醫(yī)療質(zhì)量1梁老師

醫(yī)療質(zhì)量與患者醫(yī)療安全首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)控辦梁金鳳

中國(guó)衛(wèi)生健康保障事業(yè)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革正面臨著關(guān)鍵時(shí)刻和歷史性的挑戰(zhàn),而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療質(zhì)量與患者醫(yī)療安全則萬(wàn)眾矚目，成為了比任何時(shí)期都被社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，社會(huì)輿論和各種媒體高度重視。

令政府衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到了壓力更令醫(yī)院管理決策者須提高職業(yè)敏感性。怎樣做好醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量工作，采取什么樣的方式和手段，真正保證患者的醫(yī)療安全是當(dāng)前的重要管理課題。

讓廣大普通的醫(yī)務(wù)人員都能自覺(jué)的參與到醫(yī)療質(zhì)量管理中，使自己在整體管理環(huán)路中負(fù)起自己所承擔(dān)的責(zé)任，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中的重要組成部分。美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量與患者醫(yī)療安全

實(shí)踐簡(jiǎn)介

由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)編著，我國(guó)多位著名管理專家翻譯的“美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”第3版2008年1月起生效，我國(guó)今年由衛(wèi)生部組織的對(duì)16家在京醫(yī)院的評(píng)審中，采取了部分內(nèi)容，由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)了評(píng)審計(jì)劃。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI)

標(biāo)準(zhǔn)中第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)中第八章質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QualityImprovementandPatientSafetyQPS）主要闡述了質(zhì)量改進(jìn)與患者安全的綜合方法。與全面質(zhì)量改進(jìn)密不可分的是持續(xù)降低對(duì)患者和員工的風(fēng)險(xiǎn)，這類風(fēng)險(xiǎn)可見(jiàn)于臨床過(guò)程和環(huán)境中。

主要方法包括：領(lǐng)導(dǎo)與計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目；設(shè)計(jì)新的臨床與管理程序，通過(guò)收集指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)程序的執(zhí)行，分析數(shù)據(jù)；實(shí)施并保持帶來(lái)改進(jìn)的變革；質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目，由領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)；尋求組織文化的改變；積極發(fā)現(xiàn)并減少風(fēng)險(xiǎn)灘與變異，利用數(shù)據(jù)關(guān)注重點(diǎn)問(wèn)題；努力尋求可持續(xù)的改進(jìn)。

第八章強(qiáng)調(diào)持續(xù)計(jì)劃，設(shè)計(jì)，監(jiān)測(cè)，分析及改進(jìn)臨床與管理流程，都要有精心的組織和清晰的領(lǐng)導(dǎo)以取得最大效益。名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量（qualityofmedicaltreatment）指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量。一般從醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面來(lái)衡量。常用的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有治愈率、死亡率、平均住院日、床位使用率、周轉(zhuǎn)率，其中平均住院日這一指標(biāo)被越來(lái)越重視名詞解釋

醫(yī)療安全:（Safetyintreatment/MedicalSafety）患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙，缺陷或死亡，即可謂安全。名詞解釋

醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)院管理過(guò)失等醫(yī)院原因，造成患者在允許范圍以外的生理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷、死亡，均屬不安全。名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量的要素（Elementofmedicalquality）(1)組織、人員保證：機(jī)構(gòu)和人員的組織配備、職責(zé)和思想作風(fēng)。(2)技術(shù)保證：醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度。(3)信息保證：規(guī)章制度，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善和貫徹執(zhí)行程度。(4)物資保證：藥品、器材、物資供應(yīng)保證的程度。(5)設(shè)備保證：設(shè)備的先進(jìn)和完好程度。(6)時(shí)限保證：治療處理觀察的及時(shí)性。衛(wèi)生部做為中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療質(zhì)量管理的總負(fù)責(zé)部門，己經(jīng)和正在采取了積極的行為，從更高一層的管理思路試圖提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，最終達(dá)到患者享有的醫(yī)療安全。衛(wèi)生部

開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院管理年，醫(yī)院質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)，在評(píng)審督導(dǎo)的項(xiàng)目，內(nèi)容和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上做了規(guī)定，仍然是以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為中心努力的改變一些醫(yī)療安全中存在的缺陷，保障患者的醫(yī)療安全。

