醫(yī)學(xué)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的思考

醫(yī)學(xué)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的思考

診斷是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能對(duì)疾病的診斷。是為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)而設(shè)立的一門必修課,是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課。診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)最重要的基礎(chǔ)課程之一,其教與學(xué)緊密聯(lián)系臨床,如何更好的在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)診斷學(xué)的教學(xué)目的,是每一個(gè)參與診斷學(xué)教學(xué)過程的老師在不斷研究和探討的核心問題。山東大學(xué)的檢體診斷學(xué)教學(xué)歸屬于五家教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé),在檢體診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié),每一家教學(xué)醫(yī)院均采用了不同的方式和方法,對(duì)2010年-2012年各教學(xué)醫(yī)院的檢體診斷學(xué)成績(jī)進(jìn)行了回顧性分析,試圖挖掘不同教學(xué)模式之間的利弊,尋求更好的,更加規(guī)范的診斷學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)模式,在求同存異中促進(jìn)診斷學(xué)整體教學(xué)水平的提高。一、檢體診斷考核方案山東大學(xué)的檢體診斷學(xué)教學(xué)由五家教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)(以A、B、C、D、E表示),其中A醫(yī)院、B醫(yī)院負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)七年制教學(xué),C、D、E醫(yī)院負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)五年制教學(xué),各醫(yī)院教學(xué)安排如下:A醫(yī)院安排12周實(shí)驗(yàn)教學(xué),其中前9周在山東大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心,后3周在醫(yī)院病房。B醫(yī)院安排12周實(shí)驗(yàn)教學(xué),其中前5周在山東大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心,后7周在醫(yī)院病房。C醫(yī)院安排9周實(shí)驗(yàn)教學(xué),均在醫(yī)院病房進(jìn)行,將學(xué)生分為6組,分別在呼吸、消化、心內(nèi)、血液、內(nèi)分泌和腎內(nèi)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。D醫(yī)院安排9周實(shí)驗(yàn)教學(xué),其中前5周在山東大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心,后4周在醫(yī)院病房。E醫(yī)院安排9周實(shí)驗(yàn)教學(xué),其中4周在醫(yī)院病房,5周在山東大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心,一周在學(xué)校一周在病房交替進(jìn)行。所有學(xué)生的檢體診斷學(xué)考核工作由山東大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心統(tǒng)一完成,考核分為理論部分和實(shí)踐部分,理論部分采取筆試模式,滿分100分。實(shí)踐部分采用多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE),考核內(nèi)容涉及體格檢查、醫(yī)患溝通、病歷書寫等,滿分10分。二、負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)類專業(yè)教育負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)七年制教學(xué)的兩家教學(xué)醫(yī)院采用的教學(xué)模式略有不同,回顧三年的成績(jī),發(fā)現(xiàn)這兩家醫(yī)院診斷學(xué)理論課和實(shí)驗(yàn)課成績(jī)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。在負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)五年制教學(xué)的三家醫(yī)院中,理論課和實(shí)驗(yàn)課成績(jī)均出現(xiàn)了顯著差異。在理論課成績(jī)的對(duì)比中,2010年D醫(yī)院顯著高于C醫(yī)院和E醫(yī)院,2011年D醫(yī)院和E醫(yī)院成績(jī)顯著高于C醫(yī)院,2012年C醫(yī)院和D醫(yī)院顯著高于E醫(yī)院;在實(shí)驗(yàn)課成績(jī)的對(duì)比中,2010年D醫(yī)院顯著高于C醫(yī)院和E醫(yī)院,2011年C醫(yī)院和D醫(yī)院顯著高于E醫(yī)院,2012年C醫(yī)院和D醫(yī)院顯著高于E醫(yī)院(見表2)。三、醫(yī)院實(shí)行模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備集中教學(xué)后存在的問題回顧五家醫(yī)院三年來檢體診斷學(xué)成績(jī),發(fā)現(xiàn)各家醫(yī)院成績(jī)的異同和其教學(xué)模式的異同有著顯著地關(guān)聯(lián)。