chuàng)治療中的應(yīng)用

肺?。╬e）是一種由各種慢性肺疾病引起的呼吸功能減退引起的神經(jīng)動力學(xué)癥狀的臨床綜合征。無創(chuàng)機械通氣是糾正患者缺氧和二氧化碳潴留的重要治療措施。但患者出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀時往往不能很好的配合無創(chuàng)呼吸機的使用。鹽酸右美托咪定注射液(Dexmedetomidime,商品名:艾貝寧)是新一代高選擇性激動人體廣泛分布的α2-腎上腺素受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用,對呼吸沒有抑制作用。有研究表明其在血漿濃度為8ng/ml時(臨床用量的5～10倍),仍能維持呼吸,這是其他鎮(zhèn)靜藥無法比擬的。我科于2012年6月將此藥用于27例伴隨譫妄、煩躁等精神異常的PE患者的無創(chuàng)機械通氣治療中,取得了良好的效果,現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者性別、年齡選擇PE伴隨譫妄、煩躁等精神異常,且使用無創(chuàng)通氣的患者27例,男14例,女13例;年齡56～78歲,中位年齡61歲;體質(zhì)量為50～70kg。經(jīng)治療后其中3例需建立人工氣道,24例好轉(zhuǎn)出院。1.2靜脈輸注后2h培訓(xùn)鹽酸右美托咪定,規(guī)格為200μg/2ml,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50ml用微量泵靜脈輸注,常規(guī)速度1.0μg·kg-1·h-1,10min左右,若達(dá)到鎮(zhèn)靜深度,改為維持量0.2～0.7μg·kg-1·h-1,具體視患者鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量。2護(hù)理方法2.1給藥前護(hù)理2.1.1性格的改變,行為什么,是造成性格改變的原因護(hù)士加強巡視,熟知PE的精神異常癥狀,如情緒異常、脾氣性格的改變,行為錯亂、譫妄、煩躁等。出現(xiàn)異常癥狀及時匯報醫(yī)師,予以心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化以及皮膚黏膜是否發(fā)紺,動態(tài)監(jiān)測脈搏血氧飽和度,行血氣分析。2.1.2患者和家屬的協(xié)調(diào)加強護(hù)患及家屬之間的交流?；颊呒凹覍賹}酸右美托咪定及自身的病情缺乏足夠的認(rèn)識,擔(dān)心在無創(chuàng)機械通氣時再使用鹽酸右美托咪定對身體有傷害,會產(chǎn)生依賴,或認(rèn)為自己的病情很重,有精神癥狀,可能有生命危險,因而產(chǎn)生心理壓力和悲觀消極的情緒。跟患者和家屬做好交流,解釋患者精神異常時配合的無創(chuàng)呼吸機的重要性,若不能配合,病情加重則面臨氣管插管或氣管切開的有創(chuàng)機械通氣的危險,同時加重家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。解釋鹽酸右美托咪定的作用及使用目的,以取得患者及家屬的理解配合。2.1.3呼吸同地面相同保證靜脈穿刺通道、靜脈留置套管針。保證無創(chuàng)呼吸機功能正常及管道通暢,選擇和佩戴合適的呼吸面罩。保持臉面清潔,男性患者刮凈面部胡須,否則容易漏氣。氧氣管接于呼吸面罩上,保證供氧通道的順暢,無漏氣。2.2給藥護(hù)理2.2.1采用右美托咪定鹽酸右美托咪定具體視患者鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量。保證輸液通路的順暢,防管道扭曲,針頭的脫落。護(hù)士加強用藥過程中的觀察,密切觀察PE患者的精神狀態(tài)和右美托咪定的用藥效果,使患者保持半睡半醒的狀態(tài),若沉睡或仍舊煩躁不安、譫妄等,及時匯報醫(yī)師,調(diào)整藥物劑量。此藥的用藥時間不宜超過24h,可根據(jù)血氣分析和患者的精神狀態(tài)間歇使用。若用藥過程中患者應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣病情未改善,血氣分析差、動脈氧分壓下降,則需在右美托咪定靜脈輸注過程中建立人工氣道,行氣管插管或氣管切開。同時,注意其他藥物,如抗生素、止咳藥、化痰藥等的效果和不良反應(yīng)的觀察。2.2.2呼吸和呼吸道應(yīng)注意使用的事項在保證無創(chuàng)呼吸機功能正常、管道通暢,患者呼吸道通暢以及供氧正常通暢的情況下,在患者靜脈微量泵輸注右美托咪定情緒穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜后,醫(yī)護(hù)人員給患者佩戴好無創(chuàng)呼吸機的面罩。醫(yī)師根據(jù)患者的呼吸和血氣分析情況調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機的參數(shù),護(hù)士要注意觀察和記錄。在藥物鎮(zhèn)靜過程中,確?；颊叩臍獾劳〞?定時翻身扣背,聽痰鳴音,按需吸痰,及時清除氣道分泌物?？蓡拘鸦颊?鼓勵自行咳嗽、咯痰。若咳嗽無力,可予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰。痰液稠厚,可暫時卸下呼吸面罩予定時霧化吸入。使用右美托咪定時因患者處于半睡半醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài),可觀察患者呼吸,喚醒患者,正確指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律呼吸,教患者隨機做“吸—呼”動作,以保證患者呼吸與無創(chuàng)呼吸機協(xié)調(diào)同步,減輕患者不適感及人機對抗。