第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件

第二次參賽類風濕性關節(jié)炎第二次參賽類風濕性關節(jié)炎1優(yōu)選第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)選第二次參賽類風濕性關節(jié)炎22000～75000×106/L，以中性為主。掌指關節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓2、抗角蛋白抗體譜②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，①SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。RA本身所致：正細胞正色素性貧血較常使用的DMARDs特異表現(xiàn)，占20%～30%系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）(4)對稱性關節(jié)炎，病程≥6周；至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。由關節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致(4)對稱性關節(jié)炎，病程≥6周；病案分析2000～75000×106/L，以中性為主。病案分析3問題：（1）該病例有何特點？（2）行何種檢查？如何診斷？應與哪些疾病鑒別？（3）怎樣治療？預后如何？問題：4

類風濕性關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性（全身性）、自身免疫性疾病。

一、概述基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失。類風濕性關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)5前驅(qū)癥狀：乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛

五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：五、臨床表現(xiàn)6

（一）、關節(jié)癥狀

1、關節(jié)晨僵

2、關節(jié)疼痛與壓痛

3、關節(jié)腫脹

4、關節(jié)畸形

5、特殊關節(jié)受累

6、關節(jié)功能障礙（一）、關節(jié)癥狀7骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指8

1、關節(jié)晨僵（morningstiffness）

占95%以上表現(xiàn)：病變關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：晨僵時間與關節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。1、關節(jié)晨僵（morningstiffness）92、關節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）常是最早的癥狀最見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。2、關節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）103、關節(jié)腫脹（swelling）

原因：關節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。常見部位：腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、膝關節(jié)，也多為對稱性。這些關節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。3、關節(jié)腫脹（swelling）11第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件124、關節(jié)畸形（jointdeformity）

晚期表現(xiàn)

原因：內(nèi)憂外患（1）、滑膜炎的絨毛破壞作用（2）、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損（3）、關節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣4、關節(jié)畸形（jointdeformity）13(1)掌指關節(jié)半脫位

尺側(cè)偏斜(1)掌指關節(jié)半脫位14（二）、關節(jié)外表現(xiàn)（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）2、關節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。銀屑病關節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PA）（1）、滑膜炎的絨毛破壞作用個體化：RA病情及對治療的反應個體差異很大，所以治療方案要強調(diào)個體化。(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。(6)血清類風濕因子含量升高。只選用一種，不宜同時服二種。很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。（3）腎間質(zhì)性損害：長期應用出現(xiàn)的腎毒性意義：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變(2)指間關節(jié)屈曲畸形“爪形手”（二）、關節(jié)外表現(xiàn)(2)指間關節(jié)屈曲畸形15(3)紐扣花樣畸形(3)紐扣花樣畸形16(4)天鵝頸樣畸形

（常見）(4)天鵝頸樣畸形17作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。但銀屑病關節(jié)炎有以下特征：RA本身所致：正細胞正色素性貧血白細胞計數(shù)及分類多正常1、類風濕因子（RF）Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應用，方能達到上述治療目的。降低：少數(shù)有血管炎的患者可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。常規(guī)臨床測得的是IgM型RF(6)血清類風濕因子含量升高。(5)“望遠鏡”手：手指關節(jié)損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。(5)“望遠鏡”手：手指關節(jié)18（6）跖趾關節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移（6）跖趾關節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移19RA本身所致：正細胞正色素性貧血意義：晨僵時間與關節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。6、關節(jié)功能障礙（Jointdysfunction）（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；意義：其存在提示病變活動250～750mgQd（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；（2）、銀屑病關節(jié)炎（PA）掌指關節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。晚期嚴重的關節(jié)畸形RA本身所致：正細胞正色素性貧血晚期嚴重的關節(jié)畸形205、特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)（1）、頸椎常見：頸１～頸４的小關面和寰樞關節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。（2）、肩、髖關節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹。表現(xiàn)：關節(jié)局部疼痛和活動受限。5、特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)21（3）、顳頜關節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。（3）、顳頜關節(jié)：占1/4患者。22

6、關節(jié)功能障礙（Jointdysfunction）

由關節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)美國風濕病協(xié)會對RA關節(jié)功能障礙分級Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級生活不能自理，且喪失工作能力6、關節(jié)功能障礙（Jointdysfunction）美國23

（二）、關節(jié)外表現(xiàn)

1、類風濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）

特異表現(xiàn)，占20%～30%

多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者好發(fā)于：關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。意義：其存在提示病變活動（二）、關節(jié)外表現(xiàn)24第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件25

2、類風濕血管炎（vasculitis）

主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。2、類風濕血管炎（vasculitis）眼部鞏膜炎：可26

