精索靜脈曲張切除術(shù)的研究進(jìn)展

精索靜脈曲張切除術(shù)的研究進(jìn)展

精索根（vac）是最常見的手術(shù)原因，其中男性不育約占15%，核電站男性不育約占35%，但隨后收養(yǎng)的比例可達(dá)70%81%。手術(shù)是治療VAC的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要有經(jīng)腹膜后集束結(jié)扎精索血管(Palomo手術(shù))和經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎日漸增多。然而,無論傳統(tǒng)手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),均不能有效分離出睪丸動脈及精索淋巴管加以保護(hù),甚至將睪丸動脈及淋巴管一并結(jié)扎;此外,由于精索內(nèi)靜脈分枝較多,變異大,傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)往往結(jié)扎不完全,漏扎靜脈分枝。這使得術(shù)后睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥及VAC復(fù)發(fā)率增加。傳統(tǒng)手術(shù)治療VAC伴男性不育的效果也受到質(zhì)疑。有分析表明,傳統(tǒng)開放手術(shù)及放射介入治療并不能最終提高VAC伴不育患者配偶的妊娠率。為有效保護(hù)睪丸動脈、精索淋巴管、降低術(shù)后復(fù)發(fā),1992年,Goldstein等首次總結(jié)報(bào)道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療VAC伴不育資料。此后,不斷有文獻(xiàn)報(bào)道顯微外科手術(shù)治療VAC具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢;顯微外科治療VAC伴不育可顯著改善精液質(zhì)量,提高受孕率。本文就此方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。1輸精管的患者精索包含了進(jìn)出睪丸、附睪的動脈、靜脈、淋巴管、神經(jīng)及輸精管,與精索伴行的還有引流提睪肌的精索外靜脈及引流睪丸鞘膜的引帶靜脈,二者也與精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)有關(guān)。VAC患者精索的顯微解剖特點(diǎn)隨精索的走行水平而變化較大。1.1兩組患者的靜脈直徑、大小及密度分布情況Hopps等研究發(fā)現(xiàn),在外環(huán)下水平,60%~70%的VAC患者可見到引帶靜脈,直徑<2mm的引帶靜脈平均1.3條,>2mm的平均0.4條;精索外靜脈平均5.4條,其中,直徑<2mm的靜脈(小靜脈)平均4.2條(89%的患者可見),2~5mm之間的靜脈(中靜脈)平均1.1條(92%的患者可見),直徑>5mm的靜脈(大靜脈)平均僅0.05條(僅5%的患者可見);精索內(nèi)靜脈平均11.1條,其中,小靜脈平均7.9條,中靜脈平均2.8條,大靜脈平均0.4條,直徑>2mm的精索內(nèi)靜脈的數(shù)目隨VAC分度的加重而增加;外環(huán)水平下單支睪丸動脈者占25%,2條者42%,3條以上者僅占33%,55%的VAC患者有1條以上精索外動脈,95%的睪丸動脈被小靜脈(伴行靜脈)所包繞;94%的VAC患者精索內(nèi)可見到淋巴管,平均3.2條。1.2小靜脈內(nèi)睪丸動脈小波場Beck等研究發(fā)現(xiàn),在腹股溝管水平,精索內(nèi)靜脈平均8.7支,其中小靜脈平均4.7支,中靜脈2.2支,大靜脈1.9支,大靜脈的數(shù)目較外環(huán)下水平明顯增多(1.9vs0.4),而小靜脈明顯減少(4.7vs7.9),小靜脈一般匯入最臨近的較大靜脈;直徑>2mm的精索外靜脈見于74%的患者;79%的患者引帶內(nèi)見到引帶靜脈;單支睪丸動脈者占69%,顯著高于外環(huán)下水平(69%vs25%,P<0.03)睪丸動脈位于較大精索內(nèi)靜脈后方者占50%,被小靜脈網(wǎng)包繞者占30%,顯著低于外環(huán)下水平(30%vs95%,P<0.001);精索內(nèi)淋巴管平均3.6條,與外環(huán)下水平接近(3.6vs3.2)。