醫(yī)療質(zhì)量管理制度電子版（7篇）

第50頁共50頁醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?電子版?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度1?.醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?納入醫(yī)院?的各項工?作中。?2.醫(yī)院?要建立質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?二級質(zhì)量?管理__?__，配?備專（兼?）職人員?，負責(zé)質(zhì)?量管理工?作。（?1）樹立?為病人服?務(wù)的思想?。醫(yī)療質(zhì)?量管理的?內(nèi)容及措?施應(yīng)力求?為滿足病?人的需要?，保證醫(yī)?療工作以?最佳和技?術(shù)狀態(tài)為?病人服務(wù)?。（2?）質(zhì)量管?理以控制?預(yù)防為主?的思想。?（3）?系統(tǒng)管理?的思想。?（4）?標(biāo)準(zhǔn)化管?理的思想?。（5?）科學(xué)性?與實用性?統(tǒng)一的思?想。（?6）對新?招聘來院?人員進行?嚴(yán)格的崗?位教育，?學(xué)習(xí)各項?規(guī)章制度?和崗位職?責(zé)教育。?3.開?展全院性?質(zhì)教育。?每季度由?院長或業(yè)?務(wù)副院長?在院周會?上通報醫(yī)?療質(zhì)量檢?查情況，?表揚質(zhì)量?好的科室?和人員，?批評差的?科室及個?人。各科?要傳達到?每位職工?。4.?各科要定?期___?_學(xué)習(xí)規(guī)?章、職責(zé)?及各種操?作規(guī)程和?專業(yè)基礎(chǔ)?知識。?5.對質(zhì)?量觀念弱?者要進行?強化教育?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會（領(lǐng)?導(dǎo)小組）?在院長領(lǐng)?導(dǎo)下進行?工作，辦?事機構(gòu)在?院（分級?）辦公室??？剖屹|(zhì)?量控制小?組在科主?任領(lǐng)導(dǎo)下?進行工作?。1.?醫(yī)院質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?（1）?根據(jù)醫(yī)療?、護理、?總務(wù)、財?務(wù)等實際?情況及上?級要求，?結(jié)合我院?的實際情?況，制定?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）研究提?高質(zhì)量的?方法和控?制手段。?（3）?對各科室?、各部門?的質(zhì)量完?成情況進?行考核。?（4）?隨時對各?種質(zhì)量進?行分析，?定期向院?長匯報。?2.科?室質(zhì)量管?理小組制?度：（?1）根據(jù)?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會制定的?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，每月統(tǒng)?計本科室?完成情況?，上報醫(yī)?院分級管?理辦公室?。（2?）隨時對?本科室的?質(zhì)量進行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?3）收集?對質(zhì)量進?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報。?（4）收?集對質(zhì)量?控制手段?以提高質(zhì)?量方法意?見和建議?，并與醫(yī)?院（分級?管理）院?辦公室聯(lián)?系。三?、醫(yī)院（?護理、醫(yī)?技）質(zhì)量?管理方案?1.全?院實行在?院長、業(yè)?務(wù)副院長?領(lǐng)導(dǎo)下的?質(zhì)量管理?體系，建?立院科兩?級質(zhì)量管?理___?_，建立?醫(yī)療護理?質(zhì)量管理?委員會，?科室建立?醫(yī)療護理?質(zhì)量小組?，對醫(yī)療?護理質(zhì)量?進行監(jiān)督?、檢查指?導(dǎo)。由業(yè)?務(wù)職能科?室、科主?任、護士?長具體負?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?2.科?室應(yīng)根據(jù)?醫(yī)院分級?管理的要?求，制訂?切實可行?的質(zhì)量管?理方案，?結(jié)合崗位?職責(zé)，把?質(zhì)量目標(biāo)?落實到人?，做到人?人抓質(zhì)量?，講質(zhì)量?，把質(zhì)量?掛面了落?到實處。?3.各?級各類專?業(yè)人員，?尤其是各?級干部，?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的?核心，作?為醫(yī)療臨?床工作的?出發(fā)點和?歸宿。切?實抓好醫(yī)?療全過程?的質(zhì)量保?證措施和?質(zhì)量檢查?，達到質(zhì)?量管理的?優(yōu)化目標(biāo)?。4.?開展全員?性質(zhì)量教?育，推行?全面質(zhì)量?管理。?5.醫(yī)院?根據(jù)分級?管理要求?，制訂醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)及考?核評價辦?法，下發(fā)?科室執(zhí)行?。6.?質(zhì)量管理?的重點是?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?、教學(xué)、?科研、病?案、控制?院內(nèi)感染?等項的質(zhì)?量。7?.每季度?召開一次?全院醫(yī)療?護理質(zhì)量?委員會會?議，按照?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)，對各?科室醫(yī)療?質(zhì)量情況?進行檢查?、評價并?研究改進?措施。?8.每季?度由辦公?室、醫(yī)務(wù)?科、護理?部___?_一次全?院醫(yī)療質(zhì)?量檢查評?比，并將?主要結(jié)果?向院領(lǐng)導(dǎo)?匯報。?9.每季?度由院長?或業(yè)務(wù)副?院長將全?院醫(yī)療情?況通過院?周會等方?式反饋科?室，通報?全院。對?醫(yī)療質(zhì)量?好的科室?和個人予?以表揚鼓?勵，差者?進行批評?教育，必?要時提出?改進和強?化質(zhì)量管?理要求。?四、醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)1?、醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)（1?）診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?正確性。?確診要符?合診斷要?點，病史?、體征、?實驗室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準(zhǔn)。?及時性?。對急、?危、重病?應(yīng)力爭在?____?小時內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時_?___科?內(nèi)會診，?需其他科?室會診要?及時和書?面記錄，?必要時可?____?全院會診?或及時轉(zhuǎn)?入上級醫(yī)?院。（?2）療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。?好轉(zhuǎn)。病?人癥狀減?輕，器官?功能較首?認(rèn)明顯好?轉(zhuǎn)。（?3）護理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?按照_?___省?印發(fā)的《?醫(yī)院護理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與常用護?理技術(shù)操?作規(guī)程》?、《__?__省及?縣級以上?醫(yī)院護理?管理規(guī)范?》和《_?___省?預(yù)防院內(nèi)?感染的規(guī)?定》的標(biāo)?準(zhǔn)評定。?（4）?技術(shù)操作?規(guī)程按?照國家_?___部?，___?_省衛(wèi)生?廳頒發(fā)的?有關(guān)技術(shù)?操作常規(guī)?與規(guī)程，?以及高等?醫(yī)學(xué)院校?____?和我院編?印的技術(shù)?操作規(guī)程?執(zhí)行。?（5）病?歷書寫標(biāo)?準(zhǔn)按照?____?省衛(wèi)生廳?印發(fā)的《?病歷書寫?規(guī)范》及?我院病歷?書寫制度?執(zhí)行。?（6）工?作質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)各項?工作制度?和各級各?類人員崗?位職責(zé)健?全，并能?認(rèn)真執(zhí)行??；颊摺?本院職工?對醫(yī)療服?務(wù)的滿意?程度在要?求的指標(biāo)?以上。?2、全院?醫(yī)療質(zhì)量?主要指標(biāo)?（1）?診斷質(zhì)量?指標(biāo)五?、醫(yī)療質(zhì)?量教育方?案1.?堅持質(zhì)量?第一的指?導(dǎo)思想。?2.院?、科二級?質(zhì)量管理?____?要根據(jù)上?級有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實際，?健全切實?可行的質(zhì)?量管理方?案。3?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等。4?.醫(yī)院要?加強對全?體人員進?行質(zhì)量管?理教育，?____?參加質(zhì)量?管理活動?，對新進?人員上崗?前教育要?包括質(zhì)量?教育。?5.質(zhì)量?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，并?由質(zhì)量管?理___?_形成報?告，定期?、逐級上?報。6?.醫(yī)院質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技病?