醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理思路和裁判要點(diǎn)

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理思路和裁判要點(diǎn)上*-中院醫(yī)療損害責(zé)任糾是指患方向醫(yī)方主張侵權(quán)賠償引發(fā)的訴訟。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛同時(shí)涉及醫(yī)學(xué)和法學(xué)問題，雖在整個(gè)民商事糾紛中占比不高，但社會(huì)關(guān)注度高、審理難度大、辦案周期長(zhǎng)。處理此類糾紛，既要充分保護(hù)患者權(quán)益，又要考慮醫(yī)療本身的專業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性，以規(guī)范醫(yī)療行為、指引患方理性維權(quán)、引導(dǎo)醫(yī)患雙方回歸理性訴訟預(yù)期。需要說明的是，醫(yī)療美容損害責(zé)任糾紛也屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛范疇，但兩者在鑒定評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等方面存在顯著差異，故本文所涉內(nèi)容不包括醫(yī)療美容損害責(zé)任糾紛案件。我們以典型案例為基礎(chǔ)，依照《民法典》及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該類案件的審理思路和裁判方法進(jìn)行梳理、提煉和總結(jié)。一\典型案例案例一：涉及多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的認(rèn)定王某因突發(fā)左下腹疼痛至A醫(yī)院就診，A醫(yī)院診斷為急腹癥，對(duì)其進(jìn)行抗炎治療并醫(yī)囑隨訪。次日王某因主動(dòng)脈壁夾層動(dòng)脈瘤破裂死亡，王某家屬訴至法院要求A醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。經(jīng)鑒定，醫(yī)方對(duì)其病情變化評(píng)估存在欠缺是導(dǎo)致王某死亡的原因之一。案例二：涉及無法鑒定時(shí)醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定劉某收治入B醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，后因子宮切口持續(xù)滲血，行全子宮切除術(shù)。涉訴后，劉某申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。因B醫(yī)院只有護(hù)士喬某一人抄寫“產(chǎn)程記錄”，且已將原始“產(chǎn)程記錄”丟棄，相關(guān)鑒定材料存在缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定不能。案例三：涉及對(duì)鑒定意見的實(shí)質(zhì)審查卞某至C醫(yī)院就診，C醫(yī)院擬以“右眼視網(wǎng)膜脫離”將卞某收治住院并進(jìn)行手術(shù)。卞某服用降眼壓藥物數(shù)天后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性異常反應(yīng)，后主要因肺部感染及顱內(nèi)出血死亡。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見為“本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害”，但鑒定意見指出“醫(yī)方應(yīng)用降眼壓藥物后，與患者發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥有因果關(guān)系，存在過錯(cuò)：二'醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理難點(diǎn)(-*)醫(yī)療損害責(zé)任中多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯認(rèn)定難醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中患者損害后果的形成原因復(fù)雜多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)疾病、個(gè)人體質(zhì)及自身過錯(cuò)等原因，共同導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的情形較為普遍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會(huì)提出不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據(jù)專業(yè)意見綜合具體案情予以認(rèn)定。(-)醫(yī)療損害責(zé)任中過錯(cuò)及因果關(guān)系的構(gòu)成認(rèn)定難醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯(cuò)、該過錯(cuò)與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定是該類案件的審理難點(diǎn)。一方面，對(duì)于未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、違反告知義務(wù)等過錯(cuò)的認(rèn)定，缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，對(duì)于過錯(cuò)與因果關(guān)系的構(gòu)成認(rèn)定通常需要借助醫(yī)療損害鑒定予以明晰。在無法進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時(shí)，如何合理分配舉證責(zé)任，也是判斷是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的難點(diǎn)。（三）醫(yī)療損害鑒定意見實(shí)質(zhì)審查難醫(yī)療損害鑒定意見是對(duì)鑒定過程及其所依據(jù)專門知識(shí)的高度概括總結(jié)，相較于其他傳統(tǒng)證據(jù)專業(yè)知識(shí)門檻較高。同時(shí)，法官因?yàn)橄鄬?duì)缺乏醫(yī)學(xué)專門知識(shí)，對(duì)鑒定意見的依賴性較強(qiáng)。因此，醫(yī)療損害鑒定意見的特性使得法庭質(zhì)證難以深入透徹，對(duì)鑒定意見的實(shí)質(zhì)審查容易出現(xiàn)缺位。三、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理思路和裁判要點(diǎn)在處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法院要在尊重醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的前提下，合理分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，平衡好保護(hù)患者權(quán)益與保障正常醫(yī)療行為的關(guān)系。