甲狀腺手術(shù)后出血1例

甲狀腺手術(shù)后出血1例

甲狀腺手術(shù)安全有效是臨床手術(shù)中日常手術(shù)之一。甲狀腺手術(shù)安全有效的含義不僅僅是手術(shù)死亡率降低,還包括手術(shù)時(shí)間縮短和手術(shù)并發(fā)癥減少。美國(guó)外科學(xué)院國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃(Americancollegeofsurgeonsnationalsurgicalqualityimprovementprogram,ACSNSQIP)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料表明,在2005-2007年的10838例首次甲狀腺手術(shù)病人中,手術(shù)的平均耗時(shí)為121.8min,良性病例稍短(119.3min)而惡性病例稍長(zhǎng)(123.0min),總的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是3.8%。本文對(duì)甲狀腺手術(shù)后呼吸困難、窒息原因及處理作一闡述。1臟器正常手術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)后目前,甲狀腺手術(shù)主要術(shù)后并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下,發(fā)生率均約為1%。但只要開展甲狀腺手術(shù)就一定存在著風(fēng)險(xiǎn),在臨床實(shí)踐中,甲狀腺手術(shù)的死亡事件時(shí)有耳聞,對(duì)于甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥必須要有足夠的重視。Promberger等最近發(fā)表了奧地利在30年中的甲狀腺手術(shù)總結(jié),發(fā)現(xiàn)30142例甲狀腺手術(shù)中,有519例發(fā)生出血并發(fā)癥,占1.7%,其中7例進(jìn)行了氣管切開,3例死亡。法國(guó)的一組3008例甲狀腺切除手術(shù)的資料中,手術(shù)前發(fā)生氣管壓迫癥狀的病例有11.0%,其中呼吸困難者為2.7%;在甲狀腺手術(shù)后發(fā)生呼吸道阻塞原因有局部血腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、喉頭水腫等,其中再次進(jìn)行急診手術(shù)的有11例,3例行氣管切開。Sosa等分析美國(guó)馬里蘭州的5860例甲狀腺手術(shù)病人資料時(shí),發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是影響住院天數(shù)和手術(shù)并發(fā)癥的重要因素,主要的手術(shù)并發(fā)癥是甲狀旁腺功能低下、傷口感染、需要探查或引流的傷口血腫、與呼吸有關(guān)的氣胸、上呼吸道感染、持續(xù)機(jī)械性輔助通氣、泌尿系感染、喉返神經(jīng)損傷、心跳驟停、藥物過敏等。當(dāng)醫(yī)生在6年中實(shí)施的甲狀腺手術(shù)在10例以內(nèi)時(shí),病人平均住院天數(shù)是1.9d,而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是8.6%;手術(shù)為10~29例時(shí),平均住院天數(shù)是1.7d,而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是6.1%;而當(dāng)醫(yī)生的手術(shù)例數(shù)30~100例時(shí),平均住院天數(shù)是1.4d,而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.1%。甲狀腺結(jié)節(jié)是外科臨床中最常見的疾病之一。根據(jù)流行病學(xué)的資料,甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率高達(dá)19%~67%,而且近年來(lái)臨床診治的甲狀腺癌病例數(shù)節(jié)節(jié)攀升,甲狀腺手術(shù)在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用相當(dāng)重要。另一方面,國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是醫(yī)生培訓(xùn)制度不全,在衛(wèi)生行政部門發(fā)布的綜合醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范中,甲狀腺手術(shù)屬于小型手術(shù)或簡(jiǎn)單的中型手術(shù),是不足100張病床的一級(jí)綜合醫(yī)院可以開展的手術(shù),也是住院醫(yī)師可以獨(dú)立進(jìn)行的手術(shù)。因而,甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。2臨床表現(xiàn):急性呼吸道栓塞盡管在甲狀腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難和窒息的機(jī)會(huì)不多,但在甲狀腺術(shù)后發(fā)生急性呼吸道梗阻卻被認(rèn)為是最危急的并發(fā)癥,因?yàn)槠湟坏┌l(fā)生就是災(zāi)難性的。