歷及控制?院內(nèi)感染?。各級管?理人員要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核心?。后勤部?門要為醫(yī)?療第一線?服務(wù)。?7.質(zhì)量?的檢查結(jié)?果與評價?、獎懲相?結(jié)合，并?納入醫(yī)院?評審。?六、醫(yī)療?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?評價方案?1.院?科兩級質(zhì)?量管理小?組對院科?醫(yī)護、醫(yī)?技質(zhì)量進?行監(jiān)督、?檢查、評?價、由院?辦、醫(yī)務(wù)?科___?_具體實?施。2?.院質(zhì)量?管理委員?會，每季?度一次；?科室、醫(yī)?療護理質(zhì)?量管理小?組每月一?次，由科?主任和護?士長監(jiān)督?實施。?3.醫(yī)療?護理、醫(yī)?技質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、治療、?評價按醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?執(zhí)行。?4.醫(yī)療?質(zhì)量檢查?每月一次?，由院長?及業(yè)務(wù)副?院長在院?周會上向?科主任反?饋。5?.認(rèn)真評?價醫(yī)療質(zhì)?量（1?）評價標(biāo)?準(zhǔn)。按醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)，包括?診斷質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)、療?效評判標(biāo)?準(zhǔn)、護理?標(biāo)準(zhǔn)、技?術(shù)操作規(guī)?程、病歷?書寫標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）評價方?法。采用?病例評價?與統(tǒng)計指?標(biāo)評價相?結(jié)合的方?法。病例?評價主要?由科室進?行，由科?主任、護?士長掌握?。a.?病例評價?要按病歷?質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)?進行，主?要評價內(nèi)?容包括。?診斷是否?正確、全?面、及時?；治療是?否正確、?及時、徹?底；療效?是治愈、?好轉(zhuǎn)、未?愈等。有?無并發(fā)癥?，院內(nèi)感?染，醫(yī)療?缺陷等。?b.醫(yī)?技科評價?內(nèi)容包括?。整體工?作質(zhì)量和?每個病人?報告是否?及時、準(zhǔn)?確。c?.統(tǒng)計指?標(biāo)評價包?括。診斷?質(zhì)量指標(biāo)?、治療質(zhì)?量指標(biāo)、?工作效率?與質(zhì)量指?標(biāo)、醫(yī)院?感染控制?等醫(yī)療質(zhì)?量指標(biāo)。?d.藥?劑科要對?制劑生產(chǎn)?進行嚴(yán)格?的質(zhì)量監(jiān)?督、評價?，保證制?劑產(chǎn)品符?合質(zhì)量要?求，特別?是滅菌制?劑料，要?嚴(yán)格把關(guān)?，不允許?有霉變、?污染、破?損、無標(biāo)?簽制劑發(fā)?出，對所?購進藥品?也應(yīng)認(rèn)真?進行質(zhì)檢?，不購進?“無三證?”霉變、?污染、過?期等物品?。e.?臨床檢驗?科要開展?室內(nèi)質(zhì)控?與空間質(zhì)?控，有條?件者爭取?參加市區(qū)?質(zhì)控評價?活動。?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?電子版（?二）1?、醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?質(zhì)量管理?是不斷完?善、持續(xù)?改進的過?程，要納?入醫(yī)院的?各項工作?。2、?醫(yī)院要建?立健全醫(yī)?療質(zhì)量保?證體系，?即建立院?、科兩級?質(zhì)量管理?組織，職?責(zé)明確，?配備專（?兼）職人?員，負責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）醫(yī)?院設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進組?織（例如?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、病案?管理委員?會、藥事?管理委員?會、醫(yī)院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會）?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責(zé)與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長作?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責(zé)?任人，應(yīng)?當(dāng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)當(dāng)切?實參與制?定、監(jiān)控?質(zhì)量管理?與改進過?程；（?3）醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評?價和監(jiān)督?職能。?（4）臨?床、醫(yī)技?等科室部?門主任全?面負責(zé)本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作。?（5）各?級責(zé)任人?應(yīng)當(dāng)明確?自己的職?權(quán)和崗位?職責(zé)，并?應(yīng)具備相?應(yīng)的質(zhì)量?管理與分?析技能。?3、院?.科兩級?質(zhì)量管理?組織要根?據(jù)上級有?關(guān)要求和?自身醫(yī)療?工作的實?際，建立?切實可行?的質(zhì)量管?理方案。?（1）?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進方?案是全面?、系統(tǒng)的?書面計劃?，能監(jiān)督?各部門，?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技科?室的日常?質(zhì)量管理?與質(zhì)量的?危機管理?。（2?）質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括。建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計?劃、措施?、效果評?價及信息?反饋等，?加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點部門和?重要崗位?的管理。?4、健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴(yán)格落?實醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度：?（1）?核心制度?包括首診?負責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、分級?護理制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管?理制度、?交接班制?度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度?、患者知?情同意告?知制度等?。（2?）對病歷?質(zhì)量管理?要重點加?強運行病?歷的實時?監(jiān)控與管?理。5?、加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標(biāo)。?6、質(zhì)?量管理工?作應(yīng)當(dāng)有?文字記錄?，并由質(zhì)?量管理組?織形成報?告，定期?、逐級上?報。通過?檢查、分?析、評價?、反饋等?措施，持?續(xù)改進醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評?價結(jié)果納?入對醫(yī)院?、科室、?員工的績?效評價評?估。7?、建立與?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?實行責(zé)任?追究的制?度、形成?醫(yī)療質(zhì)量?管可追溯?與質(zhì)量危?機預(yù)警管?理的運行?機制。?8、加強?基礎(chǔ)質(zhì)量?.環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量管理?，要用診?療常規(guī)指?導(dǎo)對患者?診療工作?，有條件?的醫(yī)院要?逐步用臨?床路徑規(guī)?范對患者?診療行為?。9、?逐步建立?不以處罰?為目標(biāo)的?，是針對?醫(yī)院質(zhì)量?管理系統(tǒng)?持續(xù)改進?為對象的?不良事件?報告系統(tǒng)?，能夠把?發(fā)現(xiàn)的缺?陷，用于?對醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、運行?機制與程?序的改進?工作。?10、建?立與完善?目前質(zhì)量?管理常用?的結(jié)果性?指標(biāo)體系?基礎(chǔ)上，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（三?）一、?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院管?理的核心?內(nèi)容和永?恒的主題?，醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，質(zhì)?量管理是?不斷完善?、持續(xù)改?進的過程?，納入醫(yī)?院的各項?工作。?二、建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級質(zhì)?