醫(yī)院信息系統(tǒng)24章-電子病歷

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

第二十四章電子病歷

電子病歷的概念

電子病歷的提出醫(yī)療工作對信息的需求社會發(fā)展對信息的要求醫(yī)院信息化由業(yè)務為中心發(fā)展到以人為中心

醫(yī)療工作對信息的需求醫(yī)療工作對病歷信息處理的要求(直接信息、間接信息、相關信息)記錄的方便性信息的及時性信息表現(xiàn)的多樣性醫(yī)療工作對信息的需求醫(yī)生對病人的診斷治療過程，是一個不斷獲取信息、并利用信息進行決策的過程直接信息的獲取

是通過醫(yī)生的問診過程直接獲得間接信息的獲取,相關信息的獲取是通過檢驗檢查報告、查閱相關文獻資料而獲取的相關知識，醫(yī)生依據(jù)這些信息，運用知識和經(jīng)驗，進行判斷和處理能夠獲取充分、準確、及時地信息，直接影響到診斷和治療的質量。醫(yī)療工作對信息的需求醫(yī)療工作對病歷信息處理有以下幾方面的要求：記錄的方便性客觀的、機器設備完成的檢查信息，自動記錄。人工觀察和手工記錄的內容，提供方便的錄入手段。

信息的及時性信息發(fā)生后能及時傳遞給醫(yī)護人員，在需要是隨時隨地獲取。信息表現(xiàn)的多樣性根據(jù)用戶的不同需要，以最恰當?shù)姆绞絹碚宫F(xiàn)病人信息。

社會發(fā)展對信息的要求個人保健需求醫(yī)療保險需求社會發(fā)展對信息的要求

1、日益增長的個人保健需求和層次化社會保健體系的建立。2、醫(yī)療保險等第三方付費制度的發(fā)展，要求實現(xiàn)病歷信息的電子化。業(yè)務為中心到人為中心管理信息系統(tǒng)以業(yè)務為中心臨床信息系統(tǒng)以病人為中心醫(yī)院信息化由業(yè)務為中心

發(fā)展到以人為中心目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)由管理信息為主向以病人信息為中心方向發(fā)展，已經(jīng)由管理信息系統(tǒng)走向臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)。

什么是電子病歷電子病歷的定義

稱呼：電子病歷有不同的稱呼電子病案(ElectronicMedicalRecord，簡稱EMR)電子病人記錄(ElectronicPatientRecord，簡稱EPR)計算機化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord，簡稱CPR)電子健康記錄(ElectronicHealthRecord，簡稱EHR)什么是電子病歷電子病歷認識的發(fā)展：美國醫(yī)藥研究所(InstituteofMedicine)作出了很大的貢獻

兩次開展電子病歷進展狀況研究并分別于1991年和1997年出版了電子病歷研究進展報告

提出把電子病歷稱為Computer-BasedPatientRecord組織電子病歷研究機構——電子病歷研究所

什么是電子病歷電子病歷(Computer-BasedPatientRecord)是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。

電子病歷依靠電子病歷系統(tǒng)提供服務電子病歷系統(tǒng)包括：病歷信息的采集，存儲，處理，傳遞，保密和表現(xiàn)服務什么是電子病歷電子病歷的內涵電子病歷的信息內容電子病歷的功能電子病歷的內涵內容時間跨度：一個人從生到死的整個生命周期內容上強調健康信息:電子病歷不僅包含傳統(tǒng)意義上的發(fā)病的診斷治療記錄，包含文字、圖形、影像等各種類型的病歷記錄，而且還包含出生、免疫接種、查體記錄等健康信息電子病歷的內涵功能電子病歷超越紙張病歷的服務。電子病歷是采用計算機手段，來采集、加工和集成更多的信息，與各種相關知識庫系統(tǒng)集成。1、采集功能4、傳遞功能

2、存儲功能5、保密功能

3、加工處理功能6、展現(xiàn)功能

電子病歷的發(fā)展電子病歷的難點

病人信息來源多、內容復雜，以病人為中心的信息集成難度較大病人信息的結構化難度較大電子病歷的智能化服務功能難度較大電子病歷的安全性問題難度較大

電子病歷的發(fā)展電子病歷的發(fā)展狀況

目前，電子病歷的研究與開發(fā)在各個方面都取得了許多進展。1、界面形式上2、輸人手段上

3、病歷結構化方面4、知識庫研究方面5、技術手段方面

世界各國一些政府組織都紛紛投入到電子病歷開發(fā)的項目組織中來。如：美國政府1999年提出了“政府電子病歷”的發(fā)展計劃項目GCPR。

電子病歷的發(fā)展電子病歷發(fā)展階段從信息內容服務功能來劃分

電子病歷的發(fā)展信息內容上劃分為三個階段：1、電子病案階段這一階段的主要目標是圍繞病人信息處理的業(yè)務環(huán)節(jié)的信息化。它的基本特征是病人在院就診期間的信息處理都已計算機化。2、電子病歷階段這一階段的主要目標是實現(xiàn)以病人為中心的信息集成和存儲管理。它的基本特征是與病人信息有關的信息系統(tǒng)各個部分集成到一起。3、個人健康記錄階段這一階段的主要目標是實現(xiàn)分布在不同地方的病人病歷和健康信息的集成。它的基本特征是區(qū)域醫(yī)療機構之間可以共享病人信息。