如果手術(shù)醫(yī)生對(duì)發(fā)生呼吸困難的預(yù)期估計(jì)不足,發(fā)生術(shù)后呼吸困難時(shí)的處理欠妥當(dāng),病人就有可能因急性窒息而在瞬間喪命。在胡亦欽等關(guān)于甲狀腺手術(shù)并發(fā)急性呼吸道梗阻的報(bào)告中,15例急性呼吸道梗阻就有3例發(fā)生死亡,病死率高達(dá)20%,為同期2152例甲狀腺手術(shù)的0.14%。我院在1988年前進(jìn)行的5152例甲狀腺外科手術(shù)中,也有25例因術(shù)后發(fā)生急性呼吸困難而行緊急氣管切開,其中1例死亡,而同期進(jìn)行的85例預(yù)防性氣管切開病人都安全地渡過了圍手術(shù)期。甲狀腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難有典型的臨床表現(xiàn),例如進(jìn)行性加重的呼吸困難、病人情緒緊張、煩躁不安、出汗或口唇發(fā)紺等,有時(shí)表現(xiàn)為典型的三凹征,診斷并不困難。導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后呼吸道梗阻的原因較多,但通常分為兩類,一是與甲狀腺手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān),或是與甲狀腺病變本身有關(guān)。2.1合并癥的并發(fā)癥甲狀腺術(shù)后出血與手術(shù)操作有關(guān),發(fā)生率為1.7%。甲狀腺術(shù)后出血,在頸深筋膜的封閉間隙內(nèi)形成血腫,壓迫氣管,引起喉頭水腫、呼吸道阻塞、呼吸功能障礙。病人表現(xiàn)頸部腫痛、呼吸困難進(jìn)行性加重、頸部傷口出血或引流管有大量新鮮血液,如引流不通暢則情況更緊急,可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧而危及病人的生命。導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后出血的主要原因,可能是手術(shù)野中已經(jīng)凝固或閉合而止血的血管重新開放出血,特別是發(fā)生在較大的甲狀腺供應(yīng)血管分支重新開放,包括血管結(jié)扎線脫落、血管回縮而閉合不完善或暫時(shí)止血的血栓脫落、因汽化和炭化而產(chǎn)生的焦痂脫落、術(shù)后病人頸部活動(dòng)、咳嗽等過于劇烈的動(dòng)作刺激、殘留甲狀腺腺體斷面止血不徹底而不斷滲血、甲狀腺以外的手術(shù)創(chuàng)面的出血,如頸前靜脈出血、肌肉斷面或肌肉內(nèi)出血,等。病人的凝血功能障礙導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲血、手術(shù)的引流管不通暢導(dǎo)致局部積血等也是頸部形成血腫的原因。發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生甲狀腺術(shù)后出血時(shí),要迅速做出判斷,在病床上果斷拆除傷口縫線,清除淤血和血腫,敞開切口,解除對(duì)氣道的壓迫,并返回手術(shù)室再次手術(shù),完善止血,必要時(shí)必須毫不猶疑的選擇進(jìn)行氣管插管或氣管切開,開放呼吸道,改善缺氧狀態(tài),搶救病人的生命。為預(yù)防甲狀腺手術(shù)后出血,首先是要強(qiáng)調(diào)在手術(shù)中一絲不茍地完成嚴(yán)謹(jǐn)操作,例如徹底止血,手術(shù)結(jié)束縫合切口前認(rèn)真檢查,常規(guī)用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,清除積血或不確切的血栓,用紗布擦拭術(shù)野,以確認(rèn)沒有活動(dòng)性出血等。另一方面,對(duì)甲狀腺手術(shù)病人的術(shù)后嚴(yán)密觀察也是相當(dāng)重要的。甲狀腺術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),這就是Clark等反對(duì)將甲狀腺手術(shù)歸為門診手術(shù),而強(qiáng)調(diào)病人必須觀察過夜的重要理由之一。Goldfarb等分析ACSNSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的資料時(shí)發(fā)現(xiàn),甲狀腺的手術(shù)病人基本上都在醫(yī)院觀察過夜,但總的平均住院天數(shù)也就是1.16d,良性病例的住院天數(shù)稍短(1.12d)而甲狀腺惡性病例的住院天數(shù)稍長(zhǎng)(1.21d)。2.2呼吸流量損傷喉返神經(jīng)支配聲帶的內(nèi)收肌(環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌、會(huì)厭肌)和外展肌(環(huán)杓后肌、杓間肌),損傷后出現(xiàn)不同程度的聲帶麻痹,是與甲狀腺手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后雙側(cè)聲帶內(nèi)收、聲門關(guān)閉而通氣障礙,可致呼吸困難甚至窒息;單側(cè)損傷后表現(xiàn)聲音嘶啞,通常不會(huì)導(dǎo)致呼吸困難,但如同時(shí)合并喉頭水腫、氣管痙攣,就可能發(fā)生呼吸功能障礙。