了解精索不同水平的顯微解剖特點(diǎn),對指導(dǎo)顯微外科精索靜脈曲張切除術(shù)(MicrosurgicalVaricocelectomy,MV)有重要意義。然而,以上為美國VAC患者的資料,目前尚缺乏國人VAC患者精索的顯微解剖資料。2麻醉前準(zhǔn)備工作VAC手術(shù)修復(fù)的目的是結(jié)扎精索內(nèi)除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,保留動脈、神經(jīng)、淋巴管。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一目的容易達(dá)到。因此,目前MV被認(rèn)為是治療VAC的首選方法。兒童可選擇全身麻醉,成人可選擇全身麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。切口可選擇經(jīng)腹股溝切口,也可行外環(huán)下切口;切開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜,在顯微鏡下辨別睪丸動脈及其周圍的細(xì)小伴行靜脈、淋巴管,分離動脈周圍伴行靜脈并雙重結(jié)扎或電凝,保留動脈及淋巴管,結(jié)扎、切斷除輸精管靜脈外的所有靜脈,包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈以及引帶靜脈。保留輸精管靜脈可滿足睪丸靜脈回流。如果發(fā)現(xiàn)輸精管靜脈也有明顯曲張,直徑>3mm,則亦需結(jié)扎。輸精管通常有兩套靜脈伴行,只要1套保留完整,可滿足回流需要。手術(shù)過程中,可將睪丸從切口內(nèi)拉出,也可不拉出睪丸;顯微鏡放大倍數(shù)從6~25倍不等。2.1普通睪丸間的mci-mv算法MV常取外環(huán)下切口,方法為在接近陰囊根部的恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)找到外環(huán)口,以食指插入外環(huán)口,然后在體表標(biāo)記,在外環(huán)口下1cm取2~3cm橫切口,上、下分離淺筋膜后游離精索并提出切口外。然而,根據(jù)Hopps等的研究結(jié)果,外環(huán)下精索內(nèi)靜脈細(xì)小分枝及睪丸動脈分枝多,睪丸動脈被細(xì)小伴行靜脈包繞的比例高,增加了手術(shù)難度。因此,取腹股溝切口進(jìn)行MV更容易操作,適合初學(xué)者;孤立睪丸的VAC患者及青春期前VAC患者,由于經(jīng)腹股溝途徑睪丸動脈容易辨別,也應(yīng)取腹股溝切口。然而,如果患者曾接受過VAC手術(shù),需選擇外環(huán)下切口。此外,如果患者肥胖、外環(huán)口寬大松弛且位置較高、精索較長、睪丸位置較低,取外環(huán)下切口手術(shù)也容易進(jìn)行。Orhan等研究表明,在改善精液質(zhì)量、提高妊娠率及手術(shù)時(shí)間等方面兩種切口手術(shù)無顯著差異(P均>0.05)。2.2睪丸的mvi-mv比Goldstein等最初應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療VAC時(shí),為了辨別引帶靜脈,采用了將睪丸提出切口外的方法。最近,Ramasamy等對經(jīng)腹股溝途徑將睪丸提出切口外和不提出睪丸兩種MV方法進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,在提高妊娠率方面,兩種方法無明顯差別,術(shù)后均未出現(xiàn)VAC復(fù)發(fā);不提出睪丸的MV術(shù)后Ⅱ度及Ⅲ度VAC患者精液質(zhì)量均獲改善,而提出睪丸的MV僅Ⅲ度VAC患者術(shù)后精液質(zhì)量改善;不提出睪丸的MV睪酮水平由術(shù)前的11.19nmol/ml增加到16.32nmol/ml,而提出睪丸的MV睪酮水平手術(shù)前后無顯著差異。提示不提出睪丸的MV比將睪丸拉出切口的方法更優(yōu)越?？赡芘c將睪丸提出切口對睪丸的損傷增加有關(guān)。2.3睪丸動脈的辨識和注射尋找保護(hù)睪丸動脈、精索內(nèi)淋巴管是MV的關(guān)鍵步驟,也是MV較傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)方法的優(yōu)勢所在。