鑒于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的特殊性，審理此類案件的一般思路如下：首先,針對(duì)不同案件類型，確認(rèn)適用何種歸責(zé)原則;其次，分配舉證責(zé)任、借助鑒定程序，對(duì)構(gòu)成要件和抗辯事由進(jìn)行審查，判定是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；最后，確定責(zé)任承擔(dān)的主體、方式及賠償范圍。（一）審查醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成1、歸責(zé)原則的適用《民法典》第1218、1222、1223條確立了醫(yī)療損害責(zé)任以過錯(cuò)責(zé)任為主，兼有過錯(cuò)推定和無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)體系。不同的醫(yī)療損害形態(tài)應(yīng)適用不同的歸責(zé)原則，只有法律明確規(guī)定的情形下方可適用過錯(cuò)推定原則和無過錯(cuò)責(zé)任原則。絕大多數(shù)醫(yī)療損害形態(tài)，如診療損害責(zé)任、侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任及侵犯隱私權(quán)責(zé)任均適用過錯(cuò)責(zé)任原則；存在違反診療規(guī)范規(guī)定、隱匿或者拒絕提供病歷資料、遺失偽造篡改或者違法銷毀病歷資料三種情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)；醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。診療損害一任（未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)）冷鼓帆“醫(yī)疔倫理一任（一者患者知情同舞權(quán)貴任、侵犯隱私權(quán)貴任） 違反法褥檄及診療規(guī)范'網(wǎng)座或者拒絕提供再歷資科'遺失偽造第我LMECi 或者違法捐腦歷資料歸責(zé)原則過^ 詼療產(chǎn)品責(zé)任（使用的藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械存在缺陷或者血液不合格）理錯(cuò)貢i, 2、構(gòu)成要件的認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任適用不同的歸責(zé)原則，其責(zé)任構(gòu)成要件也不相同。無過錯(cuò)責(zé)任原則下的醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任，過錯(cuò)不再成為責(zé)任構(gòu)成要件，只需審查醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量問題、患者是否發(fā)生損害后果以及兩者間是否具有因果關(guān)系。過錯(cuò)責(zé)任原則下的診療損害責(zé)任、侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任及侵犯隱私權(quán)責(zé)任均需審查以下四項(xiàng)構(gòu)成要件。（1）審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)施診療行為審查患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在診療關(guān)系，綜合掛號(hào)單、交費(fèi)單、病歷、出院證明及其他能證明存在醫(yī)療行為的證據(jù)予以認(rèn)定。審查患者是否發(fā)生損害后果審查患者受到的人身傷害后果是一般傷害、殘疾還是死亡；審查患者受到的財(cái)產(chǎn)損失，如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等；審查患者是否存在精神損害。侵犯隱私權(quán)責(zé)任的損害后果有別于其他醫(yī)療損害責(zé)任，即存在隱私損害事實(shí)。審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定。同時(shí)可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)主要包括未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、侵害患者知情同意權(quán)、侵犯患者隱私權(quán)、過度醫(yī)療、怠于行使緊急救治義務(wù)等。在診療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療過錯(cuò)的核心即未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。涉及的具體情形有誤診、漏診、檢查化驗(yàn)不全面、手術(shù)措施不到位、用藥不規(guī)范等。診療義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括法定義務(wù)和合理注意義務(wù)。當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)，要綜合考慮診療當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。如存在《民法典》第1222條規(guī)定的三種情形，患者僅需提供證據(jù)證明相關(guān)事實(shí)的存在即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)。法院在審查時(shí)應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，根據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)非因客觀原因未在法院指定期限內(nèi)提交。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改的內(nèi)容是病歷的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，需區(qū)別于病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)的瑕疵病歷。形式瑕疵的病歷不構(gòu)成過錯(cuò)推定。在侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中，只要醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)即可認(rèn)定存在過錯(cuò)。法院應(yīng)具體審查醫(yī)務(wù)人員有無告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等。