各省市衛(wèi)生廳局在本轄區(qū)制訂了大量的管理制度，舉辦了不同形式的質(zhì)量檢查活動(dòng)，意在提高本地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，投入了大量的人力和精力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)院管理年和質(zhì)量萬(wàn)里行的督導(dǎo)，有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)的管理制度都做得很好，并在文字上不斷完善和修改，理論上幾乎己做到極至，甚至近兩年在全國(guó)范圍內(nèi)出現(xiàn)的典型醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)院都肯定有規(guī)章制度，只是執(zhí)行力很差。衛(wèi)生部提出健全醫(yī)療安全管理制度，制訂質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)方案，開(kāi)展評(píng)價(jià)。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。抓好質(zhì)量管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通。落實(shí)醫(yī)院感染管理措施。加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理。建立醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制。強(qiáng)調(diào)落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力首診負(fù)責(zé)制度；三級(jí)醫(yī)師查房制度；分級(jí)護(hù)理制度；疑難病例討論制度；會(huì)診制度；危重患者搶救制度術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度；查對(duì)制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；交接班制度；技術(shù)準(zhǔn)入制度；臨床輸血管理制度。衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦法，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證患者醫(yī)療安全。如:（1）手術(shù)準(zhǔn)入制度（2）病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（3）輸血管理制度（4）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

---過(guò)程質(zhì)量管理醫(yī)療行為合法化醫(yī)療操作規(guī)范化保護(hù)醫(yī)生利益保護(hù)病人利益醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的重要性醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量控制臨床科室質(zhì)量管理控制職能部門質(zhì)量管理控制細(xì)節(jié)決定成敗病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療安全

當(dāng)一起醫(yī)患糾紛正式發(fā)生后，病案[包括門、急診、急診留院觀察、搶救、運(yùn)行、終末病歷（案）]的身價(jià)瞬間上升百倍，馬上引起包括醫(yī)、患方在內(nèi)都極為重視的人群產(chǎn)生，病案中的內(nèi)容做為“證據(jù)”醫(yī)患雙方都想了解或掌握，以決定是否對(duì)雙方有利?？梢?jiàn)，病案做為一種信息的載體是極為重要的！病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療安全

什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡(jiǎn)單的理解為：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過(guò)程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理、質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。為什么書寫病歷病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書寫病歷即是醫(yī)療工作的表達(dá)，又是依法執(zhí)業(yè)的證據(jù)，醫(yī)師書寫的病歷，經(jīng)過(guò)病案專業(yè)人員的整理，形成病案，以便再利用。醫(yī)師利用的目的包括：病人再診療的參考，書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)，外界應(yīng)用的也相當(dāng)廣泛，因此書寫病歷是客觀的需要。為什么書寫病歷書寫病歷是醫(yī)學(xué)史上的一大進(jìn)步。病歷書寫的出現(xiàn)，改變了醫(yī)師簡(jiǎn)單化的診療行為，改變了不記錄，少量記錄的狀態(tài)，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到書寫病歷的重要性，有利于自己臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，有利于教科書的編寫，有利于社會(huì)的發(fā)展。書寫好病歷是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師依法履行的職責(zé)，須充分認(rèn)識(shí)病歷書寫的深刻意義。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)從目前北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和調(diào)解委員會(huì)，各級(jí)法院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，被鑒定或民事訴訟案例中的病案，病歷書寫中都存在著缺陷，有些是明顯的缺陷和低級(jí)錯(cuò)誤。從北京市病案質(zhì)控中心撐握的數(shù)據(jù)看，北京地區(qū)在參加衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”中的優(yōu)秀病歷推選中看到了被各醫(yī)推薦的“好病歷”，整體質(zhì)量不盡人意。在病歷書寫質(zhì)量中存在著急需改正的缺陷。因此，我們每位醫(yī)師，每位職能部門的處長(zhǎng)，臨床科室的主任，醫(yī)院的院長(zhǎng)們都會(huì)在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，對(duì)病歷質(zhì)量不敢打保票，都會(huì)對(duì)病歷質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑和恐慌，而事實(shí)上，這種擔(dān)心和質(zhì)疑是存在的，常常被證明病歷質(zhì)量確時(shí)存在質(zhì)量問(wèn)題而使醫(yī)院處于不利地位。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷/病案即刻成為醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和想要了解，得到的證據(jù)，瞬間病歷/病案的“地位”達(dá)到頂峰，患方包括本人、家屬、親朋、律師都想從中得到對(duì)自身維權(quán)有利的證據(jù)，最大限度的盡快、盡早得到盡可能全的病案資料。從字里行間找出缺陷，甚至錯(cuò)誤，包括違法、違規(guī)的線索，爭(zhēng)取患方的最大化利益。醫(yī)方則找出有利證據(jù)，證明醫(yī)療行為中無(wú)不當(dāng)或無(wú)過(guò)失，但病歷/病案中的記錄質(zhì)量是否可以完全支持醫(yī)院方面，則是至關(guān)緊要的！醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)

