腎性貧血與腎性骨病課件

腎性貧血與腎性骨病腎性貧血與腎性骨病1（優(yōu)選）腎性貧血與腎性骨病（優(yōu)選）腎性貧血與腎性骨病2貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥

CKD患者貧血的發(fā)生及嚴重程度與腎小球濾過率（GFR）水平相關(guān)，GFR<60ml/min/1.73m2時貧血的發(fā)生率升高；約2/3的患者在開始透析時血紅蛋白≤110g/L貧血的嚴重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)

AmJKidneyDis2001;38:803-812 AmJKidneyDis.1999;34:125-134貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥CKD患者貧血的發(fā)生及嚴重程度3腎性貧血

腎性貧血：是指當排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后,出現(xiàn)的貧血即為腎性貧血。血尿素氮>10.7mmol/L,血肌酐>177μmol/L時即會發(fā)生貧血

存在慢性腎功能不全（Scr

177μmol/L)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人Hb<110g/L(Hct<33%)絕經(jīng)期后女性及成年男性病人Hb<120g/L(Hct<37%)腎性貧血腎性貧血：是指當排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因4腎性貧血的危害

機體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。長期貧血導(dǎo)致主要臟器功能減弱，如卵巢或睪丸內(nèi)分泌功能減弱免疫功能低下造成感染機會增加

嚴重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量腎性貧血的危害機體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左5CKD患者貧血的原因

紅細胞生成減少EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.7mmol/L時，腎臟幾乎不產(chǎn)EPO鐵缺乏：貯存鐵減少和／或鐵利用能力低下紅細胞生成抑制因子造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏甲狀旁腺功能亢進：抑制紅細胞生成、促骨髓纖維化紅細胞破壞增加：感染、炎癥、毒素（胍類、精氨等）出血CKD患者貧血的原因紅細胞生成減少6評價貧血的常用指標

血紅蛋白／紅細胞壓積紅細胞指標（RBC、MCV、MCH、MCHC）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白）大便潛血評價貧血的常用指標血紅蛋白／紅細胞壓積7否

血液學檢查貧血糾正，定期隨訪

鐵缺乏否 是鐵劑治療

正常 是EPO治療貧血未糾正

CKD患者貧血的診斷治療思路

CKD患者 是

Hb

120g/L（男性及絕經(jīng)后女性）

Hb

110g/L（青春前期或絕經(jīng)前女性） 是化驗RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血否 血液學檢查 鐵缺乏否 正常貧血未糾正 CKD患者貧血的8

EPO治療提高生活質(zhì)量隨著Hb的增加

氧的利用度

肌肉的力量和功能

認知和大腦電生理功能

心功能好轉(zhuǎn)性功能改善 EPO治療提高生活質(zhì)量氧的利用度9EPO治療時Hb的目標值

Hb110～120g/L

研究表明：與低于該目標值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運動能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善

GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiain ChronicKidneyDisease:2007UpdateofHemoglobinTarget AmJKidneyDis.2007;50(3):471-530EPO治療時Hb的目標值Hb110～120g/L10EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.皮下注射EPO達到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或靜脈注射5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；純紅細胞再生障礙性貧血>177μmol/L時即會發(fā)生貧血纖維性骨炎：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增加，院率降低，生活質(zhì)量改善應(yīng)用rHu-EPO時補充鐵劑的目的是改善紅細胞的生成，鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高純紅細胞再生障礙性貧血認知和大腦電生理功能絕對性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%補鐵治療的方法（口服補鐵）EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.補鐵治療的方法（口服補鐵）純紅細胞再生障礙性貧血應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測

血紅蛋白，紅細胞壓積，網(wǎng)織紅細胞 剛開始使用或劑量調(diào)整時，應(yīng)每周監(jiān)測。以后每2～4周監(jiān)測一次。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，Hct每周平均升高1％EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測血紅蛋白，11rHu-EPO治療可能的副作用

高血壓（15-20%）癲癇（3%）高鉀血癥（1%）rHu-EPO治療可能的副作用高血壓（15-20%）12

血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長很快，減少EPO用量可以降低血壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)。原因：Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加促進血管內(nèi)皮細胞的增殖及內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生治療措施：調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO高血壓血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長很快，減少13

