甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與處理

甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與處理

低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)后的常并發(fā)癥。根據(jù)報告，發(fā)病率為1.2%40.0%，大多數(shù)為暫時病例。臨床表現(xiàn)為易于激動、口周、指（腳趾）急性癱瘓和針灸。嚴重的情況下，面肌和手腳的痙攣會導致嚴重的窒息和死亡。甲狀腺癌因手術(shù)創(chuàng)傷大，更可能發(fā)生低鈣血癥?，F(xiàn)就我院2004年1月至2008年12月甲狀腺癌手術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生情況報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臟器組織學檢測本組54例，男13例，女41例，年齡19～68歲，平均41歲，乳頭狀腺癌53例，濾泡狀腺癌1例，行甲狀腺非全切除術(shù)41例（+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃9例，+單側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃22例），甲狀腺全切除術(shù)13例（+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃2例，+單側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃9例）。1.2血清鈣檢測將血清鈣<2.10mmol/L（正常參考值2.10～2.70mmol/L）視為低鈣血癥，分別于術(shù)前、術(shù)后第1、2、3天檢測。1.3卡方檢驗法使用SAS9.0軟件進行統(tǒng)計處理；運用卡方檢驗法統(tǒng)計；以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，P≤0.01表示差異具有高度統(tǒng)計學意義。2臟器低血壓病54例患者中出現(xiàn)低鈣血癥37例（69%），其中無癥狀低鈣血癥25例（46%），出現(xiàn)低鈣血癥癥狀表現(xiàn)12例（22%），分別于術(shù)后第1(4例）、2(7例）、3(1例）天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木及針刺感，3例出現(xiàn)手足搐搦，給予靜脈補充鈣劑或同時口服鈣劑治療，癥狀均在1～48h內(nèi)緩解。門診隨訪，均于1周～3個月后痊愈，無永久性低鈣血癥（>1年）發(fā)生。41例甲狀腺非全切除術(shù)患者中出現(xiàn)低鈣血癥24例（59%），13例甲狀腺全切除出現(xiàn)低鈣血癥13例（100%），且3例表現(xiàn)為手足搐搦，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0138，χ2=6.0620）。表明行甲狀腺全切除術(shù)比甲狀腺非全切除術(shù)更容易發(fā)生低鈣血癥。42例加行淋巴結(jié)清掃患者中出現(xiàn)低鈣血癥32例（76%），12例無淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)低鈣血癥5例（42%），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0232χ2=5.1572）。表明加淋巴結(jié)清掃術(shù)比無淋巴結(jié)清掃更容易發(fā)生低鈣血癥。3討論3.1其他非臟器手術(shù)后常見的低血血流動性疾病甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較高，本組資料顯示達69%，加行淋巴結(jié)清掃者達76%，而行甲狀腺全切除達100%，出現(xiàn)低鈣血癥者僅32%的患者出現(xiàn)臨床癥狀。分析其原因可能為：（1）血鈣稀釋、尿鈣排出增加手術(shù)范圍大，手術(shù)時間較長，加之術(shù)前禁食水，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大量補液，使血液大量稀釋，經(jīng)尿排鈣增加，血鈣濃度降低，導致低鈣血癥。這一點也可以解釋在其他非甲狀腺手術(shù)后常有患者出現(xiàn)低鈣血癥。（2）甲狀旁腺血供障礙、挫傷及誤切：血供障礙為術(shù)后甲狀旁腺功能減低最常見原因已被大多數(shù)學者接受，有人認為80%的術(shù)后甲狀旁腺功能減低是由于結(jié)扎甲狀腺下動脈主干引起的。通常人群中84%擁有4個甲狀旁腺，上位甲狀旁腺位置相對固定，多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方1cm為中心、直徑2cm的一個圓形區(qū)域內(nèi)（約占80%），下甲狀旁腺有60%位于甲狀腺下、后、側(cè)方，其余可位于甲狀腺前面，或與胸膜緊密聯(lián)系，或位于縱隔。80%以上的上下位甲狀旁腺血供都來自甲狀腺下動脈，其余來自甲狀腺上下動脈的吻合支或甲狀腺上動脈。甲狀旁腺多緊密附于甲狀腺左右二葉背面，呈卵圓形或扁平形，外觀黃紅或棕紅色，肉眼難與脂肪組織、淋巴結(jié)或小結(jié)節(jié)區(qū)別，且變異多，易損傷，淋巴結(jié)清掃增加了甲狀旁腺被誤切的可能性。一般情況下要至少保留2個甲狀旁腺才不致術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減低。（3）手術(shù)操作擠壓引起降鈣素釋放。（4）手術(shù)應(yīng)激引起體內(nèi)激素水平改變，導致鈣磷代謝紊亂。3.2概況及其血供甲狀腺手術(shù)中注意保護甲狀旁腺是預(yù)防術(shù)后低鈣血癥的最主要措施，術(shù)者應(yīng)對甲狀旁腺形狀大小、正常的解剖位置有充分認識及辨別能力；采用精細化操作，在甲狀腺手術(shù)中盡最大努力保護甲狀旁腺及其血供；游離時緊貼甲狀腺真被膜，非全切時保持腺體后被膜的完整性，全切時最好施行所謂“甲狀腺囊內(nèi)切除”，要盡量保留腺體背面的囊壁，囊壁上面殘留的腺體組織可用銳緣的刮匙刮去；結(jié)扎血管時緊貼腺體行囊內(nèi)結(jié)扎，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干；遇出血，避免盲目鉗夾，對旁腺避免使用電凝及吸引器；對行全甲狀腺切除患者常規(guī)補充鈣劑及維生素D及進行甲狀旁腺自體移植至少1個能有效預(yù)防術(shù)后有癥狀低鈣血癥及永久性低鈣血癥，對切下的甲狀腺標本，應(yīng)仔細檢查有無誤切的可疑甲狀旁腺，如有則應(yīng)立即切成薄片移植于胸鎖乳突肌內(nèi)；術(shù)中麻醉適度、暴露充分、縮短手術(shù)時間。3.3血清鈣標志單一，合并用藥因低鈣血癥的發(fā)生率較高，術(shù)后1、2、3d應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血清鈣，有癥狀低鈣血癥多于術(shù)后前3d出現(xiàn)，術(shù)后第2天血清鈣最低，最容易出現(xiàn)。無癥狀低鈣血癥不經(jīng)治療血清鈣也多在1周之內(nèi)恢復正常；出現(xiàn)癥狀者血清鈣均低于2.0mmol/L，對于血清鈣低于2.0mmol/L而無癥狀，予口服補鈣；對于血清鈣低于1.8mmol/L應(yīng)警惕抽搐的發(fā)生。若有出現(xiàn)口周和指（趾）尖麻木及針刺感等癥狀，及時予靜脈補鈣，若出現(xiàn)抽搐，應(yīng)立即予靜脈補鈣，10%葡萄糖酸鈣10mL加50%葡萄糖20mL靜推，每天2～3次，癥狀消失血鈣上升到2.0mmol/L以上改口服補鈣。甲狀腺全切除特別加淋巴結(jié)清掃患者，有癥狀低鈣血癥發(fā)生率明顯增加，常規(guī)給予補充鈣劑及維生素D，能明顯減少低鈣血癥的發(fā)生率及危險，術(shù)后應(yīng)常規(guī)補充鈣劑及維