為了辨別睪丸動脈,術(shù)中可在精索表面滴加1%的罌粟堿或利多卡因,以使動脈擴(kuò)張,幫助辨別。術(shù)中借助細(xì)針型Doppler探頭可使動脈辨別更容易。然而,動脈的搏動是辨別動脈的主要依據(jù)。對于較為細(xì)小的動脈,術(shù)中如果發(fā)生痙攣,則辨別困難。此時(shí),須將動脈周圍包繞的細(xì)小伴行靜脈網(wǎng)仔細(xì)分離,才能發(fā)現(xiàn)動脈搏動。也可采用暫時(shí)阻斷的方法辨別睪丸動脈,用顯微持針器的尖將可疑血管挑起后緩慢放下,如果出現(xiàn)搏動則為動脈。如果仍無法辨別睪丸動脈,可先從直徑最粗的靜脈開始解剖精索,一般可在靜脈的后方找到睪丸動脈。約有50%的病例睪丸動脈位于較大靜脈的后方。研究發(fā)現(xiàn),睪丸體積與睪丸動脈的直徑有關(guān)。睪丸體積越大,睪丸動脈越粗,越容易辨別,反之,睪丸體積越小,則動脈越細(xì),術(shù)中發(fā)生誤扎的幾率增加。淋巴管由于較透明,顯微鏡下辨別有一定難度。Schwentner等于術(shù)前15min通過在陰囊皮下注射注射1%的異舒泛藍(lán)(一種親脂性的活體染料)使淋巴著色的方法幫助辨別淋巴管。然而,Makari等研究表明,大鼠睪丸內(nèi)注射異舒泛藍(lán)等活體染料可導(dǎo)致生精小管基地膜增厚、睪丸間質(zhì)纖維化及水腫,甚至出現(xiàn)生精小管壞死,建議慎用染料注射。將顯微鏡放大倍數(shù)調(diào)至高倍(×10)也有助于淋巴管的鑒別。3手術(shù)治療vac的優(yōu)勢非顯微外科VAC手術(shù)由于不能有效保護(hù)睪丸動脈及淋巴管,靜脈露扎比例高,使得術(shù)后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥及VAC復(fù)發(fā)增加。而MV由于能夠有效保護(hù)動脈及淋巴管,并能夠辨別細(xì)小靜脈加以結(jié)扎,使得上述并發(fā)癥大為降低。Al-Kandari等比較了MV與幾種非顯微外科VAC修復(fù)手術(shù)的效果,結(jié)果顯示,MV術(shù)后無睪丸鞘膜積液發(fā)生,而經(jīng)腹股溝開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)睪丸鞘膜積液的發(fā)生率分別為13%及20%。40例患者中,MV術(shù)后僅1例(0.25%)復(fù)發(fā),而經(jīng)腹股溝開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)者分別為7例(17.5%)及9例(22.5%);MV術(shù)后76%的患者精液質(zhì)量改善,妊娠率為40%;而經(jīng)腹股溝開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)精液質(zhì)量改善者占65%及67%,妊娠率分別為28%及30%,均低于MV,認(rèn)為MV是目前治療VAC的理想術(shù)式。與非顯微外科手術(shù)比較,MV的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面。①有效保護(hù)了淋巴管。引流睪丸及附睪的頭部和體部的淋巴管與精索血管伴行,引流附睪尾部及輸精管的淋巴管則與輸精管血管伴行,在回流至腹股溝淋巴結(jié)的途中無側(cè)枝引流。損傷淋巴管,除可引起睪丸鞘膜積液外,還可導(dǎo)致睪丸腫大(間質(zhì)水腫所致)、生精小管損傷、睪丸內(nèi)分泌功能降低等。因此,保留淋巴管具有重要意義。然而,非顯微外科手術(shù)由于不能保護(hù)淋巴管,術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率為6%~39%,而MV由于有效保護(hù)了淋巴管,睪丸鞘膜積液發(fā)生率幾乎為零。②有效保護(hù)了睪丸動脈。以往認(rèn)為,結(jié)扎睪丸動脈后由于睪丸血液供應(yīng)可通過提睪肌動脈、輸精管動脈等側(cè)枝循環(huán)補(bǔ)償,不會導(dǎo)致睪丸萎縮。因此,傳統(tǒng)的VAC修復(fù)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)往往將睪丸動脈與精索靜脈一并結(jié)扎,以降低術(shù)后VAC復(fù)發(fā)。