量管理_?___，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?1.設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進___?_，包括?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、病案?管理委員?會、藥事?管理委員?會、醫(yī)院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會，?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責(zé)與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。2.?院長作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人，應(yīng)認(rèn)?真履行質(zhì)?量管理與?改進的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)干部應(yīng)?切實參與?制定、監(jiān)?控質(zhì)量管?理與改進?過程。?3.醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評?價和監(jiān)督?職能。?4.臨床?、醫(yī)技等?科室部門?主任全面?負責(zé)本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作，是本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人。5?.各級責(zé)?任人應(yīng)明?確自己的?職權(quán)和崗?位職責(zé)，?并應(yīng)具備?相應(yīng)的質(zhì)?量管理與?分析技能?。三、?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實際?，建立切?實可行的?質(zhì)量管理?方案。?1.醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進方案是?全面、系?統(tǒng)的書面?計劃，能?夠監(jiān)督各?部門，重?點是醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技科室?的日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的危?機管理。?2.質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等，加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點部?門和重要?崗位的管?理。四?、健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。1?.核心制?度包括首?診負責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?交接班制?度、危急?值報告管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度等。?2.對?病歷質(zhì)量?管理要重?點加強運?行病歷的?實時監(jiān)控?與管理。?五、加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標(biāo)。六?、質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報告?，定期、?逐級上報?。通過檢?查、分析?、評價、?反饋等措?施，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量，將?質(zhì)量與安?全的評價?結(jié)果納入?對醫(yī)院、?科室、員?工的績效?評價評估?。七、?建立與完?善醫(yī)療質(zhì)?量管理實?行責(zé)任追?究的制度?、形成醫(yī)?療質(zhì)量管?可追溯與?質(zhì)量危機?預(yù)警管理?的運行機?制。八?、加強基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)?量管理，?應(yīng)用《診?療常規(guī)》?指導(dǎo)對患?者診療工?作，逐步?用臨床路?徑、單病?種質(zhì)量管?理規(guī)范對?患者診療?行為。?九、建立?不以處罰?為目標(biāo)的?，是針對?醫(yī)院質(zhì)量?管理系統(tǒng)?持續(xù)改進?為對象的?不良事件?報告系統(tǒng)?，能夠把?發(fā)現(xiàn)的缺?陷，用于?對醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、運行?機制與程?序的改進?工作。?十、建立?與完善質(zhì)?量管理常?用的結(jié)果?性指標(biāo)體?系，逐步?形成結(jié)果?性指標(biāo)、?結(jié)構(gòu)性指?標(biāo)、過程?性指標(biāo)的?監(jiān)控與評?價體系。?醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度電子版?（四）?一、醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，質(zhì)量管?理是不斷?完善、持?續(xù)改進的?過程，納?入醫(yī)院的?各項工作?。二、?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理組織，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?1.設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進組織，?包括醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會，要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責(zé)與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?2.院長?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)切實?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進過程?。3.?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評價和?監(jiān)督職能?。4.?臨床、醫(yī)?技等科室?部門主任?全面負責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作，?是本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人。?5.各?級責(zé)任人?應(yīng)明確自?己的職權(quán)?和崗位職?責(zé)，并應(yīng)?具備相應(yīng)?的質(zhì)量管?理與分析?技能。?三、院、?科二級質(zhì)?量管理組?織要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實際?，建立切?實可行的?質(zhì)量管理?方案。?1.醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進方案是?全面、系?統(tǒng)的書面?計劃，能?夠監(jiān)督各?部門，重?點是醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技科室?的日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的危?機管理。?2.質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等，加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點部?門和重要?崗位的管?理。四?、健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。1?.核心制?度包括首?診負責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?交接班制?度、危急?值報告管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度等。?2.對?病歷質(zhì)量?管理要重?點加強運?行病歷的?實時監(jiān)控?與管理。?五、加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標(biāo)。六?、質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?組織形成?報告，定?期、逐級?上報。通?過檢查、?分析、評?價、反饋?等措施，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評價結(jié)果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價?評估。?七、建立?與完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理實行責(zé)?任追究的?制度、形?成醫(yī)療質(zhì)?量管可追?溯與質(zhì)量?危機預(yù)警?管理的運?行機制。?八、加?強基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量和終?末質(zhì)量管?理，應(yīng)用?《診療常?規(guī)》指導(dǎo)?對患者診?療工作，?逐步用臨?床路徑、?單病種質(zhì)?量管理規(guī)?范對患者?診療行為?。九、?建立不以?處罰為目?標(biāo)的，是?針對醫(yī)院?質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)?