對(duì)于實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患方具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患方明確同意。在侵犯隱私權(quán)責(zé)任糾紛中，過錯(cuò)表現(xiàn)為泄露患者的隱私和個(gè)人信息或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料。(4)審查診療行為與患者損害后果之間是否有因果關(guān)系法院應(yīng)審查是否系醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成了患者的損害后果。在作為的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，如沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為，則患者不會(huì)發(fā)生損害后果。此種情形下，該診療行為是造成損害后果的必要條件。在不作為的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員積極履行了作為的義務(wù)，則患者不會(huì)發(fā)生損害后果。此種情形下，該不作為的行為是造成損害后果的必要條件。3、抗辯事由的認(rèn)定審查是否存在醫(yī)療損害責(zé)任的特定免責(zé)事由在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，患者在診療過程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任包括三種情形：一是患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員如果同時(shí)存在過錯(cuò)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。二是醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。三是限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療的。審查是否存在法定的一般免責(zé)事由存在第三人過錯(cuò)或不可抗力等不可歸責(zé)于醫(yī)方的情形導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，可以減輕或者免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。⑶審直是否存在多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯事由當(dāng)患者原發(fā)疾病、個(gè)人體質(zhì)與診療行為等共同原因?qū)е聯(lián)p害發(fā)生，法院需借助原因力規(guī)則進(jìn)行責(zé)任劃分。原因力在醫(yī)療領(lǐng)域通常是指醫(yī)療損害與患者自身疾病共同存在的情況下，醫(yī)療損害在患者疾病狀態(tài)中的介入程度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需對(duì)其診療行為引起的部分損害承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)患者自身原因、其他原因引起的損害部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。如案例一中，A醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在對(duì)患者病情變化評(píng)估有欠缺的醫(yī)療過錯(cuò)，但患者突發(fā)高危罕見病是導(dǎo)致其死亡的根本原因。法院最終根據(jù)鑒定結(jié)論對(duì)過錯(cuò)診療行為與損害后果之間的原因力大小，酌定A醫(yī)院對(duì)王某的合理損失承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。（二）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證責(zé)任分配在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，因患者醫(yī)學(xué)專業(yè)性不足、信息不對(duì)稱等客觀原因，患者舉證能力受到制約。在舉證責(zé)任分配上，既要遵循“誰主張，誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，又要避免因舉證責(zé)任分配不當(dāng)導(dǎo)致雙方實(shí)體權(quán)利義務(wù)顯著失衡而激化醫(yī)患矛盾。法院應(yīng)通過釋明等方式倡導(dǎo)當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，強(qiáng)化患者行為意義上的舉證責(zé)任。在法律規(guī)定的特殊情形下，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐e證責(zé)任緩和?！夺t(yī)療損害司法解釋》第4、5、7條對(duì)三類重要的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證責(zé)任作了明確規(guī)定，后文將作進(jìn)一步重點(diǎn)說明。侵犯隱私權(quán)責(zé)任糾紛由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，因不涉及醫(yī)療損害鑒定，在舉證責(zé)任分配上并無特殊性，不再進(jìn)行具體說明。、診療損害責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配患者需提交到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及受到損害的證據(jù)，還需提供證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與患者損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。鑒于過錯(cuò)與因果關(guān)系一般難以通過普通的生活經(jīng)驗(yàn)判斷，因此法律規(guī)定如患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，則可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)對(duì)免責(zé)或減責(zé)等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任。2、侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配此類責(zé)任糾紛案件在“誰主張，誰舉證”的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)行一定程度的舉證責(zé)任緩和。一般情形下，上述責(zé)任認(rèn)定的四項(xiàng)構(gòu)成要件需由患者承擔(dān)舉證責(zé)任。侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中的過錯(cuò)認(rèn)定即判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)，但因涉及專業(yè)判斷問題，且對(duì)患者而言屬于消極事實(shí)，同樣應(yīng)允許患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定并進(jìn)行舉證。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。除在緊急救治情況下醫(yī)方可以不取得患者或其近親屬的意見以外，其他情況均應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)盡到具體的說明義務(wù)并取得患者或其近親屬明確同意的舉證責(zé)任。3、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛中，患者需舉證證明其使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液且受到損害，使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液與損害后果之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機(jī)構(gòu)應(yīng)就醫(yī)療產(chǎn)品不存在缺陷或輸入血液合格等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任。展交醫(yī)療則就畛、受到瘋害的電g患者承擔(dān)鏈贊任 ■ 形鉆段過墻，因果關(guān)友i正相的.中濟(jì)醫(yī)伊蕓?選定蜥損害矩醫(yī)方案抗推第由承祖舉證員任侵害患部情同意黑任賓曲手術(shù)，持珠瞼考.挎殊治療一技信形同診療錢春責(zé)任侵害患部情同意黑任賓曲手術(shù)，持珠瞼考.挎殊治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)承起居孤像頡義的取博用確同意的舉證費(fèi)￡緊急情況不蹴得H見的除外 民交期醫(yī)療產(chǎn)前礴入白海受到損害吟患者承更痂貴任--- 無法提交禽臭關(guān)系證鮑，申請(qǐng)醫(yī)療殘害iS定醫(yī)療品貨任醫(yī)方對(duì)醫(yī)疔產(chǎn)晶和患者承坦型證貴任醫(yī)療品貨任醫(yī)方對(duì)醫(yī)疔產(chǎn)晶和患者承坦型證貴任或者血液合?抗斛事宜承理生應(yīng)貴任（三）醫(yī)療損害鑒定與鑒定意見審查1、醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害鑒定的根本目的在于借助專家的專門知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，輔助法官對(duì)專門性事實(shí)問題作出判斷，以保證案件的公正裁判。鑒定程序的啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)方式以當(dāng)事人申請(qǐng)為主，法院依職權(quán)啟動(dòng)為輔。鑒定人的選擇是以當(dāng)事人協(xié)商確定為主，法院指定為輔?！渡虾Ｊ懈呒?jí)人民法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》中規(guī)定，除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致外，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件由法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為無法鑒定的，法院可另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商選擇區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定；雙方當(dāng)事人不能協(xié)商一致的，原則上由法院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地以外的區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)中確定。因案情復(fù)雜，當(dāng)事人不同意在區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的，可以委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。啟動(dòng)鑒定程序時(shí)，法院需向當(dāng)事人做好釋明工作，同時(shí)根據(jù)案件具體情況對(duì)鑒定專家作出必要審查，確保鑒定專家具備中立地位及相應(yīng)鑒定能力。鑒定材料的質(zhì)證鑒定材料應(yīng)符合證據(jù)屬性，法院需依法對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證。經(jīng)過質(zhì)證，當(dāng)事人對(duì)鑒定材料沒有異議的，或者法院認(rèn)為異議不成立的，法院應(yīng)將鑒定材料移交給鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。當(dāng)事人不能達(dá)成一致意見的，法院有權(quán)決定是否提交鑒定。異議不影響鑒定的，法院可以提交鑒定。異議對(duì)鑒定具有實(shí)質(zhì)性影響，如鑒定材料不足導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行或者難以取得符合法律規(guī)定的鑒定意見的，法院有權(quán)不提交鑒定。異議內(nèi)容需要專門技術(shù)確定是否成立的，法院應(yīng)告知當(dāng)事人先就異議問題進(jìn)行相應(yīng)的鑒定、評(píng)估或者檢測(cè)。如患者對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、完整性提出異議，可以進(jìn)行筆跡鑒定或者電子病歷鑒定。病歷資料是最主要、最重要的鑒定材料之一。當(dāng)事人對(duì)病歷資料提出異議的，法院應(yīng)首先審查是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，不符合要求的病歷構(gòu)成瑕疵病歷。在此基礎(chǔ)上，法院應(yīng)再審查病歷資料是存在錯(cuò)別字、書寫不規(guī)范等形式上由此確定不的瑕疵，還是內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤且不能做出合理解釋的情形同的法律后果。病歷資料造成鑒定無法客觀進(jìn)行的，則應(yīng)終止鑒定。由此確定不如案例二中，B醫(yī)院違反醫(yī)方應(yīng)該提供真實(shí)病歷資料的相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定不能。B醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，承擔(dān)全部賠償責(zé)任。對(duì)病歷異議的審查是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)轉(zhuǎn)育無實(shí)質(zhì)性影晌j提;i誤寫、誤記形式瑕疵j提;i誤寫、誤記形式瑕疵|病歷瑕敲錐鞋1偽造、篡改內(nèi)容瑕疵［：是否導(dǎo)致醫(yī)療蜴無法進(jìn)行；口一、K

