中國(guó)卒中中心建設(shè)指南講課版

中國(guó)卒中中心建設(shè)指南我國(guó)首次公布卒中中心建設(shè)指南中國(guó)卒中中心建設(shè)指南規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合理分配醫(yī)療資源降低醫(yī)療成本確立中國(guó)卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)成卒中中心認(rèn)證的初級(jí)原則。具有更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同步，可申請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,

CSC)目的人群：全部類型的急性腦卒中患者應(yīng)該進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢驗(yàn)和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。卒中中心（PSC）行使功能1.

維持生命體征7.

早期康復(fù)治療2.

滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.

規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3.提供早期診療檢驗(yàn)5.實(shí)施一般的診療和治療性干預(yù)4.有卒中針對(duì)性的治療干預(yù)措施，尤其是rt-PA溶栓治療建立卒中中心可明顯增長(zhǎng)溶栓治療率，降低死亡率率(%)一項(xiàng)來自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評(píng)價(jià)在卒中中心治療和死亡率的有關(guān)性P<0.001P<0.0011.XianY,etal.JAMA.2023;305(4):373–380卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施必備設(shè)施可選設(shè)施急診室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實(shí)驗(yàn)室（24小時(shí)/7天）MRI檢查設(shè)備CT（推薦≥64排）（24小時(shí)/7天）DSA卒中單元神經(jīng)外科支持卒中預(yù)防門診多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作

卒中單元卒中單元是指醫(yī)院中專門為卒中患者提供床位的病區(qū)，由多專業(yè)小組負(fù)責(zé)，目的是給腦卒中患者提供原則的診療、治療、康復(fù)和專業(yè)監(jiān)護(hù)。建立卒中單元的廣泛獲益生活自理2出院回家2,3死亡1,2致殘1,2并發(fā)癥3住院時(shí)間4,5成本6StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2023Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2023;38:1886-1892.3.TammA,etal.Stroke.2023;45:211-216.4.SchoutenLM,etal.Stroke.2023;39:2515-2521.5.LannonR,etal.IrJMedSci.2023;180:37–40.6.KruegerH,etal.Stroke.2023;43:2198-2206.和一般病房相比，卒中單元可明顯降低死亡/殘疾率(%)一項(xiàng)觀察性研究，對(duì)11572例在卒中單元或一般病房接受治療的急性卒中患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪20個(gè)月，評(píng)估卒中單元對(duì)結(jié)局的影響是否有別于一般病房。1.CandeliseL,etal.Lancet2023;369:299–305P=0.01622%P=0.00121%P=0.000119%卒中中心人員配置必備人員可選人員中心主任有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師急診科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師24小時(shí)/7天值班的卒中小組醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專員神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)社會(huì)志愿者神經(jīng)放射診斷醫(yī)師放射科技師檢驗(yàn)科醫(yī)師經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）TCD醫(yī)師頸動(dòng)脈超聲醫(yī)師超聲心動(dòng)圖醫(yī)師卒中中心診療技術(shù)必備技術(shù)可選技術(shù)頭顱CT

平掃（24小時(shí)/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內(nèi)開始檢查CTA和CTP卒中患者優(yōu)先的CT掃描MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）實(shí)驗(yàn)室檢查（24小時(shí)/7天，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實(shí)驗(yàn)室檢查能夠在到院后45分鐘內(nèi)顯示結(jié)果心電圖（24小時(shí)/7天）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲胸部X線（24小時(shí)/7天）TCD卒中中心治療技術(shù)1.rt-PA靜脈溶栓：DTN<60分鐘（到達(dá)急診至CT檢驗(yàn)≤25分鐘）2.預(yù)防卒中并發(fā)癥3.與CSC的合作：獲得及時(shí)的血管內(nèi)治療、去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入治療卒中急性期治療護(hù)理技術(shù)二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療1.正確護(hù)理2.讓患者親屬以及照顧者參加到護(hù)理中3.健康教育1.戒煙征詢及腦血管病的健康教育2.出院時(shí)使用抗血小板藥物3.房顫的腦梗死患者口服抗凝劑4.控制危險(xiǎn)原因的治療措施1.盡早實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)和康復(fù)治療2.早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；3.語(yǔ)言治療4.神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評(píng)估等卒中中心監(jiān)測(cè)和隨訪、教學(xué)科研教學(xué)科研每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，完畢要求的學(xué)分要求；加入CSCU的數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改善專人負(fù)責(zé)定時(shí)上傳及核對(duì)數(shù)據(jù)的工作監(jiān)測(cè)和隨訪技術(shù)床旁二十四小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)；神經(jīng)功能評(píng)分，推薦NIHSS，入院、出院時(shí)完畢評(píng)估；根據(jù)國(guó)家卒中二級(jí)預(yù)防指南，制定出院及隨訪計(jì)劃CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China