3、肺

肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變占30%。

肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)胸膜炎3、肺肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)274、心臟心包炎最常見

5、胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等原因：與服用抗風濕藥物有關，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。

6、腎臟很少累及腎臟4、心臟心包炎最常見5、胃腸道6、腎臟28（九）、關節(jié)鏡及針刺活檢（1）滑膜炎癥狀：可逆有助于診斷（3）怎樣治療？預后如何？原因：與服用抗風濕藥物有關，尤其是非甾體抗炎藥緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。1、類風濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）的破壞、盡最大努力地保護受累關節(jié)功能掌指關節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。1、類風濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）①SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。

7、神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。

2、周圍神經(jīng)受壓腕管綜合征：腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

（九）、關節(jié)鏡及針刺活檢7、神經(jīng)系統(tǒng)2、周圍神經(jīng)受壓29

8、血液系統(tǒng)

（1）、貧血RA本身所致：正細胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致：小細胞低色素性貧血（2）、Felty（費爾蒂）綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。8、血液系統(tǒng)30

9、干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome）

占30%～40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。9、干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome）31（一）、血象

輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數(shù)及分類多正常

（二）、血沉（ESR）

（三）、C反應蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一六、實驗室和其他輔助檢查（一）、血象六、實驗室和其他輔助檢查32

（四）、自身抗體

1、類風濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。

（四）、自身抗體33

RF也可見于其他疾病，包括：

（1）多種締組織?。喝鏢LE等；（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等；（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。RF也可見于其他疾病，包括：34

2、抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白

意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。（2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90％以上。2、抗角蛋白抗體譜意義：35（五）、免疫復合物和補體

1、免疫復合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。

2、補體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者（五）、免疫復合物和補體36（六）、關節(jié)滑液正常關節(jié)滑液≤3.5ml。關節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（六）、關節(jié)滑液37（七）、關節(jié)X線檢查手指及腕關節(jié)最易受累，所以其X線片應用最多。

意義：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變

缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。（七）、關節(jié)X線檢查38

手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關節(jié)狹窄（左）。掌指關節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關節(jié)狹窄（左）。掌指關節(jié)尺側(cè)39（八）、其他影像學檢查

CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞

MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況（九）、關節(jié)鏡及針刺活檢有助于診斷（八）、其他影像學檢查40起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應及早使用本類藥物。（4）含糖量低于血糖很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。意義：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性（3）、關節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。1、診斷標準（7條）1987年美國風濕病學會提出RA分類標準:

(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；

(2)3個或3個以上的關節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)腫，病程≥6周；(4)對稱性關節(jié)炎，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風濕結(jié)節(jié)）；

(6)血清類風濕因子含量升高。

(7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄）；

7項中有4項或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。七、診斷和鑒別診斷起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應及早使用本類藥物。141第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件42

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）銀屑病關節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PA）骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）痛風(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2、鑒別診斷43（1）、強直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；②如果四肢關節(jié)受累，以非對稱性下肢大關節(jié)炎為主，手關節(jié)極少受累；③血清類風濕因子多為陰性；④主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。（1）、強直性脊柱炎（AS）44（2）、銀屑病關節(jié)炎（PA）

30%～50%的患者有對稱性多關節(jié)炎，與RA很相似。但銀屑病關節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關節(jié)外，可同時有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。（2）、銀屑病關節(jié)炎（PA）45

（3）、骨關節(jié)炎（OA）①多見于50歲以上者。②關節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。④關節(jié)X線：關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。（3）、骨關節(jié)炎（OA）46（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

部分SLE以手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點：①SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）47八、治療

由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預防的有效措施治療本病的目的

1.減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等

2.控制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質(zhì)的破壞、盡最大努力地保護受累關節(jié)功能

3.促進關節(jié)修復故強調(diào)早期診斷，早期治療

八、治療由于本病病因不明，臨床上48

關鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療關鍵：早期診斷和早期治療。49

一、一般性治療

休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉物理療法等

臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。一、一般性治療50

二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）（2）改變病情抗風濕（DMARD）（3）糖皮質(zhì)激素（corticosteroid）（4）植物藥二、藥物治療51

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑（一）非甾體抗炎藥（NSAID）52

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長期應用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。副作用：53RA本身所致：正細胞正色素性貧血（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）有助于診斷腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限最見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)有的甚至有貧血和血小板減少。（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2、選擇性COX-2抑制劑腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）RA本身所致：正細胞正色素性貧血54第二次參賽類風濕性關節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件55常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期每日總劑量每次56吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類

萘丁美酮241000～200010001～2息康類

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類

塞來昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～1057

（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）

作用：改善關節(jié)癥狀阻止關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應用，方能達到上述治療目的。（