二 二口F _|.■W-TCT-....>?IM1MHVWKW*#.■■--」———―-?*~,j醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的事項(xiàng)具體包括：實(shí)施診療行為有無過錯(cuò)；診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小；醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到說明義務(wù)、取得患者或其近親屬書面同意的義務(wù)；醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大??；患者損傷殘疾程度；患者的護(hù)理期、休息期、營(yíng)養(yǎng)期；其他專門性問題。重新鑒定的條件根據(jù)新修訂的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第40條對(duì)重新鑒定的條件作出明確規(guī)定，對(duì)存在鑒定人不具備相應(yīng)資格的、鑒定程序嚴(yán)重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足的、鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形等上述情形之一的應(yīng)啟動(dòng)重新鑒定。有缺陷的鑒定結(jié)論可通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定?！渡虾Ｊ懈呒?jí)人民法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》規(guī)定，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后，當(dāng)事人仍有異議，法院經(jīng)審查認(rèn)為符合重新鑒定條件的，可委托市醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定。2、鑒定意見審查形式審查鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見是法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要證據(jù)材料之一。通常經(jīng)法院審查符合證據(jù)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性要求的，即可作為確定案件相關(guān)事實(shí)的依據(jù)。一方當(dāng)事人自行委托鑒定作出的醫(yī)療損害鑒定意見存在程序瑕疵的，只有在另一方當(dāng)事人認(rèn)可的情況下才可以對(duì)該鑒定意見予以采信。當(dāng)事人共同委托鑒定作出的醫(yī)療損害鑒定意見，一方當(dāng)事人不認(rèn)可的，法院應(yīng)對(duì)明確的異議內(nèi)容和理由進(jìn)行審查。有證據(jù)足以證明異議成立的，法院對(duì)鑒定意見不予采信；異議不成立的，應(yīng)予采信。實(shí)質(zhì)審查鑒定意見作為證據(jù)的一種，能否證明待證事實(shí)以及能多大程度證明待證事實(shí)，仍需經(jīng)過法院綜合其他在案證據(jù)后作出判斷，法院對(duì)鑒定意見不能不作審核直接作為定案依據(jù)。如案例三中，雖然鑒定意見為“本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害”，但從其分析意見來看，鑒定意見已經(jīng)明確醫(yī)方應(yīng)用降眼壓藥物與患者發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥之間的因果關(guān)系，C醫(yī)院存在過錯(cuò)。盡管“患者的死亡原因主要為肺部感染及顱內(nèi)出血”，然而患者中毒性表皮壞死松解癥畢竟會(huì)造成患者的免疫力低下，難以排除與患者最終死亡之間的因果關(guān)系。因此，法院未全盤采納鑒定意見，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則綜合案情，酌定c醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。當(dāng)事人對(duì)鑒定意見提出異議的，法院可借助以下方式對(duì)鑒定意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查：一是醫(yī)學(xué)會(huì)出具復(fù)函。法院可向醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)函，要求醫(yī)學(xué)會(huì)就異議出具書面說明，并組織當(dāng)事人對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)答復(fù)進(jìn)行質(zhì)證。二是鑒定人出庭作證制度?；颊邔?duì)鑒定意見提出異議并申請(qǐng)鑒定人出庭，法院審查同意或者認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，應(yīng)當(dāng)通知鑒定人出庭作證。經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，鑒定人可通過書面說明、視聽傳輸技術(shù)或者視聽資料等方式作證。鑒定人無健康原因、自然災(zāi)害等不可抗力或者其他正當(dāng)理由拒絕出庭作證，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見又不認(rèn)可的，對(duì)該鑒定意見不予采信。三是專家輔助人制度。經(jīng)法院準(zhǔn)許，當(dāng)事人可申請(qǐng)通知一至二名具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人作為專家輔助人出庭，對(duì)鑒定意見或者案件的其他專門性事實(shí)問題提出意見。專家輔助人提出的意見，經(jīng)質(zhì)證可以作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。（四）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的責(zé)任承擔(dān)1、確定醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)的主體在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，盡管實(shí)際從事診療活動(dòng)造成患者損害的是醫(yī)務(wù)人員，但其系因執(zhí)行工作任務(wù)而造成他人損害，故應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成患者損害的，由發(fā)出邀請(qǐng)的醫(yī)療