中醫(yī)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部主要內(nèi)容護(hù)理文書的概念中醫(yī)護(hù)理文書的演變過程中醫(yī)護(hù)理文書的構(gòu)成中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫的原則護(hù)理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項(xiàng)護(hù)理文書概念護(hù)理文書與病案護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整頓歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整頓后歸檔?！o(hù)理文書概念解釋有關(guān)護(hù)理文書概念的解釋：因?yàn)樽o(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可防止地存在某些中間環(huán)節(jié)，需要推行文字手續(xù)，形成某些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)成了詳細(xì)護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單等臨時(shí)文書：如入院簡介、出院指導(dǎo)、巡視卡等中醫(yī)護(hù)理文書演變過程第一次修訂：1984年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》第二次修訂：1993年10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版?！吨嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程》第三次修訂：1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》中醫(yī)護(hù)理文書的構(gòu)成根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行要求》的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書主要涉及：◆寄存在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）護(hù)理統(tǒng)計(jì)單危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——護(hù)理文書構(gòu)成◆不寄存在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：入院評(píng)估表健康宣傳教育單出院指導(dǎo)入院簡介輸液巡視卡臥床病人翻身卡護(hù)理文書書寫規(guī)范與既往不同之處基本要求不同明確了文書書寫的原則：客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單成為住院病歷中不可缺乏的內(nèi)容。文書格式和內(nèi)容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》比較體溫單—Ⅰ手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。示例：1/52/61/6/10請(qǐng)假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。常規(guī)體溫每日測(cè)試二次（7AM、3PM）。新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，次后來體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)燒病人每4小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38℃如下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測(cè)三次，再改常規(guī)測(cè)試。體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數(shù)字表達(dá)，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。血壓、體重的統(tǒng)計(jì)：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每七天至少一次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重的統(tǒng)計(jì)。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表達(dá)?？偝鋈肓康慕y(tǒng)計(jì)：將二十四小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。入院、出院、手術(shù)等在42℃線下頂格書寫，占一種空格。醫(yī)囑單—Ⅰ臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過潮流未執(zhí)行則失效。需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑背面寫明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。如12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑背面用紅鋼筆寫“取消”兩字標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行寫明時(shí)間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標(biāo)識(shí)表達(dá)。注意：每項(xiàng)長久醫(yī)囑的終止和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時(shí)間、護(hù)士署名均應(yīng)詳細(xì)填寫。醫(yī)囑單—Ⅱ凡已注明使用期的長久醫(yī)囑，到期自動(dòng)停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時(shí)即注明停止日期時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，在治療本上即注明停止的日期時(shí)間。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—概念護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理措施和病人接受護(hù)理的成果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地體現(xiàn)。中醫(yī)護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫的原則客觀性真實(shí)性時(shí)效性精確性完整性特色性護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑或碳素墨水筆統(tǒng)計(jì)。文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術(shù)語使用根據(jù)有關(guān)原則，恰當(dāng)精確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。統(tǒng)計(jì)之后如有空白（如空一格），要求用雙斜線標(biāo)示（自右上至左下），兩線之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—書寫的基本要求Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改措施：如本人書寫時(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)覺錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸2023、5、19、9AM呼西護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—書寫的基本要求Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢驗(yàn)后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時(shí)間、修改者署名。如：呼吸李平2023、5、19、10AM呼西修改處保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超出兩處。不得采用刀刮、膠貼、涂黑等措施涂去原來的筆跡。

護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—書寫的基本要求Ⅳ實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護(hù)士必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)該由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—書寫的基本要求Ⅴ應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的措施和病人接受護(hù)理的成果，及時(shí)根據(jù)日期、時(shí)間順序統(tǒng)計(jì)下來。因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。

護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—分類一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護(hù)措施和護(hù)理效果、護(hù)士署名等。一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)內(nèi)容▲統(tǒng)計(jì)的主要內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；?yàn)成果、輔助檢驗(yàn)；—相應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。

一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)頻次根據(jù)患者情況決定統(tǒng)計(jì)頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)日應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計(jì)2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)日每班要有術(shù)后護(hù)理情況的統(tǒng)計(jì)，術(shù)后前3天每班至少記一次一般情況下每七天至少統(tǒng)計(jì)1次，病情變化時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—示例新入、轉(zhuǎn)入病人—主訴（原因+主要的痛苦+時(shí)間）+入院診療+入院時(shí)間+住院方式+生命體征+目前主要癥狀+既往史+過敏史+護(hù)理措施手術(shù)病人—術(shù)前一天：預(yù)定的手術(shù)日期、時(shí)間（醫(yī)囑）+麻醉方式+手術(shù)名稱+術(shù)前準(zhǔn)備情況+目前臨床癥狀、體征—手術(shù)當(dāng)日：精確實(shí)施手術(shù)日期、時(shí)間+實(shí)施麻醉方式+手術(shù)名稱+返回病房的時(shí)間+生命體征+患者返回病室情況+創(chuàng)口情況+引流情況+護(hù)理措施

一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—示例出院統(tǒng)計(jì)—入院診療+入院時(shí)間+出院情況+出院時(shí)間+出院指導(dǎo)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士署名等。危重患者的定義凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重病人。病危、病重、隨時(shí)需要急救、多種復(fù)雜或新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)可能變化者。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)內(nèi)容▲統(tǒng)計(jì)的主要內(nèi)容—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；?yàn)成果、輔助檢驗(yàn)；—相應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果；—各班小結(jié)。

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—合用范圍根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單病危、病重患者；隨時(shí)需要急救患者；新開展的大手術(shù)；

重癥、各大手術(shù)后，病情隨時(shí)可能變化者。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)要求日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆統(tǒng)計(jì)；當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀統(tǒng)計(jì)患者二十四小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療、護(hù)理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、措施、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每二十四小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并統(tǒng)計(jì)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和二十四小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)頻次詳細(xì)精確統(tǒng)計(jì)生命體征，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘；日間至少每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次；夜間至少每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次；其中體溫若無特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量4次；病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—示例交班小結(jié)—T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值與最低值神志+目前的異常癥狀、體癥+試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果+需交接的治療、護(hù)理措施小結(jié)內(nèi)容出入量日間小結(jié)小夜班小結(jié)大夜班小結(jié)二十四小時(shí)總結(jié)35003051注意事項(xiàng)—Ⅰ非本院正式護(hù)士、還未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的統(tǒng)計(jì)，必須經(jīng)本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后署名。如需重寫，應(yīng)保存原始統(tǒng)計(jì)。執(zhí)行人既是統(tǒng)計(jì)人，任何情況下不得替別人署名。護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書寫。除急救外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)清楚、完整，不得缺項(xiàng)。

注意事項(xiàng)—Ⅱ防止出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。統(tǒng)計(jì)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相符。精確計(jì)算出入量。入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時(shí)