改進為對?象的不良?事件報告?系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)?的缺陷，?用于對醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?運行機制?與程序的?改進工作?。十、?建立與完?善質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標(biāo)體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（五?）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)?的醫(yī)療質(zhì)?量必然產(chǎn)?生良好的?社會效益?和經(jīng)濟效?益。為保?證我院在?醫(yī)療市場?競爭中保?持優(yōu)勢、?不斷發(fā)展?，特此制?定全程醫(yī)?療質(zhì)量控?制制度，?以求正確?有效地實?施標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)療質(zhì)量?管理。?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制?系統(tǒng)的人?員組成可?分為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?和各級醫(yī)?務(wù)人員自?我管理三?級管理體?系。一?、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?由院領(lǐng)導(dǎo)?和各科專?家組成，?院長任主?任，院長?是醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作的第一?責(zé)任者。?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室作為常?設(shè)的辦事?機構(gòu)。其?職責(zé)分述?如下：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會職?責(zé)（1?）、教育?各級醫(yī)務(wù)?人員樹立?全心全意?為患者服?務(wù)的思想?，改進醫(yī)?療作風(fēng)，?改善服務(wù)?態(tài)度，增?強質(zhì)量意?識。保證?醫(yī)療安全?，嚴(yán)防差?錯事故。?（2）?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、?護理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項質(zhì)?量評審要?求和獎懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診斷、?治療、護?理等醫(yī)療?質(zhì)量情況?.及時制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療護理?質(zhì)量。?（4）、?對重大醫(yī)?療、護理?質(zhì)量問題?進行鑒定?，對醫(yī)療?護理質(zhì)量?中存在的?問題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報重大?醫(yī)療、護?理質(zhì)量情?況和處理?決定。?（6）、?對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管?理的體制?變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進行?討論，提?出建議，?提交院長?辦公會審?議。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室職責(zé)?（1）、?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室接受主?管院長和?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會的領(lǐng)導(dǎo)?，對醫(yī)院?全程醫(yī)療?質(zhì)量進行?監(jiān)控。?（2）、?定期__?__會議?收集科室?主任和質(zhì)?控小組反?映的醫(yī)療?質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各?科室質(zhì)量?控制過程?中存在的?問題和矛?盾。（?3）、抽?查各科室?住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提?出干預(yù)措?施并向主?管院長或?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會匯?報。（?4）收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室終未?醫(yī)療質(zhì)量?統(tǒng)計結(jié)果?，分析、?確認(rèn)后，?通報相應(yīng)?科室人員?并提出整?改意見。?（5）?、每季度?向醫(yī)院提?出全程醫(yī)?療質(zhì)量量?化考核結(jié)?果，以便?與績效工?資掛鉤。?（6）?、定期編?輯醫(yī)療質(zhì)?量簡報和?不良醫(yī)療?文件公示?欄。二?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組?科室是醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系的?重要組成?部分，科?主任是科?室醫(yī)療質(zhì)?量的第一?責(zé)任者。?科室質(zhì)控?小組職責(zé)?如下：?（1）、?各科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組由?科主任或?副主任、?護士長和?其他相關(guān)?人員__?__人組?成。（?2）、結(jié)?合本專業(yè)?特點及發(fā)?展趨勢，?制定及修?訂本科室?疾病診療?常規(guī)、藥?物使用規(guī)?范并__?__實施?，責(zé)任落?實到個人?，與績效?工資掛鉤?。（3?）、定期?____?各級人員?學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護理常?規(guī)，強化?質(zhì)量意識?。（4?）參加醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室的會?議，反映?問題。收?集與本科?室有關(guān)的?問題，提?出整改措?施。三?、醫(yī)務(wù)人?員自我管?理在醫(yī)?療活動過?程中，醫(yī)?務(wù)人員的?個人行為?具有較大?的獨立性?，其個人?素質(zhì)、醫(yī)?療技術(shù)水?平對醫(yī)療?質(zhì)量影響?較大，是?質(zhì)量不穩(wěn)?定的主要?因素，是?質(zhì)量控制?的基本點?。在質(zhì)控?過程中，?特別要強?調(diào)三級醫(yī)?師負責(zé)制?度、會診?制度和病?例討論等?把關(guān)制度?，確保醫(yī)?療質(zhì)量控?制的正確?實施。對?各級醫(yī)務(wù)?人員的要?求分述如?下：1?.門診醫(yī)?師（1?）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)?師負責(zé)制?。（2?）詢問病?史詳細、?物理檢查?認(rèn)真，要?有初步診?斷。（?3）門診?病歷書寫?完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確?。（4?）合理檢?查，申請?單書寫規(guī)?范。（5?）具體用?藥在病歷?中記載。?（6）?藥物用法?、用量、?療程和配?伍合理。?（7）?處方書寫?合格。?（8）第?二次就診?診斷未明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?。a.建?議?？凭?診；b.?請上級醫(yī)?師診視；?c.收住?院。（?9）第三?次就診診?斷仍未明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?。a.收?住院；b?.患者拒?絕住院需?履行簽字?手續(xù)。?（10）?按?？剖?治病人。?（11?）按病情?需要，注?明特殊入?院方式。?車送或陪?護。2?.病房住?院醫(yī)師?（1）病?人入院_?___分?鐘內(nèi)進行?檢查并作?出初步處?理。（?2）急、?危、重病?人應(yīng)即刻?處理并向?上級醫(yī)師?報告。?（3）按?規(guī)定時間?完成病歷?書寫（普?通病人_?___小?時、危重?病人__?__小時?內(nèi)完成；?首次病程?記錄當(dāng)班?完成，急?診病人術(shù)?前完成）?。（4?）病歷書?寫完整、?規(guī)范，不?得缺項。?（5）?____?小時內(nèi)完?成血、尿?、便化驗?，并根據(jù)?病情盡快?完成肝、?腎功能、?胸透和其?它所需的??？茩z查?。（6?）按?？?診療常規(guī)?制定初步?診療方案?。（7?）對所管?病人，每?天至少上?、下午各?巡診一次?。（8?）按規(guī)定?時間及要?求完成病?程記錄（?會診、術(shù)?前討論、?術(shù)前小節(jié)?、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特?殊治療、?病人家屬?談話和簽?字、出院?小節(jié)和死?亡討論等?一切醫(yī)療?活動均應(yīng)?有詳細的?記錄）。?（9）?對所管病?人的病情?變化應(yīng)及?時向上級?醫(yī)師匯報?。（1?0）診療?過程應(yīng)遵?守消毒隔?離規(guī)定，?嚴(yán)格無菌?操作，防?止醫(yī)院感?染病例發(fā)?生。若有?醫(yī)院感染?病例，及?時填表報?告。（?11）病?人出院時?須經(jīng)上級?醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明?出院醫(yī)囑?并交代注?