研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥高鉀血癥

高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高

其他癲癇研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說高鉀14

皮下注射EPO達到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或靜脈注射EPO達到500IU/(kg·w)(30000IU/w)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括：炎癥性疾病、腫瘤慢性失血、溶血、脾功能亢進甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎維生素缺乏、營養(yǎng)不良ACEI／ARB和免疫抑制劑等藥物的使用EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗)皮下注射EPO達到300IU/(kg·w)(20000IU15

rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。確診依靠rHuEPO抗體檢查陽性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。Hb以5~10g/(L·w)的速度快速下降，需輸紅細胞維持Hb水平血小板和白細胞數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)<10000/ulPRCA的處理：在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPo制劑輸血支持，免疫抑制治療，腎臟移植，新型藥物PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存純紅細胞再生障礙性貧血rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA16骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低。分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。免疫功能低下造成感染機會增加穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。而非使SF或TFS達到某一特定水平研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）補鐵治療的方法（靜脈補鐵）SF>500ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水SF或TSAT水平暫時過高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過度負荷免疫功能低下造成感染機會增加穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。CKD患者貧血的診斷治療思路穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，約2/3的患者在開始透析時血紅蛋白≤110g/L造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏值得注意的是：

應(yīng)用促紅細胞生成素的患者，Hb并不能都達到目標值鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵缺乏是影響促紅細胞生成素療效的重要而常見的原因

25%～37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；經(jīng)補鐵治療后，至少能暫時改善或糾正貧血骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低。值得注意的是：17

鐵狀態(tài)檢測頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。鐵狀態(tài)評估指標血清鐵蛋白（SF）：評估鐵儲備血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評估紅細胞生成的鐵充足性鐵狀態(tài)評估應(yīng)對鐵儲備、用于紅細胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。CKD患者鐵狀態(tài)評估鐵狀態(tài)檢測頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段C18CKD患者鐵劑治療的指征

鐵劑治療的指征：絕對性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%功能性鐵缺乏：rHuEPO治療過程中，鐵利用增加

SF

100ng/ml，但TSAT相對低CKD患者鐵劑治療的指征鐵劑治療的指征：19CKD貧血的鐵劑治療

CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達到并保持Hb在110～120g/L為了達到并保持Hb目標值，應(yīng)補充足夠的鐵劑使TSAT

20%及血清SF水平

100ng/ml應(yīng)用rHu-EPO時補充鐵劑的目的是改善紅細胞的生成，而非使SF或TFS達到某一特定水平CKD貧血的鐵劑治療CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達到并保持Hb20補鐵治療的方法（口服補鐵）

劑量：>200mg元素鐵/d，分2~3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）注意事項口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收補鐵治療的方法（口服補鐵）劑量：>200mg元素鐵/d，21補鐵治療的方法（靜脈補鐵）

靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進紅細胞生成制劑右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵（100mg/支）補鐵治療的方法（靜脈補鐵）靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD22靜脈補鐵的劑量

TSAT<20％和/或SF<100ng/ml：100～125mg/w，8~10周TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/WSF>500ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個月SF或TSAT水平暫時過高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過度負荷靜脈補鐵的劑量TSAT<20％和/或SF<100ng/m23腎性骨病腎性骨病24絕對性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌>177μmol/L時即會發(fā)生貧血鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高20%及血清SF水平100ng/mlHct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低。靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率成骨細胞和破骨細胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。20%及血清SF水平100ng/ml研究表明：與低于該目標值相比，其有助于左心β2-微球蛋白淀粉樣變β2-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評估紅細胞生成的鐵充足性分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。治療后，至少能暫時改善或糾正貧血SF>500ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水補鐵治療的方法（靜脈補鐵）骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性

高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變β2-M淀粉樣變腎性骨病的分類

分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病 是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是 指和腎臟相關(guān)的疾病。絕對性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%高25腎性骨病的定義

高轉(zhuǎn)化性骨病（囊性纖維性骨炎）:以甲狀旁腺機能亢進，成骨細胞和破骨細胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。β2-微球蛋白淀粉樣變β2-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。腎性骨病的定義高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）:以甲狀旁腺26纖維性骨炎發(fā)病機制

低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌

高磷血癥：抑制1α羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。

活性維生素D3的變化：腎功能減退時，近端腎小管細胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1α羥化酶，使1,25-(OH)2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達增加。骨骼對PTH的抵抗甲狀旁腺自主性增生纖維性骨炎發(fā)病機制低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1,2527低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制

骨軟化1,25-(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病機制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過多使用1,25-(OH)2D3治療氟和鐵中毒等低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制骨軟化28臨床表現(xiàn)

肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形29實驗室檢查

鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高骨形成的生物學標記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1,25(OH)2D3水平降低實驗室檢查鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高30放射學檢查

纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病放射學檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭31CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達到并保持Hb在110～120g/L分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇機制未明，易患因素有老年，CAPD院率降低，生活質(zhì)量改善EPO用量可以降低血壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/W穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。2007;50(3):471-530骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性認知和大腦電生理功能血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長很快，減少1999;34:125-134胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個月診依靠rHuEPO抗體檢查陽性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。SF>500ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達到并保持Hb在110～120g/L免疫功能低下造成感染機會增加純紅細胞再生障礙性貧血貧血的嚴重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗)GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiain貧血的嚴重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗)應(yīng)用促紅細胞生成素的患者，Hb并不能都達到目標值化驗RB