電子病歷的發(fā)展提供的服務功能上劃分為兩個層次：1、事務處理層次

這一層次的主要目標是利用計算機取代手工完成醫(yī)療文書的記錄和處理工作。

2、智能化服務層次

這一層次的主要目標是發(fā)揮計算機的主動服務優(yōu)勢，對醫(yī)療工作本身提供主動化、智能化的服務。

電子病歷的發(fā)展目前電子病歷的發(fā)展狀況病人信息的內容上，基本上處于第二發(fā)展階段。國內，絕大多數(shù)醫(yī)院仍處于第一發(fā)展階段，即實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)、實現(xiàn)病人信息的計算機管理。系統(tǒng)服務功能方面，主要集中在第二層次，即智能化服務功能的研究上。

電子病歷系統(tǒng)的功能及應用意義

電子病歷系統(tǒng)的服務功能集中在病人信息的采集、存儲、展現(xiàn)、處理功能方面電子病歷的安全服務信息采集病歷內容的記錄可分為兩類：一類是由病人主訴或由醫(yī)護人員觀察得到的需要手工記錄的信息。另一類是由各種醫(yī)療設備，如CT、MRI、超聲、監(jiān)護設備等產(chǎn)生的檢查信息。設備產(chǎn)生的信息是病歷的重要組成部分，也要將其輸入到電子病歷系統(tǒng)中。

信息采集采用手工記錄和聯(lián)機采集的方式

手工記錄簡化錄入工作，采用詞庫、模板、相互關聯(lián)、表格化界面、智能化向導等手段。手工鍵盤錄入、語音方式輸入。聯(lián)機采集采用接口的方式將這些設備與信息系統(tǒng)直接連接，并將其生成的信息記錄到病人病歷中。

EHR臨床信息輸入方法自由文本或非結構化數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計結果鍵盤和鼠標83.7%聽寫/抄寫（沒有語音識別）68.6%使用TabletPC或者PDA筆輸入37%聽寫/抄寫（使用語音識別）31.7%結構化數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計結果鍵盤/鼠標（使用模板、字段或XMLDTDs）75.7%觸摸屏30.2%光學字符識別(OCR)16.6%光筆13.6%機構內其他部門系統(tǒng)輸入的信息61.3%文檔掃描59.7%其它從業(yè)者或外部HER系統(tǒng)讀取的信息37.2%病人輸入的信息25.8%其它數(shù)據(jù)獲取方法4.6%信息的存儲電子病歷的存儲服務必須起到病案庫的作用病歷信息必須能長期永久保存存儲體系要保證病歷信息的訪問性能存儲系統(tǒng)能將新增的信息歸并到歷史信息中，實現(xiàn)病歷的動態(tài)維護提供完善的備份和恢復機制

病歷信息的展現(xiàn)傳統(tǒng)的紙張病歷，其記錄和內容排列方式一般是按就診時間一信息類別一時間發(fā)展這樣的順序排列的電子病歷可以根據(jù)使用的需要，按多種方式來展現(xiàn)這些信息。病歷信息的展現(xiàn)1、圖表化方式展現(xiàn)病情的發(fā)展和對應的診療過程是比較直觀的形式。病歷信息的展現(xiàn)2、將“面向問題”病案的思想引入到信息展現(xiàn)中，可以圍繞病人的某一癥狀展現(xiàn)與之相關的診療活動和該癥狀的變化情況。這種方式在監(jiān)護系統(tǒng)得到廣泛應用。病歷信息的展現(xiàn)3、可以以圖形化的方式展現(xiàn)數(shù)據(jù)。如對病人體溫、脈搏變化以圖形曲線來表示。病歷信息的處理病歷信息處理的兩個方面：以病人個體醫(yī)療為目的的個體病歷信息處理以科研、管理為目的的病歷信息的統(tǒng)計分析處理例如：臨床路徑管理、合理用藥監(jiān)測發(fā)展電子病歷的意義

1、電子病歷的應用可以提高醫(yī)療工作效率提高輸入的速度、避免轉抄錯誤、簡化記錄過程、加快信息傳遞、病人信息隨時隨地可得

發(fā)展電子病歷的意義

2、電子病歷的應用可以提高醫(yī)療工作質量以更全面、更有效的方式為醫(yī)生提供病人信息，幫助醫(yī)生正確決策為醫(yī)生提供同類疾病的治療方案對醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為進行告警提供各種聯(lián)機專業(yè)數(shù)據(jù)庫，如：藥品數(shù)據(jù)庫、各種診療常規(guī)，供醫(yī)生查詢。