2.2.3般血氧飽和度和血清指標(biāo)檢測,主要表現(xiàn)為鹽酸右美托咪定的用量過大或滴注速度過快可能引起低血壓和心動過緩。用藥過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測,密切觀察患者的血壓和心率。出現(xiàn)低血壓和心動過緩,視情況減少或停止本品的輸注,若較嚴(yán)重,則進(jìn)行相應(yīng)的緊急處理。此外還需密切觀察意識、瞳孔、呼吸變化以及發(fā)紺程度是否減輕,動態(tài)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、血氣分析。根據(jù)血氣分析結(jié)果和患者的呼吸狀況,根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)節(jié)氧流量,并觀察患者的脈搏血氧飽和度、發(fā)紺情況有無改善。2.2.4預(yù)防患者墜床室溫保持在18℃～22℃,濕度波動在55%～60%。囑患者絕對臥床,根據(jù)病情取舒適體位。加強床邊防護(hù),防止患者墜床。可喚醒患者,間歇停機,鼓勵患者多飲水,進(jìn)食營養(yǎng)價值高、易消化吸收的飲食,如魚肉末、牛奶、禽蛋、新鮮蔬菜等;合并其他疾病者則給予相應(yīng)的飲食護(hù)理。拒食患者或無法吞咽者給予鼻飼流質(zhì)飲食或靜脈營養(yǎng)支持,保證機體的需要。保持口腔清潔,必要時行口腔護(hù)理。適當(dāng)進(jìn)行肌肉功能的鍛煉。2.2.5患者的心理護(hù)理用藥治療過程中,體貼、關(guān)心、安慰患者,讓患者心理平靜的接受和配合治療,同時詢問患者的感受。與家屬溝通,告知目前患者的病情及用藥效果,樹立患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。2.3給藥后護(hù)理2.3.1配合無創(chuàng)機械通氣用藥后患者病情得到改善,PE的精神癥狀消失,鼓勵患者配合無創(chuàng)機械通氣。促進(jìn)患者的舒適,加強基礎(chǔ)護(hù)理。若因呼吸衰竭、呼吸道感染等原因再誘發(fā)PE的精神癥狀需行無創(chuàng)機械通氣時,可間斷再次使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜。2.3.2停機前注意事項由于PE是慢性疾病,患者長期經(jīng)受疾病的折磨,營養(yǎng)狀況和體力均明顯下降,加上原有的慢性呼吸功能不全,一旦應(yīng)用機械通氣后很容易產(chǎn)生呼吸機依賴,并造成脫機困難。因此,在完全停機前,根據(jù)患者病情恢復(fù)的情況,予間歇停機。間歇停機時注意重點觀察患者的意識、呼吸,必要時根據(jù)醫(yī)囑行血氣分析,觀察間斷停機時的狀況。同時,教會和指導(dǎo)患者做正確的呼吸操、腹式呼吸或縮唇呼吸,指導(dǎo)正確的深咳嗽,鼓勵患者主動咳嗽和排痰,從而循序漸進(jìn)地至完全脫機。2.3.3降低狂的發(fā)生率告知患者及家屬使用鹽酸右美托咪定后無依賴性和戒斷癥狀,消除患者和家屬的顧慮,此藥反而可以降低譫妄的發(fā)生率,對治療譫妄有一定的作用。指導(dǎo)患者和家屬盡量避免誘發(fā)的因素,如避開有害粉塵、煙霧、刺激性氣體吸入,以預(yù)防呼吸道感染等?；颊哂捎诓〕涕L、反復(fù)發(fā)作而情緒低落,給予鼓勵、安慰,以解除緊張和焦慮的情緒,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3在治療非創(chuàng)呼吸無創(chuàng)機械通氣越來越多地應(yīng)用于臨床,采用無創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣可降低院內(nèi)感染的風(fēng)險,減少抗生素的使用,縮短患者住院時間并降低病死率,無創(chuàng)呼吸機治療效果得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界肯定,同時減少家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但PE的患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,不能很好的配合無創(chuàng)機械通氣。鹽酸右美托咪定作為一種新型麻醉藥物的鎮(zhèn)靜已備受關(guān)注。1999年被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機械通氣患者短期鎮(zhèn)靜。目前,美國和歐洲國家已開始將鹽酸右美托咪定使用到ICU以外科室,包括神經(jīng)外科、兒科、心血管外科、纖維支氣管鏡和治療肥胖手術(shù)等,此藥對呼吸無抑制作用。鹽酸右美托咪定可利于改善患者的精神異常癥狀,更好地配合無創(chuàng)呼吸機的使用,降低使用時的緊張、焦慮、煩躁等不良情緒,以及降低使用無創(chuàng)呼吸機時不習(xí)慣等不舒適感,從而增加通氣量,減輕缺氧,促進(jìn)二氧化碳排出。我科嘗試將鹽酸右美托咪定用于PE患者無創(chuàng)機械通氣時的鎮(zhèn)靜配合,取得了明顯的效果。在護(hù)理方面,首先,必須加強PE患者病情的觀察,需貫穿于靜脈微量泵輸注鹽酸右美托咪定前、中、后的整個過程中。在靜脈微量泵輸注鹽酸右美托咪定前,護(hù)理工作主要是加強鹽酸右美托咪定溝通和解釋工作及用藥前的準(zhǔn)備工作。在使用鹽酸右美托咪定過程中,護(hù)理工作主要是管道、氣道、藥物、供氧、心理護(hù)理及一般護(hù)理。鹽酸右美托咪定有別于其他鎮(zhèn)靜藥物的特點,即可以維持鎮(zhèn)靜期間保