Stroke

Center

Union卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓(xùn)≥6月；每年參加1次全國(guó)腦血管病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目；年診療量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培訓(xùn)≥1次；每年與PSC急診人員會(huì)面≥2次；每年參加急診醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)教育項(xiàng)目≥2次；腦血管病教授≥1名；經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并取得認(rèn)證醫(yī)師≥3名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓(xùn)≥1年；獨(dú)立工作前必須在中心內(nèi)接受實(shí)踐培訓(xùn)；接到急診告知后15分鐘內(nèi)到達(dá)床旁診療醫(yī)師：能夠在開始急診頭顱CT后20分鐘內(nèi)出具報(bào)告技師：有上崗證的CT/MR技師≥1名；圍檢驗(yàn)期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%理療康復(fù)部門認(rèn)證或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師；有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗(yàn)；應(yīng)在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完畢正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)≥3月；PSC培訓(xùn)≥3次/年；腦血管病繼續(xù)教育≥20課時(shí)；具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完畢有關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢驗(yàn)中心主任急診醫(yī)師神內(nèi)醫(yī)師卒中小組放射醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師護(hù)理人員超聲醫(yī)師卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)院經(jīng)評(píng)審至少取得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在使用期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。卒中管理質(zhì)量證明1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每七天一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書面統(tǒng)計(jì)卒中患者的詳細(xì)情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的統(tǒng)計(jì)；4）必須平均每年接受至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中原則化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）根據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立原則卒中管理的書面流程。卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間 出院時(shí)NIHSS評(píng)分的百分比；急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢驗(yàn)及45分鐘內(nèi)取得試驗(yàn)室診療信息的百分比；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療百分比；ii.DNT<60分鐘的患者百分比；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血百分比；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者百分比；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE百分比；入院48h內(nèi)采用吞咽功能評(píng)價(jià)的百分比；入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的百分比；康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的百分比；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者百分比非心源性缺血性卒中患者予以抗血小板治療的百分比；合并房顫予以抗凝治療的百分比；LDL-C>2.6mmol/L予以他汀類藥物治療的比例；合并高血壓予以降壓治療的百分比；合并糖尿病予以降糖治療的百分比；既往或目前吸煙患者予以戒煙宣傳教育的百分比；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣傳教育綜合卒中中心（CSC）行使功能ComprehensiveStrokeCenter綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢驗(yàn)（如全腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)等）、神經(jīng)外科和介入治療綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員必備可選基礎(chǔ)設(shè)施（在PSC的基礎(chǔ)上增加）24小時(shí)/7天的頭顱影像學(xué)檢查遠(yuǎn)程醫(yī)療24小時(shí)/7天可及的手術(shù)室24小時(shí)/7天神經(jīng)介入治療NICU卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)人員配備（在PSC的基礎(chǔ)上增加）具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師精神/心理醫(yī)師具有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師能進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家NICU醫(yī)師相關(guān)科室包括：心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專業(yè)人員臨床研究協(xié)調(diào)員社會(huì)志愿者綜合卒中中心診療、治療技術(shù)必備可選診斷技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）氙氣CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖治療技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓（24小時(shí)/7天）、動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（24小時(shí)/7天）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)去骨瓣減壓術(shù)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜合卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)、教學(xué)科研教學(xué)科研承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中繼續(xù)教育項(xiàng)目；建立卒中研究平臺(tái)，配置專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)該參加隨機(jī)對(duì)照研究并申請(qǐng)研究經(jīng)費(fèi)；每年舉行4次健康教育講座。監(jiān)測(cè)技術(shù)1.在卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ)上，增長(zhǎng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的有關(guān)設(shè)備和技術(shù)。綜合卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加≥2次國(guó)家級(jí)腦血管病會(huì)議，或腦血管領(lǐng)域繼教學(xué)分≥12；年診療量≥200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文值班醫(yī)師在接到告知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；二十四小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年≥10臺(tái)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、≥10例去骨瓣減壓術(shù)；≥30例血腫清除術(shù)；≥20例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)接到急診告知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并實(shí)施動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓，二十四小時(shí)/7全天候應(yīng)診，每年≥10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年≥20例二十四小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年參加≥8小時(shí)的急性卒中診療繼續(xù)教育中心主任神外醫(yī)師介入醫(yī)師NICU醫(yī)師研究專人護(hù)理人員具有醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床?？谱o(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì)控工作進(jìn)行急診護(hù)士每年參加≥2小時(shí)急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年參加≥8小時(shí)卒中診療的繼續(xù)教育綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)院經(jīng)評(píng)審取得三級(jí)醫(yī)院等級(jí)資格，并在使用期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。卒中管理質(zhì)量證明1）平均每年接受500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，搜集患者人口學(xué)特征、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度評(píng)估、治療過程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配置卒中登記或類似的資料搜集管理專人或部門；3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的連續(xù)質(zhì)量改善理論開展連續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改善；4）參加全國(guó)性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和連續(xù)質(zhì)量改善項(xiàng)目：a：有針對(duì)特定診療措施的改善措施；b：有預(yù)期的目的以顯示質(zhì)量改善措施起效；c：要求改善措施實(shí)施的時(shí)限和再次評(píng)價(jià)的時(shí)間。CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China