意事項。?3.病?房主治醫(yī)?師（1?）及時對?下級醫(yī)師?開出的醫(yī)?囑進行審?核，對下?級醫(yī)師的?操作進行?必要的指?導(dǎo)。（?2）新入?院的普通?病人要在?____?小時內(nèi)進?行首次查?房。除對?病史和查?體的補充?外，查房?內(nèi)容要求?有：①?診斷及診?斷依據(jù)；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項。?（3）?新入院的?急、危、?重病人隨?時檢查、?處理，并?向上級醫(yī)?師匯報病?情。（?4）及時?檢查、修?改下級醫(yī)?師書寫的?病歷，把?好出院病?歷質(zhì)量關(guān)?，并在病?歷首頁簽?名。（?5）入院?____?天未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時?應(yīng)及時舉?行科內(nèi)或?科間會診?。（6?）待診病?人在入院?____?周內(nèi)仍診?斷不明時?，向主任?請示病例?討論或院?內(nèi)會診。?（7）?按科室規(guī)?定正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?（8）?手術(shù)和介?入治療前?親自檢查?病人，做?好術(shù)前準(zhǔn)?備，按手?術(shù)分級管?理標(biāo)準(zhǔn)擬?訂嚴(yán)密的?手術(shù)方案?并實施。?術(shù)后即刻?完成術(shù)后?記錄，_?___小?時完成手?術(shù)記錄。?（9）?術(shù)后嚴(yán)密?觀察患者?病情變化?，并做好?術(shù)后工作?。（1?0）負責(zé)?治愈患者?出院的審?批手續(xù)，?并向上級?醫(yī)師匯報?。4.?病房主任?（副主任?）醫(yī)師（?1）__?__或參?與制定本?科質(zhì)量管?理方案、?各項規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級醫(yī)師?執(zhí)行各項?制度和診?療常規(guī)。?（3）?對新入院?的普通病?人要求_?___小?時內(nèi)進行?首次查房?；危重病?人至少每?日查房_?___次?；病人病?情變化應(yīng)?隨時查房?；每周_?___全?科查房_?___次?。（4?）查房內(nèi)?容除對病?史和查體?的補充外?，普通病?人應(yīng)有：?①診斷?及其診斷?依據(jù)；?②鑒別診?斷；③?治療原則?；④有?關(guān)方面的?新進展。?未確診病?人應(yīng)有：?①鑒別?診斷；?②明確的?診斷思路?和方法；?③擬定?相應(yīng)的治?療措施。?危重病人?應(yīng)有：?①當(dāng)前的?主要問題?；②解?決主要問?題的方法?。（5?）疑難病?例及入院?____?周未確診?病例，_?___科?內(nèi)討論或?院內(nèi)會診?，必要時?向醫(yī)務(wù)處?申請院外?會診或遠?程會診。?（6）?指導(dǎo)和監(jiān)?督下級醫(yī)?師正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?（7）?____?術(shù)前和重?要治療前?病例討論?，指導(dǎo)下?級醫(yī)師做?好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療?工作。重?大手術(shù)和?重要治療?要親自參?加。（?8）審批?未愈患者?出院，并?指導(dǎo)病人?出院后的?繼續(xù)治療?。（9?）審簽主?治醫(yī)師_?___的?轉(zhuǎn)科、出?院病歷。?附：醫(yī)?療質(zhì)量考?評獎懲辦?法臺兒?莊區(qū)中醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量考評獎?懲辦法?由院級質(zhì)?量管理_?___定?期對醫(yī)療?質(zhì)量進行?考核檢查?，考核成?績與科室?的績效工?資掛鉤，?具體獎懲?措施如下?：（一?）每月對?各科室進?行綜合醫(yī)?療質(zhì)量考?評;（?二）要求?各科室每?月綜合醫(yī)?療質(zhì)量考?評成績在?____?分以上;?（三）?每月考評?成績在_?___分?以上的科?室，每增?加___?_分即獎?勵科室績?效工資總?額的__?__%;?（四）?每月考評?成績在_?___分?以下的科?室，每降?低___?_分即扣?罰科室績?效工資總?額的__?__%。?醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度電子版?（六）?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作記錄?目錄?第一部分?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?成員組成?第二部?分第三部?分第四部?分第五部?分第六部?分第七部?分第八部?分科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理小組?職責(zé)科?室疾病診?療指南和?臨床操作?規(guī)范（另?備）科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計劃科?室質(zhì)量與?安全管理?小組專題?活動記錄?手術(shù)患?者預(yù)防性?使用抗生?素管理辦?法急診?中心醫(yī)師?管理制度?與崗位職?責(zé)（另備?）醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組工作?制度質(zhì)?量與安全?管理小組?____?：組?長：副組?長：組?員：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組在分?管院長和?院長的領(lǐng)?導(dǎo)下進行?工作，負?責(zé)完成全?科醫(yī)療質(zhì)?量管理，?對全科醫(yī)?療質(zhì)量進?行綜合評?估，對全?科的業(yè)務(wù)?發(fā)展提出?切實可行?的規(guī)劃。?2、醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組每?季度開會?一次，討?論和審定?臨床工作?中質(zhì)量管?理存在的?問題，達?到持續(xù)改?進的目的?。3、?負責(zé)__?__和實?施醫(yī)療、?護理、院?感質(zhì)量的?檢查、評?價、考核?、提出整?改措施和?反饋情況?、檢查落?實等工作?。4、?____?疑難病例?、死亡病?例、重大?手術(shù)或罕?見疾病、?糾紛病案?的討論。?5、_?___醫(yī)?療差錯和?醫(yī)療糾紛?、醫(yī)療事?故的調(diào)查?、協(xié)調(diào)處?理和匯報?工作。?6、對新?技術(shù)、新?項目的開?展進行嚴(yán)?格審核并?按規(guī)定上?報。7?、參加各?種醫(yī)療文?書、技術(shù)?操作、診?療水平、?“三基”?考核、制?度管理等?方面的具?體檢查，?并進行評?價。8?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組的全體?成員要自?覺加強業(yè)?務(wù)知識學(xué)?習(xí)，不斷?提高業(yè)務(wù)?水平，要?熟悉和了?解各種質(zhì)?量指標(biāo)以?及具體的?考核標(biāo)準(zhǔn)?。9、?每年年終?召開總結(jié)?會議，總?結(jié)當(dāng)年工?作，制定?次年工作?計劃。?10、醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?：①重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?：首診負?責(zé)制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。②加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。③加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?11、病?歷書寫。?①《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會，《?住院病歷?質(zhì)量檢查?評分表》?講解和學(xué)?習(xí)。②?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?。③體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性。④?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?⑤日常病?程記錄的?及時性和?完整性，?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。⑥?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?，包括住?院病人_?___小?時內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)保患者?自費、特?殊藥品和?器械知情?同意談話?記錄等。?⑦治療的?合理性，?特別是抗?精神病藥?及抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?。處方（?包括精神?、麻醉處?方）的合?格率等。?⑧歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整。?12、護?理及醫(yī)院?感染管理?：（1?）各班職?責(zé)落實情?況；（?2）基礎(chǔ)?護理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?；（3?）?？谱o?理到位情?況；（?4）病房?管理情況?是否安?靜、整潔?、舒適、?安全；?（5）護?理文書書?寫的規(guī)范?性；（?6）急救?藥品、器?械的管理?；（7?）醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力；?（8）?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?