手術(shù)操作如鉗夾、挫傷、結(jié)扎、切斷、高頻電刀和超聲刀的熱損傷等均可損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)損傷后的治療相當(dāng)困難,因而關(guān)鍵是預(yù)防和避免喉返神經(jīng)損傷。關(guān)于在術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng),是暴露喉返神經(jīng)還是不暴露喉返神經(jīng),爭(zhēng)論不休,各自有其優(yōu)缺點(diǎn),重要的是手術(shù)者的態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度和甲狀腺疾病的病理改變狀況。2.3有合理法上的氣管松弛氣管痙攣少見,但后果嚴(yán)重,常與手術(shù)、圍手術(shù)期的處理不當(dāng)有關(guān)。例如術(shù)中靠近氣管的操作可以刺激誘發(fā)氣管痙攣、喉頭水腫,嚴(yán)重缺氧也可以誘發(fā)氣管痙攣。氣管痙攣發(fā)生后,氣道管腔變窄,通氣嚴(yán)重障礙,出現(xiàn)呼吸困難、窒息。處理包括重新氣管插管、緊急氣管切開。2.4有呼吸道張力喉頭水腫和呼吸道分泌物增多與麻醉插管和手術(shù)刺激有關(guān),是甲狀腺術(shù)后呼吸道梗阻的原因之一。實(shí)施氣管內(nèi)麻醉時(shí)插管困難、反復(fù)插管導(dǎo)致喉頭創(chuàng)傷和水腫、麻醉深淺度不穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中對(duì)氣管及其周圍組織的刺激是喉頭水腫和痙攣的誘因;有呼吸道病變,例如慢性支氣管炎、肺氣腫等易造成呼吸道分泌物增多、痰液黏稠、部分病人因術(shù)后傷口疼痛,咳嗽反射減弱,痰液難以咯出,也使氣道分泌物不能排出而積聚。臨床表現(xiàn)主要是拔除氣管插管后,出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,或咳痰不能將痰咯出而發(fā)生呼吸困難。預(yù)防措施包括術(shù)前治療呼吸道感染,避免反復(fù)氣管插管,手術(shù)時(shí)要精細(xì)、輕柔、拔管前盡量吸盡口腔和氣管內(nèi)的分泌物、必要時(shí)可于術(shù)中、術(shù)后給予腎上腺皮質(zhì)激素、待麻醉完全清醒后再送回病房等。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情,吸氧、霧化吸入。一旦發(fā)生氣管痙攣,應(yīng)立即給予面罩吸氧、靜脈注射地塞米松,降低應(yīng)激反應(yīng)、緩解氣管痙攣。經(jīng)處理而呼吸困難不改善時(shí),應(yīng)立即行氣管切開,以解除氣管梗阻、恢復(fù)氣道通暢。2.5手術(shù)前預(yù)防氣管插管在甲狀腺術(shù)后呼吸困難的原因中,氣管軟化和塌陷是與甲狀腺病變本身和甲狀腺手術(shù)都有關(guān)的因素,大多發(fā)生在甲狀腺腫大很明顯、病史較長(zhǎng)的病例。長(zhǎng)時(shí)間增大甲狀腺對(duì)氣管的壓迫,導(dǎo)致氣管的血液循環(huán)不良、氣管軟骨環(huán)發(fā)生退變、壞死吸收、變薄、彈性減弱、萎縮,甚至可能成為膜狀,在沒有切除甲狀腺時(shí),已經(jīng)軟化的氣管借助甲狀腺和周圍組織的支撐,仍可保持氣管通暢。在手術(shù)去除了甲狀腺和周圍組織對(duì)氣管的支撐后,就會(huì)發(fā)生氣管塌陷,引起氣管狹窄、阻塞。病史較長(zhǎng)的巨大甲狀腺腫病例可能有呼吸困難,也可以呼吸困難不明顯。在Lacoste等的報(bào)道中,術(shù)前有氣管壓迫癥狀的病例占11.0%,但呼吸困難者僅為2.7%。然而,一旦發(fā)生手術(shù)前呼吸困難,甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥就會(huì)明顯增加。ACSNSQIP的數(shù)據(jù)表明,與手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素是美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)(AmericanSocietyofAnesthesiologistsclass)、心衰和呼吸困難。在準(zhǔn)備手術(shù)治療病史較長(zhǎng)的巨大甲狀腺病例時(shí),在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行正、側(cè)位頸部X線片,了解氣管有無(wú)受壓、移位、以及受壓和狹窄的程度,增大的甲狀腺環(huán)繞或不環(huán)繞氣管導(dǎo)致氣管狹窄的病例,要有腫塊壓迫可能導(dǎo)致氣管軟化的手術(shù)預(yù)期。對(duì)于可能存在發(fā)現(xiàn)氣管軟化的病例,有人選擇在手術(shù)后延長(zhǎng)氣管插管的時(shí)間,將病人移至外科重癥病房(SICU)監(jiān)護(hù),迫不得已時(shí)再進(jìn)行氣管切開;也有人建議在術(shù)中進(jìn)行氣管懸吊術(shù),用絲線縫合、連接軟化的氣管環(huán)間韌帶和胸鎖乳突肌或頸前肌,以維持氣道通暢。但是,為防止嚴(yán)重氣管軟化的病人發(fā)生窒息,在甲狀腺手術(shù)中就進(jìn)行預(yù)防性氣管