然而,報(bào)道表明,損傷睪丸動脈后睪丸萎縮的發(fā)生率可達(dá)14%。睪丸動脈損傷雖然有時(shí)不發(fā)生睪丸萎縮,但可損害生精過程,保護(hù)睪丸動脈對于維持正常的生精功能具有重要作用。鑒于此,美國泌尿外科協(xié)會(AUA)建議VAC手術(shù)中需借助顯微鏡或放大鏡最大限度的保留睪丸動脈。對于孤立睪丸及兒童或青少年VAC患者保護(hù)睪丸動脈更為重要。Chan等報(bào)道了2102例MV治療的VAC患者,發(fā)生睪丸動脈誤扎者19例,占0.9%,其中僅1例患者發(fā)生睪丸萎縮。③術(shù)后VAC復(fù)發(fā)率顯著降低。MV術(shù)后VAC復(fù)發(fā)率僅為0%~2%,而非顯微外科手術(shù)卻高達(dá)9%~16%。4手術(shù)治療vac伴缺乏精子癥的治療為評價(jià)MV對VAC伴男性不育的手術(shù)效果,Marmar等觀察了466例VAC不育患者手術(shù)前后的精液質(zhì)量、配偶妊娠率。結(jié)果表明,精子密度、活力及正常形態(tài)精子百分率術(shù)后較術(shù)前分別提高了10.8×106/ml、13.9%及3.8%(P均<0.05);1年內(nèi)妊娠率為35.6%,明顯高于非手術(shù)治療的15.8%。最近,Argarwal等對手術(shù)治療對VAC不育患者精液質(zhì)量的效果進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果表明,MV手術(shù)后,精子密度平均增加了9.71×106/ml,精子活力平均增加了11.27%,正常形態(tài)精子百分率增加了3.16%。在另一項(xiàng)以妊娠率作為最終觀察指標(biāo)的Meta分析中,與對照組相比,包括MV在內(nèi)的手術(shù)治療可使受孕率提高2.87倍。VAC伴不育情況復(fù)雜,患者可表現(xiàn)為輕度或中度少弱畸精子癥,也可為嚴(yán)重的少弱畸精子癥,甚至無精子癥,約4.3%~13.3%的無精子癥或嚴(yán)重的少弱精子癥與VAC有關(guān)。Matthews等以MV治療了1組VAC伴非梗阻性無精子癥(n=22)或嚴(yán)重少弱精子癥(n=56)的患者。術(shù)后,55%(12/22)的非梗阻性無精子癥患者及69%(35/51)的精液中無活動精子的嚴(yán)重少弱精子癥患者精液中出現(xiàn)了活動精子;活動精子總數(shù)由術(shù)前的平均(0.08±0.02)×106/ml增加到(7.2±2.3)×106/ml;31%的患者使配偶受孕,其中自然受孕者19%,借助輔助生殖技術(shù)受孕者12%;22例無精子癥者術(shù)前有10行睪丸活檢,其中7例為生精阻滯或生精低下,術(shù)后精液中均出現(xiàn)活動精子;3例為唯支持細(xì)胞綜合征,術(shù)后精液中仍無精子。這提示MV可誘導(dǎo)無精子癥者的精子發(fā)生。MV治療無精子癥的手術(shù)效果與睪丸病理類型密切相關(guān)。研究表明,小球計(jì)數(shù)(+)的假性無精子癥患者睪丸活檢顯示往往有正常的精子發(fā)生,此類患者M(jìn)V術(shù)后85.7%可獲精液質(zhì)量改善,21.4%可自然受孕;生精低下或生精阻滯于精子細(xì)胞階段的真性無精子癥患者M(jìn)V術(shù)后38.5%可獲精液質(zhì)量改善,而對完全唯支持細(xì)胞綜合征及生精阻滯于精母細(xì)胞階段的患者無效。MV術(shù)后精液質(zhì)量改善的患者行輔助生殖技術(shù)更容易成功,因此,除了完全唯支持細(xì)胞綜合征的患者,建議VAC伴非梗阻性無精子癥者行MV治療。男性不育的病因是多方面的,染色體或基因異常如Y染色體微缺失、基因多態(tài)性、環(huán)境污染物等因素均可導(dǎo)致或加重生精損害或精液質(zhì)量降低。VAC可與上述導(dǎo)致不育的因素同時(shí)存在,因此,術(shù)前對患者進(jìn)行篩選可提高M(jìn)V手術(shù)效果。近來,一些基因或分子標(biāo)志物如生精細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、L-型電壓依賴性Ca2+通道編碼基因的突變等已開始應(yīng)用于術(shù)前患者的篩選,并顯示了良好的應(yīng)