（9）清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?（11?）.抗菌?藥物合理?使用；?（12）?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?（14）?醫(yī)療廢物?的管理；?（15?）加強醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作。醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組職?責(zé)1.?負責(zé)全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作的?質(zhì)量監(jiān)督?和管理。?嚴(yán)格執(zhí)行?規(guī)章制度?和操作規(guī)?程，按照?安全生產(chǎn)?的要求進?行監(jiān)管。?2.負?責(zé)制定全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?質(zhì)量管理?年度工作?計劃。?3.負責(zé)?制定和完?善全科醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?持續(xù)改進?方案對對?各項醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?、各種診?斷治療技?術(shù)操作規(guī)?程和各種?醫(yī)療文件?的書寫進?行規(guī)范。?4.對?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作的質(zhì)量?控制指標(biāo)?進行檢查?、評價，?并對其存?在的問題?及時提出?改進措施?。5.?審議制定?有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量管理?具體實施?措施。對?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作中的安?全隱患提?出指導(dǎo)性?的改進要?求。6?.制定全?科新技術(shù)?、新方法?準(zhǔn)入管理?制度和規(guī)?定。7?.負責(zé)討?論、決定?全科醫(yī)療?工作中的?差錯、過?失和事故?等事件的?科內(nèi)處理?意見，并?上報主管?院長和醫(yī)?務(wù)處。?8.負責(zé)?宣傳貫徹?質(zhì)量方針?、質(zhì)量目?標(biāo)、質(zhì)量?管理的有?關(guān)知識對?開展對全?科醫(yī)務(wù)人?員的質(zhì)量?意識教育?和質(zhì)量安?全意識教?育工作。?制定全科?醫(yī)、技人?員質(zhì)量教?育、培訓(xùn)?的要求。?并檢查其?落實情況?。認(rèn)真貫?徹“預(yù)防?為主，安?全第一”?的原則。?切實落實?各項安全?生產(chǎn)措施?。9.?定期__?__相關(guān)?人員對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進行監(jiān)?督、檢查?、評價，?并提出整?改意見。?按醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?范醫(yī)療每?個環(huán)節(jié)，?使質(zhì)量水?平不斷提?高。1?0.對醫(yī)?護人員進?行安全生?產(chǎn)宣傳教?育及有關(guān)?的法制教?育。加強?消防安全?，醫(yī)療安?全監(jiān)督，?每年對職?工進行消?防安全知?識培訓(xùn)。?安全管理?小組在節(jié)?假日前后?對全科醫(yī)?療區(qū)域進?行安全檢?查。科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?____?典型案例?進行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時加強?自我保護?。三、?完善科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全體?系建設(shè)，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。完善?醫(yī)療、護?理質(zhì)量管?理委員會?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強對?醫(yī)療、護?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?定期__?__檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。_?___要?定期召開?醫(yī)療質(zhì)量?管理會議?，將安全?生產(chǎn)納入?會議主要?議程、?四、堅持?以病人為?中心，認(rèn)?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療規(guī)章制?度。臨床?工作要堅?持以病人?為中心，?做到對精?神病人罵?不還口，?打不還手?，為病人?提供溫馨?、細致、?耐心的服?務(wù)。同時?要認(rèn)真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療核?心制度，?如：首診?、首問醫(yī)?生負責(zé)制?、三級查?房制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、死?亡病例討?論制度、?病案書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度?、查對制?度、分級?護理制度?、醫(yī)囑制?度、交接?班制度、?醫(yī)患溝通?制度等，?通過落實?制度，始?終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。五、?加強“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。強醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?，嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法，加?強臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?六、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用，在?醫(yī)療糾紛?中，是進?行技術(shù)鑒?定、司法?鑒定、判?明是非、?分清責(zé)任?的依據(jù)。?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?七、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，一方?面是使患?者理解臨?床醫(yī)學(xué)的?風(fēng)險，另?一方面醫(yī)?生要針對?這些風(fēng)險?，做好充?分的防范?措施和一?旦發(fā)生意?外的應(yīng)急?補救措施?。家屬簽?訂同意書?是理解可?能發(fā)生的?危險，但?決不是容?忍醫(yī)護人?員因失誤?所發(fā)生的?意外，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?。在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?八、嚴(yán)?格科室技?術(shù)準(zhǔn)入，?加強醫(yī)療?質(zhì)量考核?。醫(yī)護辦?要加強對?臨床科室?開展的新?技術(shù)、新?項目進行?嚴(yán)格的可?行性研究?、審核及?風(fēng)險評估?，嚴(yán)把醫(yī)?療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。同?時，要加?強對各臨?床科室進?行每月或?季度的質(zhì)?量考核，?發(fā)現(xiàn)事故?苗頭及時?進行堵截?，以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務(wù)。質(zhì)?量與安全?管理學(xué)習(xí)?一、加?強學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識。全?科醫(yī)護人?員要加強?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故?處理條例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強法律?意識、安?全意識和?自我保護?意識。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點。?二、強?化風(fēng)險管?理，提高?風(fēng)險意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步強?化科室的?風(fēng)險管理?，成立醫(yī)?療護理質(zhì)?量風(fēng)險基?金。通過?風(fēng)險管理?，強化醫(yī)?務(wù)人員的?醫(yī)療安全?意識，有?效調(diào)動醫(yī)?護人員的?積極性和?責(zé)任心，?促進科室?采取有效?措施加強?管理，防?范和處理?醫(yī)療糾紛?、差錯及?事故。要?經(jīng)常__?__典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?____?檢查，及?時將檢查?情況反饋?，同時檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。___?_要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認(rèn)?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?強醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字。