負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)七年制診斷學(xué)教學(xué)的兩家醫(yī)院都采用在校內(nèi)采用模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備教學(xué)和在醫(yī)院病房進(jìn)行臨床真實(shí)情景教學(xué)相結(jié)合的模式,區(qū)別僅在于校內(nèi)教學(xué)和臨床教學(xué)的時(shí)間分配不同,回顧三年的成績(jī),發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院診斷學(xué)成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)五年制教學(xué)的三家醫(yī)院中,采用和A、B醫(yī)院相同教學(xué)模式的D醫(yī)院三年中成績(jī)始終高于其他一家或兩家醫(yī)院。由于C、D、E三家醫(yī)院均為五年制學(xué)生,學(xué)生班級(jí)分配為隨機(jī)分配,因此可以排除學(xué)生素質(zhì)的差異;理論課授課內(nèi)容按照相同的教學(xué)大綱進(jìn)行,可以排除教學(xué)內(nèi)容不同引起的差異;試卷為臨床技能培訓(xùn)中心統(tǒng)一命題閱卷,也可以排除試卷難易程度不同的干擾。因此A、B、D三家醫(yī)院采用的先在校內(nèi)臨床技能培訓(xùn)中心采用模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備集中教學(xué),然后在醫(yī)院病房進(jìn)行臨床真實(shí)情景教學(xué)相結(jié)合的模式,能更好的讓醫(yī)學(xué)生掌握診斷學(xué)的知識(shí)。E醫(yī)院實(shí)驗(yàn)課成績(jī)連續(xù)三年排名最后,說明其采用的學(xué)校和醫(yī)院輪替進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的模式在現(xiàn)階段并不十分適用于診斷學(xué)的實(shí)踐教學(xué),雖然其教學(xué)安排的出發(fā)點(diǎn)是讓學(xué)生早期接觸臨床,系統(tǒng)掌握各系統(tǒng)正常和異常癥狀和體征,但是在實(shí)際進(jìn)行的過程中并沒有取得理想的效果,其理論課成績(jī)也二年低于D醫(yī)院,其可能的原因如下:(1)將同一內(nèi)容的實(shí)踐課,按照正常體征和異常體征的差別,安排連續(xù)2周時(shí)間分別在學(xué)校和醫(yī)院進(jìn)行教學(xué),這種安排使實(shí)驗(yàn)課和理論課進(jìn)度產(chǎn)生了脫節(jié),使實(shí)驗(yàn)課進(jìn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于理論課進(jìn)度,正常的實(shí)驗(yàn)課進(jìn)程應(yīng)該是和理論課同步或略拖后于理論課,這樣理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合才能獲得更好的教學(xué)效果,E醫(yī)院的教學(xué)模式需要更好的調(diào)節(jié)課程安排的順序和時(shí)間。(2)盡管早期接觸臨床是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)趨勢(shì),各個(gè)高校也進(jìn)行了一系列的嘗試,但是具體到診斷學(xué)這個(gè)學(xué)科,在學(xué)生尚沒有建立一個(gè)比較完善的診斷學(xué)知識(shí)框架的基礎(chǔ)上,讓學(xué)生過早進(jìn)入病房,進(jìn)行臨床病例的教學(xué),可能會(huì)使學(xué)生只專注于現(xiàn)在正在學(xué)習(xí)的某一個(gè)系統(tǒng)的問題,忽略了臨床病例的整體特點(diǎn)和其他系統(tǒng)的問題。而C醫(yī)院采用的將診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)完全在醫(yī)院病房中進(jìn)行的模式在實(shí)驗(yàn)課成績(jī)上能體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)(兩年高于E醫(yī)院),但綜合其三年的理論和實(shí)驗(yàn)成績(jī),我們發(fā)現(xiàn)和D醫(yī)院相比仍有一定差距(理論課兩年低于D醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)課一年低于D醫(yī)院),其可能的原因如下:(1)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課完全在醫(yī)院進(jìn)行可能會(huì)造成知識(shí)面?zhèn)戎赜诩膊〉漠惓０Y狀和體征,反而健康人群的正常表現(xiàn)掌握不系統(tǒng);(2)醫(yī)院缺少學(xué)校臨床技能培訓(xùn)中心全面的模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備,教學(xué)效果可能會(huì)有一定差異;(3)學(xué)生每周實(shí)驗(yàn)課均在不同病房進(jìn)行,涉及授課老師范圍較大,臨床工作的性質(zhì)也決定了授課老師人員流動(dòng)性較強(qiáng),授課教師教學(xué)水平差別較大,不如專門指定實(shí)驗(yàn)課教師到學(xué)校臨床技能培訓(xùn)中心授課穩(wěn)定。四、基于臨床特征的診斷教學(xué),重在早接觸臨床雖然山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院五家教學(xué)醫(yī)院在檢體診斷學(xué)的教學(xué)中采用了不同的教學(xué)模式,但歸根結(jié)底,其宗旨均是為了提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量,獲得較好的教學(xué)效果。通過總結(jié)近三年各家醫(yī)院的教學(xué)成績(jī),分析各教學(xué)醫(yī)院教學(xué)模式的利弊,希望找到一種更加符合當(dāng)前診斷學(xué)教學(xué)形勢(shì)的模式。回顧這三年診斷學(xué)成績(jī),發(fā)現(xiàn)采用先在校內(nèi)臨床技能培訓(xùn)中心采用模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備集中教學(xué),然后在醫(yī)院病房進(jìn)行臨床真實(shí)情景教學(xué)相結(jié)合的模式,能更好的讓醫(yī)學(xué)生掌握診斷學(xué)的知識(shí)。但是,其他模式中強(qiáng)調(diào)早接觸臨床,多接觸臨床的觀點(diǎn)也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)所在。A、B醫(yī)院采用的教學(xué)模式相同,區(qū)別僅在于校內(nèi)教學(xué)和臨床教學(xué)的分配時(shí)間不同,B醫(yī)院臨床