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Union綜合卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)建立臨床途徑管理血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)顱內(nèi)外血管診治醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)SAH和ICH的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)華法林有關(guān)顱內(nèi)出血從到院至給予逆轉(zhuǎn)INR措施的時(shí)間在卒中中心的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未取得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人病人病人CSC：綜合卒中中心；PSC：卒中中心卒中中心網(wǎng)絡(luò)合作的建立目標(biāo)：1）卒中病人的現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)；2）迅速合理的轉(zhuǎn)運(yùn)；3）選擇合適的有資質(zhì)的卒中中心；4）原則化的卒中診療和治療技術(shù)規(guī)范；5）卒中信息資源共享；6）建立卒中健康增進(jìn)體系。卒中中心網(wǎng)絡(luò)病人就診及轉(zhuǎn)運(yùn)示意圖卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)——院前急救系統(tǒng)病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介行使功能：能夠辨認(rèn)急性卒中患者；使用已取得認(rèn)證的院前卒中量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中穩(wěn)定患者狀態(tài)并對(duì)患者實(shí)施治療；幫助擬定卒中的發(fā)病時(shí)間；將患者目前正在服用的藥物一并攜帶到接診醫(yī)院；與接診醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行精確、有效的交接。卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)——CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記登記內(nèi)容用于追蹤預(yù)后；輔助PDCA；建立多中心科研項(xiàng)目；加強(qiáng)卒中救治網(wǎng)絡(luò)的緊密連接聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫(kù)：由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)建立與維護(hù)，卒中中心（PSC）與綜合卒中中心（CSC）統(tǒng)一配置的互聯(lián)網(wǎng)資料搜集系統(tǒng)。CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China

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UnionPDCA：質(zhì)量管理循環(huán)，

plan-do-check-actionPSC負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對(duì)、接受信息反饋；CSC負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對(duì)、及所屬PSC數(shù)據(jù)質(zhì)控，并信息反饋；CSC直接由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)質(zhì)量管理委員會(huì)作質(zhì)量監(jiān)督參加聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)開發(fā)的科研項(xiàng)目的各中心間可采用信息及資源共享我院院前急救流程收到急救電話迅速出診初步做出卒中可能的判斷告知醫(yī)院卒中救治小組開通卒中急救綠色通道迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科到達(dá)急診科1、ABC監(jiān)測(cè)、測(cè)血壓、量心率2、卒中篩查量表3、鑒別卒中非卒中擬定發(fā)病時(shí)間卒中院前辨認(rèn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑<3小時(shí)3-9小時(shí)>9小時(shí)伴有神經(jīng)癥狀或意識(shí)障礙CSC會(huì)診，最佳轉(zhuǎn)至CSC擬定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)5分鐘10-15分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)5分鐘10-15分鐘可疑卒中患者急診初篩及處理流程患者到達(dá)急診科完善試驗(yàn)室檢驗(yàn)（40分鐘出成果）影像學(xué)檢驗(yàn)（急診CT<20分鐘讀片<30分鐘）卒中小組進(jìn)行評(píng)估：擬定發(fā)病時(shí)間神經(jīng)功能評(píng)估Glasgow評(píng)分NIHSS評(píng)分一般生命體征全身檢驗(yàn)

開通靜脈通道50分鐘出血性卒中缺血性卒中（AIS）非卒中出血性卒中患者急診評(píng)價(jià)流程圖出血性卒中需要神經(jīng)外科急診行血腫清除術(shù)轉(zhuǎn)神經(jīng)外科不需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科卒中單元按出血性卒中的流程進(jìn)行治療可疑急性缺血性卒中患者（非TIA）神經(jīng)內(nèi)科卒中單元ICU危重患者在急診完畢在急診完畢1.是否有rt-PA溶栓適應(yīng)癥2.是否有禁忌癥符合溶栓流程原則開啟溶栓流程不符合溶栓流程原則按缺血性卒中治療指南繼續(xù)治療干預(yù)措辭：1.與患者家眷進(jìn)行溝通和教育2.血壓管理3.開放兩條靜脈通道，留置套管4.開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液5.治療高熱、低血糖、高血糖、缺氧、低血壓