發(fā)展電子病歷的意義

3、電子病歷的應用可以改進醫(yī)院管理為實施環(huán)節(jié)質量控制提供了支持各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集，形成管理指標并及時反饋，達到環(huán)節(jié)控制的目標。為控制醫(yī)療成本提供了手段

如合理用藥咨詢、醫(yī)療方案咨詢等，加強對醫(yī)療過程的控制。發(fā)展電子病歷的意義

4、電子病歷為病人信息的異地共享提供了方便

遠程醫(yī)療是以病人信息的異地共享為基礎的，是一種在電子病歷系統(tǒng)支持下新的會診工作模式。5、電子病歷為宏觀醫(yī)療管理提供了基礎信息源電子病歷也為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，可以從中提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，如：疾病的區(qū)域分布，各種疾病的治療情況，用藥統(tǒng)計，醫(yī)療費用統(tǒng)計等。病人信息集成

以病人為中心的集成需求電子病歷系統(tǒng)是以單個病人為中心提供病人信息服務的。實現(xiàn)以完整統(tǒng)一的視圖提供病人信息的目標。

以病人為中心的集成需求隨著醫(yī)院信息化的建設，不同時期建立起來的分散式系統(tǒng)越來越多。隨著數(shù)字化醫(yī)療設備廣泛應用，這些設備是病人醫(yī)療信息的主要來源。如監(jiān)護系統(tǒng)、自動化檢驗設備和信息處理系統(tǒng)、各種數(shù)字影像系統(tǒng)等等。這些系統(tǒng)擁有專業(yè)化的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)或者網(wǎng)絡化的業(yè)務信息處理系統(tǒng)，有各自的數(shù)據(jù)庫，在這樣的環(huán)境下，建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)以完整統(tǒng)一的視圖提供病人信息的目標。

集成方法集中式數(shù)據(jù)集成分散式數(shù)據(jù)集成界面集成集中式數(shù)據(jù)集成建立一個物理上的病人信息“倉庫”，將病人的各種信息以人為中心匯集到一起，以獨立于原業(yè)務系統(tǒng)的統(tǒng)一方式進行管理。集中式數(shù)據(jù)集成優(yōu)點：病人數(shù)據(jù)以人為中心統(tǒng)一管理，后續(xù)的各種電子病歷應用系統(tǒng)開發(fā)比較容易，結構穩(wěn)定。缺點：對于在院病人，中心“倉庫”病歷信息的實時性受到數(shù)據(jù)復制時機的影響，實時復制在技術上存在一定困難；由于數(shù)據(jù)復制的存在，容易造成數(shù)據(jù)的不一致。分散式數(shù)據(jù)集成是指由各個業(yè)務系統(tǒng)自行管理相關的病人信息，各類電子病歷應用程序通過各個接口將分散的病人信息邏輯上關聯(lián)到一起。

分散式數(shù)據(jù)集成優(yōu)點：可以與業(yè)務系統(tǒng)得到完全相同的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時訪問；病人各類信息只由業(yè)務系統(tǒng)保存一份，不會出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致問題。缺點：與直接操作病人信息數(shù)據(jù)庫相比，電子病歷應用程序需要通過接口來分別操作不同的數(shù)據(jù)，程序復雜，開發(fā)上受到接口功能的限制；電子病歷系統(tǒng)受到各業(yè)務系統(tǒng)管理病人信息方式和聯(lián)機存儲病人數(shù)據(jù)時間長短的限制；由于缺乏數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，不利于病人信息的集中安全控制。界面集成是指將各個業(yè)務系統(tǒng)的病人信息顯示界面通過一定的接口協(xié)議集成到一個應用程序中，實現(xiàn)以病人為中心的信息訪問。

界面集成優(yōu)點：可以最大限度地屏蔽各業(yè)務系統(tǒng)的內部細節(jié)，可以最大程度地保持系統(tǒng)的異構性；使用者可以看到與業(yè)務系統(tǒng)同樣的病人信息界面；由于不涉及各業(yè)務系統(tǒng)內部的差異，集成相對容易。缺點：它只是解決了電子病歷“看”的問題。由于應用程序不涉及病人的數(shù)據(jù)本身，所以不能完成對數(shù)據(jù)的進一步處理，無法實現(xiàn)各種智能化的服務。因此，從電子病歷的長遠發(fā)展看并不是一個很好的解決方案。集成標準

HL7是在醫(yī)院信息系統(tǒng)中應用比較廣泛的集成標準。

院際間病歷集成病人標識如何將一個病人分散在不同地點的信息關聯(lián)到一起成為首先要解決的問題。

解決病人標識問題，最理想的方法是直接采用同一的標識方法，如居民身份證號碼。院際間病歷集成分布式集成方法病人在各醫(yī)院的信息一般采用在各醫(yī)院分散保存管理的方式。實現(xiàn)分散的病人信息的定位，可以采用建立集中的病人信息目錄的方式(目錄信息的集中是必需的)