基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

根本醫(yī)療保險(xiǎn)治理制度療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，依據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際狀況，特制定以下治理制度：一、門診治理1否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)依據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)就診人員進(jìn)展身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特別病種患者”應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動(dòng)詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院治理1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史確定要問清參與醫(yī)保類別，并進(jìn)展身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師確定要位或街道、村委證明蓋章。2、收費(fèi)工程必需與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查工程，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療工程，使用前〔除急診外〕〔或填寫知情同意書，請(qǐng)病人或家屬簽名后生效。4、費(fèi)用必需按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入〔如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等；自費(fèi)工程不得用其他工程名稱替代收費(fèi)。515〔按住院用量計(jì)算。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。三、衛(wèi)生材料審批治理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。2、審批流程：由臨床醫(yī)生填寫“增衛(wèi)生材料選購申請(qǐng)表稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等工程需填寫完整，科主任簽署意見。財(cái)務(wù)科依據(jù)《貴州省醫(yī)療效勞價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。醫(yī)保辦依據(jù)《貴州省根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療效勞工程名目》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否選購意見。分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后任人。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診治理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病批單，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生簽字〔屬科主任者應(yīng)本人簽名，醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。五、醫(yī)療費(fèi)用治理1、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程治理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)效勞設(shè)施治理。2、屬自理、自費(fèi)工程的按相關(guān)治理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3、當(dāng)覺察以下行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并依據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)懲罰。診治、記帳不校驗(yàn)證歷本〔卡〕或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入根本醫(yī)療保險(xiǎn)基關(guān)規(guī)定的。病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)工程的。承受病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。六、用藥治理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒發(fā)的〔2023州省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類名目的，應(yīng)先由參保人員自理5〔個(gè)別藥品需自理1030保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。〔包括單味和復(fù)方315天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個(gè)月量。2、對(duì)把握使用的藥品，按《貴州省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目》的支付范圍使用。3、依據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施治理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均依據(jù)貴州省設(shè)施名目》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的工程，應(yīng)〔病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療工程知情同意書，未經(jīng)同意的而超過根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)治理1、醫(yī)保政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求準(zhǔn)時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人供給全天候持卡就醫(yī)效勞。2、妥當(dāng)維護(hù)醫(yī)保中心供給的終端軟件，不得消滅人為緣由導(dǎo)致信息處報(bào)告，并限期排解，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)展〔一般為20分鐘員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對(duì)賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要依據(jù)發(fā)票照實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得任憑修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、懲罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開呈現(xiàn)場督查，覺察醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者50-200500～1000250并要求整改到位.。31004、定期抽查住院病歷，有以下狀況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣分?！?〕覺察超醫(yī)保藥品名目范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥賜予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符；將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)工程由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉恍幸杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)工程記賬等；使用醫(yī)保名目范圍外工程之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；電腦錄入的參保人根本信息、收費(fèi)工程等與病歷記錄不相際費(fèi)用不相符。5、各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個(gè)人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有以下違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室懲罰外，可分：賜予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院〔由社保部門檢查覺察的住院冒卡全部經(jīng)濟(jì)懲罰〕；做假病歷：在病歷上