溶栓治療流程

rt-PA適應(yīng)癥

rt-PA適應(yīng)癥在一定血管分布區(qū)內(nèi)的、與缺血性卒中一致的、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性發(fā)作在計(jì)劃開始溶栓治療，明確的卒中發(fā)生時(shí)間應(yīng)小于3~6小時(shí)；如果患者睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀、發(fā)病時(shí)間應(yīng)為最后一次看起來正常的時(shí)間年齡18～80歲CT掃描（無(wú)腫瘤、膿腫）的證據(jù)，CT掃描未顯示進(jìn)展性腦梗死、CT掃描未顯示顱內(nèi)出血的早期征象

rt-PA禁忌癥

rt-PA禁忌癥臨床禁忌癥1、在計(jì)劃開始溶栓治療前，明確卒中發(fā)生時(shí)間大于3~6小時(shí)；如果患者睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，發(fā)病時(shí)間應(yīng)為最后一次看起來正常的時(shí)間2、癥狀迅速緩解3、卒中癥狀/體征輕微（NIHSS低于4分，相對(duì)禁忌癥）4、僅有感覺癥狀5、僅有共濟(jì)失調(diào)，而無(wú)其他缺失6、輕微的運(yùn)動(dòng)體征（未致殘）視野缺損，而無(wú)其他缺失7、在MCA卒中時(shí)，昏睡或昏迷狀態(tài)是相對(duì)禁忌癥8、卒中癥狀發(fā)生是rt-PA給藥前3小時(shí)內(nèi)有癲癇發(fā)作9、不管CT結(jié)果，臨床表現(xiàn)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血10、當(dāng)血壓在連續(xù)測(cè)量后仍較高時(shí)或需要采取積極的降壓治療至適當(dāng)?shù)姆秶鷷r(shí)，收縮壓（SBP）高于180mmHg或舒張壓（DBP）仍高于110mmHg病史禁忌癥最近3個(gè)月內(nèi)的較大面積的缺血性卒中或頭外傷顱內(nèi)出現(xiàn)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史未治療的腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）或腦腫瘤最近21天內(nèi)的胃腸道或泌尿生殖器出血最近7天內(nèi)在無(wú)法按壓部位的動(dòng)脈穿刺或最近3天內(nèi)的腰椎穿刺最近14天內(nèi)做過大手術(shù)或受過較大外傷臨床表現(xiàn)提示急性心肌梗死（AMI）或梗死后心包炎口服抗凝藥的患者INR大于1.5在最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療的患者，APTT值升高懷孕女性已知有遺傳性或獲得性出血傾向或凝血因子缺乏實(shí)驗(yàn)室禁忌癥在給予rt-PA前應(yīng)該測(cè)量血糖；還應(yīng)該檢查其他指標(biāo)（例如，如果患者近期服用過華法林或肝素，或者有肝病的病史，就應(yīng)監(jiān)測(cè)INR和APTT）血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl血小板計(jì)數(shù)低于100×10＾9/LINR高于1.5APTT延長(zhǎng)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性影像禁忌癥顱內(nèi)出血大面積腦梗死的早期征象這一類型的早期變化表面，癥狀出現(xiàn)早于病史中首先提示的時(shí)間，有必要重新核對(duì)患者病史和癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形（AVM）或其他有占位效應(yīng)的損害評(píng)估計(jì)表1、NIHSS2、GCS昏迷量表3、吞咽障礙量表談話統(tǒng)計(jì)1、闡明做溶栓治療的必要性2、溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)3、溶栓治療的費(fèi)用急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療操作規(guī)程一、給藥（1）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。（2）根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1～2分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的90％混勻后靜脈滴注，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。（3）輸注結(jié)束后以0.9％生理鹽水沖管。二、溶栓后監(jiān)測(cè)生命征、神經(jīng)功能變化測(cè)血壓q15min×2h，其后q60min×22h；測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×18h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。最初24小時(shí)內(nèi)：收縮壓（SBP）＞185mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg需處理。24小時(shí)后每天檢測(cè)神經(jīng)功能*7天溶栓后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的處理一、注意事項(xiàng)1、rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時(shí)。2、rt-PA輸注結(jié)束24小時(shí)后重復(fù)CT/MR檢查。3、第一個(gè)24小時(shí)避免中心靜脈置管或動(dòng)脈穿刺。4、在藥物注入時(shí)或注入結(jié)束后30分鐘內(nèi)應(yīng)避免留置導(dǎo)尿管。5、第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)如果可能應(yīng)避免插鼻飼管。6、第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用抗凝、抗血小板或非甾體抗炎藥。7、監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）出血。8、不可合用的藥物 24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時(shí)后重復(fù)CT或MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和（或）抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。二、并發(fā)癥的處理（一）高血壓的處理1、如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘）應(yīng)給予處理。（二）過敏反應(yīng)

溶栓開始后45分鐘時(shí)檢查