在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。八?、嚴(yán)格科?室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強?醫(yī)療質(zhì)量?考核。醫(yī)?護辦要加?強對臨床?科室開展?的新技術(shù)?、新項目?進行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。同時，?要加強對?各臨床科?室進行每?月或季度?的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)?事故苗頭?及時進行?堵截，以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?___?_年度住?院部質(zhì)量?控制計劃?一、需?要改進的?內(nèi)容（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓(xùn)醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標(biāo)?（二）?病歷書寫?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會，《?住院病歷?質(zhì)量檢查?評分表》?講解和學(xué)?習(xí)。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性。3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性，包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性，包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等。7?.治療的?合理性，?特別是抗?精神病藥?及抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?。處方〈?包括精神?、麻醉處?方〉的合?格率等。?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?。（三?）護理及?醫(yī)院感染?管理1?.各班職?責(zé)落實情?況。2?.基礎(chǔ)護?理符合率?及并發(fā)癥?發(fā)生率。?3.專?科護理到?位情況。?4.病?房管理情?況，是否?安靜、整?潔、舒適?、安全。?5.護?理文書書?寫的規(guī)范?性。6?.急救藥?品、器械?的管理。?7.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力。8?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況。?9.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況。?10.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實。?11.抗?菌藥物合?理使用。?12.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用。?____?多重耐藥?菌的預(yù)防?與控制。?14.?醫(yī)療廢物?的管理。?15.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。二、?改進措施?1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)?療衛(wèi)生管?理的法律?、法規(guī)、?規(guī)章、診?療操作規(guī)?范和常規(guī)?，加強對?科室的質(zhì)?量管理、?檢查、評?價、監(jiān)督?。2.?科室實施?全程質(zhì)量?管理重視?基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?保證終末?質(zhì)量。樹?立全員質(zhì)?量和安全?意識，加?強醫(yī)療質(zhì)?量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)管理?和監(jiān)督。?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?包括疑難?危重搶救?病人的管?理，嚴(yán)重?藥物不良?反應(yīng)的管?理，病歷?書寫中的?及時性和?完整性的?管理，治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性的?管理，醫(yī)?院感染的?管理，治?療的合理?性等。?3.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?，建立病?歷環(huán)節(jié)質(zhì)?量的監(jiān)控?、評價、?反饋，每?本病歷均?由住院醫(yī)?師、副主?任醫(yī)師、?科主任三?級進行質(zhì)?控，每周?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組進行?質(zhì)量檢查?一次，每?月科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組對?科室醫(yī)療?質(zhì)量情況?進行一次?全面的分?析、評估?，檢查處?理情況及?時進行通?報。4?.每月_?___進?行“三基?”培訓(xùn)，?每季度_?___技?能操作考?核。5?.加強《?病歷書寫?規(guī)范》和?《醫(yī)療事?故處理辦?法》的學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會?，嚴(yán)格按?規(guī)定及時?、準(zhǔn)確、?完整書寫?醫(yī)療文書??？浦魅?為科室醫(yī)?療質(zhì)量第?一責(zé)任人?，并確定?住院醫(yī)師?、副主任?醫(yī)師、科?主任負責(zé)?對科室病?歷歸檔前?進行三級?質(zhì)量檢查?，查出缺?陷及時反?饋及改正?。6.?提高科室?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?的質(zhì)量，?保證業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的數(shù)?量。每月?進行業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)一次?，疑難病?例討論隨?時進行。?____?年住院部?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計?劃1.?抗生素使?用工作?2.住院?醫(yī)師規(guī)范?化培訓(xùn)工?作__?__年終?工作總結(jié)?制定下?一年度工?作計劃?____?年度住院?部質(zhì)量控?制計劃?為落實醫(yī)?療核心制?度，確保?提高我科?醫(yī)療質(zhì)量?和安全、?保證病歷?書寫的內(nèi)?涵質(zhì)量及?醫(yī)療指標(biāo)?的完成，?擬定本年?度醫(yī)療質(zhì)?量與安全?工作計劃?。一、?強化思想?認(rèn)識?？?主任、護?士長繼續(xù)?抓好質(zhì)量?管理工作?，落實各?項規(guī)章制?度。每月?召開質(zhì)量?管理委員?會會議、?病歷質(zhì)控?小組會議?、院感小?組會議，?護理管理?小組會議?，醫(yī)療安?全小組會?議等。規(guī)?范管理、?規(guī)范醫(yī)療?行為。使?我科每個?工作崗位?都能努力?工作，以?提高醫(yī)療?技術(shù)水平?，促進科?室持續(xù)發(fā)?展。二?、明確科?室醫(yī)療、?主要工作?指標(biāo)，努?力完成?1、病床?使用率≥?____?%；2?、平均住?院日≤_?___天?3、入?院三日確?診率≥_?___%?；4、?術(shù)前平均?住院日≤?35、?入出院診?斷符合率?≥___?_%；?6、住院?危重病人?搶救成功?率≥__?__%?7、手術(shù)?前后診斷?符合率≥?____?%；8?、臨床與?病理診斷?符合率≥?____?%9、?三基考核?合格率_?___%?（___?_分）；?10、?門診病歷?書寫合格?率≥__?__%以?上11?、甲級病?案率≥_?___%?，無丙級?病歷1?2、醫(yī)療?設(shè)備，儀?器完好率?≥___?_%1?3、急救?儀器，藥?物完好率?____?%14?、抗菌素?使用范圍?____?m1），?可手術(shù)中?給予第2?劑。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（七?）科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作記?錄目?錄第一?部分科?室質(zhì)量與?安全管理?小組成員?組成第?二部分第?三部分第?四部分第?五部分第?六部分第?七部分第?八部分科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?小組職責(zé)?科室疾?病診療指?南和臨床?操作規(guī)范?（另備）?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?專題活動?記錄手?術(shù)患者預(yù)?防性使用?抗生素管?理辦法?急診中心?醫(yī)師管理?制度與崗?位職責(zé)（?另備）?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?工作制度?質(zhì)量與?安全管理?小組__?__：?組長：?副組長：?組員?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?在分管院?長和院長?的領(lǐng)導(dǎo)下?進行工作?，負責(zé)完?成全科醫(yī)?療質(zhì)量管?理，對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進行綜?合評估，?對全科的?業(yè)務(wù)發(fā)展?提出切實?可行的規(guī)?劃。2?