我國(guó)開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審到現(xiàn)在己20余年，在管理病歷書寫質(zhì)量上做了很可觀的工作，但低劣病歷/病案的產(chǎn)生在全國(guó)各地仍然不斷，病案中明顯缺陷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師個(gè)人帶來(lái)的沖擊仍有發(fā)生。質(zhì)量狀況的改變沒(méi)有從根本上改善是包括衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳局、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略上進(jìn)行研究的時(shí)候了，怎樣落實(shí)執(zhí)行力也應(yīng)是醫(yī)院管理的熱門話題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的案例中病歷/病案質(zhì)量目前仍不能讓所有人滿意。大家都須實(shí)實(shí)在在，認(rèn)真的去想方設(shè)法解決。

必須規(guī)范、詳細(xì)、如實(shí)、及時(shí)記錄病歷/病案接診醫(yī)師接診病人，必須嚴(yán)格按照診斷學(xué)中的基本原則，通過(guò)問(wèn)病史、體格檢查，充分利用現(xiàn)有的輔助檢查，支持或不支持臨床診斷，協(xié)助鑒別診斷的完成。接診過(guò)程是讓醫(yī)師了解患者的病情并通過(guò)查體初步得出診斷，為進(jìn)一步的診療提供信息，是建立醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量的初步基礎(chǔ)。表達(dá)了病歷書寫規(guī)范的核心制度的執(zhí)行狀態(tài)，是培養(yǎng)住院醫(yī)師保證醫(yī)療質(zhì)量的一條途徑。觀察觀察包括：急診留院觀察、住院觀察、治療后觀察、手術(shù)后觀察、未確定診斷性質(zhì)的觀察、病情變化的觀察、麻醉后觀察等等?！坝行в^察”病情是保證醫(yī)療安全的一種有效方式。觀察記錄也是醫(yī)療鑒定或民事訴訟中的重要證據(jù)。強(qiáng)調(diào)細(xì)致、可靠、有效、完整記錄。交接班主要是指急診留院觀察、搶救室、病房、值班時(shí)、節(jié)假日的交接班。形式：交接班本的記錄、床邊交接等。所有病人都必須交班，做到三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，隨時(shí)處置突發(fā)病情，以保證醫(yī)療安全。警示案例：南京兒童醫(yī)院事件值班醫(yī)務(wù)人員必須在崗工作。巡視、查看病人，急、危重癥、特殊患者及時(shí)請(qǐng)示、匯報(bào)。值班時(shí)間嚴(yán)禁飲酒、上網(wǎng)游戲、推諉。這是保證患者醫(yī)療安全最具體的行為！輔助檢查與臨床診斷輔助檢查的項(xiàng)目和方式有多種，哪項(xiàng)或哪幾項(xiàng)是最高的診斷依據(jù)的重要支持項(xiàng)，應(yīng)是臨床醫(yī)師必須考慮的。當(dāng)患者病情需要做，但一般狀況差的時(shí)候，做相關(guān)輔助檢查應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。充分做出評(píng)估，可提高診斷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑及執(zhí)行包括藥物醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、手術(shù)、操作醫(yī)囑。強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑的合理性和必要性，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的保障。三級(jí)醫(yī)師查房制度是核心制度之一，是為保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全而設(shè)立的基本制度。對(duì)新住院、手術(shù)、危重癥、急診、搶救、ICU病人住院期間都應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房。病程記錄反映了三級(jí)醫(yī)師查房表達(dá)出的醫(yī)療水平和教學(xué)意識(shí)。

準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是代表科室的整體醫(yī)療水平！

病例討論疑難病例、危重癥病例、急診搶救病例、手術(shù)、操作病例的討論，對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量，患者醫(yī)療安全是至關(guān)重要的。在討論手術(shù)方式，疾病診斷藥物治療等方面都可以反映出醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫要符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，并且信息能夠再利用。按時(shí)、按天、按次