血液透析法律與倫理

血液凈化專業(yè)

護(hù)理倫理與法律北京協(xié)和醫(yī)院吳欣娟2013-5血液凈化專業(yè)護(hù)理工作特點(diǎn)患者強(qiáng)烈渴望生存思想與經(jīng)濟(jì)壓力大病程長、病情復(fù)雜生活質(zhì)量嚴(yán)重下降家屬心理狀況復(fù)雜糾紛與意外發(fā)生機(jī)率高患者方面血液凈化專業(yè)護(hù)理工作特點(diǎn)工作環(huán)境特殊面對人群特殊對技術(shù)要求高責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大身心承受壓力大護(hù)士方面?zhèn)惱砼c法律為優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供保障約束人的行為保障人的權(quán)力贏得尊重、贏得快樂構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系本是同根生，但有異與同約束人們行為的社會(huì)性規(guī)范

倫理“你必須應(yīng)該……”法律“強(qiáng)迫你應(yīng)該……，做不應(yīng)該的就是違法”何謂“倫理”倫

理本意為“輩”，表示人與人之間的關(guān)系本意為“治玉”，引申為事物的條理、道理、規(guī)則即處理人與人之間行為關(guān)系的道理和原則倫理基本原則

自主原則行善原則不傷害原則公平原則自主原則即自我做主的權(quán)利任何具有行為能力的患者，在被告知適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)信息后，有權(quán)接受或拒絕醫(yī)護(hù)人員所提供的醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)自主權(quán)≠自由權(quán)不包括要求醫(yī)務(wù)人員幫助其自殺或安樂死的權(quán)利自主原則對護(hù)士的要求尊重患者的自主權(quán)讓患者了解更多的醫(yī)護(hù)信息幫助和鼓勵(lì)患者做出恰當(dāng)?shù)倪x擇不傷害原則不傷害≠消除一切傷害是避免受到不應(yīng)當(dāng)?shù)膫?quán)衡利害，本著“兩害相權(quán)取其輕”的原則醫(yī)療傷害包括道德性傷害和技術(shù)性傷害道德性：不負(fù)責(zé)任、態(tài)度冷漠、語言不遜等給患者造成心理、精神乃至人格的傷害技術(shù)性：用藥不當(dāng)、操作不慎等給患者造成身體、心理傷害，包括由于違反操作規(guī)程、制度所致的責(zé)任事故和因技術(shù)問題而造成的技術(shù)過失事故不傷害原則不傷害原則對護(hù)士的要求樹立“以病人為中心”的思想，杜絕責(zé)任性傷害防范或減少難免傷害和意外傷害如用藥過程中堅(jiān)持藥物的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毒副作用傷害無法避免時(shí)，“兩害相權(quán)取其輕”全面衡量，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)/治療、傷害/受益的比較，選擇受益最大、傷害最小的方案行善原則護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心。

—南丁格爾基本內(nèi)涵通過醫(yī)療護(hù)理行為幫助患者解除痛苦在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)避免、減少傷害和風(fēng)險(xiǎn)行善原則不意味著只有利益沒有弊害，而是利大于弊以患者最佳利益為出發(fā)點(diǎn)行善原則行善原則對護(hù)士的要求患者的利益放在第一位：急病人所急、想病人所想、痛病人所痛、做病人所需一切行為要尊重科學(xué)、實(shí)事求是全面權(quán)衡利害得失，選擇受益最大、傷害最小、效果最佳的行動(dòng)方案不傷害原則與行善原則癌癥晚期患者使用嗎啡減輕病痛——行善原則嗎啡會(huì)增加成癮或死亡的危險(xiǎn)——違反不傷害原則怎么辦？不傷害原則與行善原則可能會(huì)發(fā)生沖突，需要權(quán)衡利弊作出選擇公平原則基本內(nèi)涵每個(gè)患者應(yīng)得到與其他患者同樣公平的治療在醫(yī)療資源的分配上得到公正的配置在基本醫(yī)療照顧方面，做到人人享有保健醫(yī)療資源緊缺時(shí)，可解讀為“將有限的醫(yī)療資源配置給最可能從中獲益的患者”醫(yī)生：救治患者生命是高于一切的考慮如在等候就診過程中，病情危急的患者優(yōu)先就診護(hù)理倫理學(xué)的應(yīng)用原則知情同意原則最優(yōu)化原則保密原則生命價(jià)值原則