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組每季度?開會一次?，討論和?審定臨床?工作中質(zhì)?量管理存?在的問題?，達到持?續(xù)改進的?目的。?3、負責(zé)?組織和實?施醫(yī)療、?護理、院?感質(zhì)量的?檢查、評?價、考核?、提出整?改措施和?反饋情況?、檢查落?實等工作?。4、?組織疑難?病例、死?亡病例、?重大手術(shù)?或罕見疾?病、糾紛?病案的討?論。5?、組織醫(yī)?療差錯和?醫(yī)療糾紛?、醫(yī)療事?故的調(diào)查?、協(xié)調(diào)處?理和匯報?工作。?6、對新?技術(shù)、新?項目的開?展進行嚴(yán)?格審核并?按規(guī)定上?報。7?、參加各?種醫(yī)療文?書、技術(shù)?操作、診?療水平、?“三基”?考核、制?度管理等?方面的具?體檢查，?并進行評?價。8?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組的全體?成員要自?覺加強業(yè)?務(wù)知識學(xué)?習(xí)，不斷?提高業(yè)務(wù)?水平，要?熟悉和了?解各種質(zhì)?量指標(biāo)以?及具體的?考核標(biāo)準(zhǔn)?。9、?每年終召?開總結(jié)會?議，總結(jié)?當(dāng)年工作?，制定次?年工作計?劃。1?0、醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)：?①重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實：?首診負責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?②加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?③加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。1?1、病歷?書寫。?①《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會，《住?院病歷質(zhì)?量檢查評?分表》講?解和學(xué)習(xí)?。②病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性。?③體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。④上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。⑤?日常病程?記錄的及?時性和完?整性，包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。⑥治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性，?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費、特殊?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等。⑦?治療的合?理性，特?別是抗精?神病藥及?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報告?和記錄。?處方（包?括精神、?麻醉處方?）的合格?率等。⑧?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整。1?2、護理?及醫(yī)院感?染管理：?（1）?各班職責(zé)?落實情況?；（2?）基礎(chǔ)護?理符合率?及并發(fā)癥?發(fā)生率；?（3）專?科護理到?位情況；?（4）?病房管理?情況是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?；（5）?護理文書?書寫的規(guī)?范性；（?6）急救?藥品、器?械的管理?；（7）?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；（?8）醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；（9）?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；（10?）手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?（11）?.抗菌藥?物合理使?用；（?12）一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；（1?3）多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制；（1?4）醫(yī)療?廢物的管?理；（?15）加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組職責(zé)?1.負責(zé)?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作的質(zhì)量?監(jiān)督和管?理。嚴(yán)格?執(zhí)行規(guī)章?制度和操?作規(guī)程，?按照安全?生產(chǎn)的要?求進行監(jiān)?管。2?.負責(zé)制?定全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作質(zhì)量?管理年度?工作計劃?。3.?負責(zé)制定?和完善全?科醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、持續(xù)?改進方案?對對各項?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)、各?種診斷治?療技術(shù)操?作規(guī)程和?各種醫(yī)療?文件的書?寫進行規(guī)?范。4?.對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作的?質(zhì)量控制?指標(biāo)進行?檢查、評?價，并對?其存在的?問題及時?提出改進?措施。?5.審議?制定有關(guān)?醫(yī)療質(zhì)量?管理具體?實施措施?。對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作中?的安全隱?患提出指?導(dǎo)性的改?進要求。?6.制?定全科新?技術(shù)、新?方法準(zhǔn)入?管理制度?和規(guī)定。?7.負?責(zé)討論、?決定全科?醫(yī)療工作?中的差錯?、過失和?事故等事?件的科內(nèi)?處理意見?，并上報?主管院長?和醫(yī)務(wù)處?。8.?負責(zé)宣傳?貫徹質(zhì)量?方針、質(zhì)?量目標(biāo)、?質(zhì)量管理?的有關(guān)知?識對開展?對全科醫(yī)?務(wù)人員的?質(zhì)量意識?教育和質(zhì)?量安全意?識教育工?作。制定?全科醫(yī)、?技人員質(zhì)?量教育、?培訓(xùn)的要?求。并檢?查其落實?情況。認(rèn)?真貫徹“?預(yù)防為主?，安全第?一”的原?則。切實?落實各項?安全生產(chǎn)?措施。?9.定期?組織相關(guān)?人員對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進行監(jiān)?督、檢查?、評價，?并提出整?改意見。?按醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?范醫(yī)療每?個環(huán)節(jié)，?使質(zhì)量水?平不斷提?高。1?0.對醫(yī)?護人員進?行安全生?產(chǎn)宣傳教?育及有關(guān)?的法制教?育。加強?消防安全?，醫(yī)療安?全監(jiān)督，?每年對職?工進行消?防安全知?識培訓(xùn)。?安全管理?小組在節(jié)?假日前后?對全科醫(yī)?療區(qū)域進?行安全檢?查?？?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?組織檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。組?織要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認(rèn)?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?強醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字。在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。八?、嚴(yán)格科?室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強?醫(yī)療質(zhì)量?考核。醫(yī)?護辦要加?強對臨床?科室開展?的新技術(shù)?、新項目?進行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。同時，?要加強對?各臨床科?室進行每?月或季度?的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)?事故苗頭?及時進行?堵截，以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?質(zhì)量與?安全管理?學(xué)習(xí)一?、加強學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?組織檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。組?織要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認(rèn)?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?強醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護人?員