實(shí)踐中，如何權(quán)衡利害得失、如何保護(hù)患者自主權(quán)、如何公平分配護(hù)理保健資源……？知情同意原則基本內(nèi)涵：是患者自主權(quán)的重要組成部分向患者提供一種治療護(hù)理方案時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須向患者交待包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后、治療費(fèi)用、損害風(fēng)險(xiǎn)、意外情況等方面的真實(shí)、充分的信息，使患者或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并表達(dá)其接受或拒絕此種治療護(hù)理方案的意愿和承諾，并在患方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療護(hù)理方案知情同意原則患者的“同意”能力具有自主判斷及決定的能力無行為能力的患者由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)“同意”的形式口頭：限于常規(guī)治療、療效肯定、對患者無損害得前提下文字：療效不肯定、可能帶來不利后果或較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的如：PICC插管行為：輸液時(shí)患者未說話但伸出了胳膊知情同意原則以下情況可以有例外保護(hù)性醫(yī)療的情形：如惡性腫瘤需要緊急手術(shù)而無家屬、單位在場急危重癥患者的緊急救治特殊傳染病患者的治療如SARS，其隔離和治療無須征得患者同意知情同意原則知情同意原則對護(hù)士的要求宣教：環(huán)境、制度、流程、注意事項(xiàng)等危重病人搶救：告知家屬、安慰、理解配合執(zhí)行護(hù)理措施：給藥及治療前告知患者患者意見處理：查明情況、解釋，消除誤解指導(dǎo)：注意事項(xiàng)、用藥飲食、生活方式等最優(yōu)化原則基本內(nèi)涵療效最佳當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件傷害最小：如能腹透暫不血透痛苦最輕尿潴留：能按摩不導(dǎo)尿，能導(dǎo)尿不膀胱造瘺耗費(fèi)最少：考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能常規(guī)不特殊最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則對護(hù)士的要求技術(shù)性要求：為患者制定一個(gè)最佳的診治目標(biāo)，同時(shí)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、過硬的操作技術(shù)，避免或減少由于重復(fù)操作等給患者造成傷害倫理性要求：必須選擇最合適的手段“過度”服務(wù)問題：實(shí)施不必要的檢查、治療、用藥；濫用一次性醫(yī)療、護(hù)理用品等…保密原則基本內(nèi)容保守患者隱私和秘密，即為患者保密特定情況下不向患者漏露真實(shí)病情，即對患者保密保密并非無限制、絕對的不傷害患者的利益不傷害無辜者及社會(huì)的利益不與現(xiàn)行法律相沖突保密原則保密原則對護(hù)士的要求良好的法律意識(shí)和職業(yè)道德加強(qiáng)患者個(gè)人資料的管理保護(hù)患者隱私：病情、家庭史、身體隱私部位等保密是對患者權(quán)力、患者人格的尊重相關(guān)鏈接

某女患者，30歲，術(shù)后尿潴留需行導(dǎo)尿術(shù)，恰巧有幾位見習(xí)的同學(xué)，因此護(hù)士小張就帶領(lǐng)幾位同學(xué)前去患者床邊進(jìn)行此項(xiàng)操作。事后，患者找到護(hù)士長投訴，說：“我當(dāng)時(shí)很尷尬，護(hù)士一點(diǎn)都不注重我的感受，導(dǎo)尿是我的隱私，可護(hù)士當(dāng)著那么多人的面，還一邊做一邊講，關(guān)鍵還有男護(hù)生在場，憑什么讓我當(dāng)她的活教具？”護(hù)士小張的做法妥當(dāng)嗎？生命價(jià)值原則基本內(nèi)涵尊重人的生命人的生命及其價(jià)值至高無上尊重生命的價(jià)值是選擇醫(yī)學(xué)行為的主要倫理依據(jù)人的生命有價(jià)若生命質(zhì)量低劣，就不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)特殊救治義務(wù)生命價(jià)值原則如何衡量生命的價(jià)值？

生命質(zhì)量×治愈率×預(yù)期壽命×醫(yī)療需要×社會(huì)需要救治代價(jià)生命的價(jià)值=與生命價(jià)值原則有關(guān)的倫理問題，如因經(jīng)濟(jì)問題使急癥病人得不到及時(shí)救治如何決定殘疾新生兒的存活從生命價(jià)值原則看安樂死活體器官移植血液凈化專業(yè)常見倫理問題人文關(guān)懷的問題慎獨(dú)精神的問題知情同意的問題醫(yī)療保密的問題傳染病患者的問題人文關(guān)懷的問題患者一：“以前在一起透析的病友，現(xiàn)在基本上都沒了，有時(shí)在透析床上會(huì)想，沒準(zhǔn)下一個(gè)就是我，突然覺得世界特別冷……”患者二：“我是農(nóng)村的，家里沒什么錢，得了尿毒癥全家節(jié)衣縮食給我做透析，…..有一回我費(fèi)交晚了，一位護(hù)士冷眼跟我說這個(gè)病是個(gè)無底洞，象我這樣沒錢的干脆不用治了……”人文關(guān)懷的問題患者三：“有一天，我突然惡心吐了，濺了護(hù)士小王一身，她沒嫌棄，并且?guī)臀沂每凇⒉潦酶蓛艉蟛湃Q衣服，我打心眼里感謝…”患者四：“往這一躺看著機(jī)器不停的轉(zhuǎn)，心里挺煩的，是護(hù)士們繁忙之余的親切問候和朋友式的聊天讓我們感受到病中難有的一絲快樂”小小的舉動(dòng)讓患者銘記心間患者五：“這個(gè)病終身要靠透析活著，想想錢、工作和沒長大的孩子，覺得上天不公平，可我很要強(qiáng)，不想表現(xiàn)出來，內(nèi)心很壓抑。后來，轉(zhuǎn)到這做透析，護(hù)士長特別好，每次都是和藹的笑臉、親切的問候，還給我講成功的例子，我特別信賴她，有一天把想法都告訴她了，好受多了…”人文關(guān)懷的問題我們的情感支持非常重要慎獨(dú)精神的問題

護(hù)士們很奇怪，為什么最近每次給李奶奶上機(jī)器她都要反復(fù)叮囑幾次：“這個(gè)機(jī)器是不是消好毒了、管路是不是新的”。后經(jīng)了解，原來李奶奶近期從媒體上了解，某醫(yī)院因?yàn)檠獮V機(jī)消毒不嚴(yán)格，病人不慎感染了丙肝…無人監(jiān)督、無人檢查或體困力竭之時(shí)三查七對是否嚴(yán)格執(zhí)行藥物配制是否按時(shí)按量病情觀察是否認(rèn)真落實(shí)無菌技術(shù)是否規(guī)范操作感染控制是否認(rèn)真落實(shí)……從細(xì)微之處體現(xiàn)高尚情操慎獨(dú)精神的問題知情同意的問題基本內(nèi)涵對患者作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須向患者提供診斷、治療、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、意外、費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，患者及家屬有權(quán)接受或拒絕此種治療知情同意的問題以下情況可以有例外保護(hù)性醫(yī)療的情形：如惡性腫瘤需要緊急手術(shù)而無家屬、單位在場急危重癥患者的緊急救治