糖尿病酮癥酸中毒患兒的護(hù)理查房教學(xué)查房

糖尿病酮癥酸中毒的教學(xué)查房1.病歷簡(jiǎn)介2.定義3.誘因及發(fā)病機(jī)制4.臨床體現(xiàn)5.輔助檢驗(yàn)6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理診療8.護(hù)理措施9.健康教育病歷簡(jiǎn)介1.一般情況:鐘X，女，14歲2.病史:1)主訴：以“頭暈，腹痛15小時(shí)，昏迷4小時(shí)”入院2)15小時(shí)前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，訴有腹痛，為臍周疼痛，自覺(jué)胸悶，無(wú)發(fā)燒、嘔吐、抽搐、頭疼、眩暈、肢體癱瘓的癥狀，本地診所予以輸注“清開(kāi)靈、葡萄糖”等藥物治療（詳細(xì)不詳），輸液期間患兒精神差，嗜睡狀，喚醒后訴口渴，小便正常，癥狀無(wú)改善，4小時(shí)前就診于我院，即出現(xiàn)昏迷，無(wú)法喚醒，行肝、膽、胰、脾、雙腎及輸尿管、膀胱彩超未見(jiàn)明顯異常，行頭顱CT未見(jiàn)異常，家眷為求進(jìn)一步治療急來(lái)我科，以“意識(shí)障礙昏迷待查”收入。3.體格檢驗(yàn)：體格檢驗(yàn)：昏迷狀，壓眶無(wú)反應(yīng)。心率105次/分，體溫不升，呼吸26次/分，血壓107/62mmHg,四肢末梢涼。瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射不明顯。深大呼吸，有吸氣三凹征，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心率齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。服軟，壁反射未引出。腱反射未引出，病理反射未引出。定義因?yàn)橐葝u素不足及升糖激素不合適升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要體現(xiàn)的臨床綜合征。誘因?急性感染?胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）?創(chuàng)傷，手術(shù)?胰島素不合適的減量或者忽然中斷治療?CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障?精神應(yīng)激?有時(shí)可無(wú)明顯誘因發(fā)病機(jī)制激素異常胰島素水平降低（絕對(duì)或者相對(duì)）拮抗激素增長(zhǎng)（絕對(duì)或者相對(duì)）代謝紊亂

?嚴(yán)重脫水

?電解質(zhì)代謝紊亂

?多臟器病變臨床體現(xiàn)三多一少癥狀加重?糖尿病癥狀加重?zé)┛省⒛蛄吭龆?、疲憊乏力等?消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐?呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋(píng)果味）?神志癥狀有明顯個(gè)體差別，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。健5出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。?其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。?脫水癥狀脫水量超出體重5%時(shí)，尿量降低，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)成體重15%以上，因?yàn)檠萘拷档停霈F(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。特殊癥狀腹痛（尤其是小朋友）低熱白細(xì)胞升高

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

?血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）?血象升高?HCO3下降?尿糖強(qiáng)陽(yáng)性?尿酮體陽(yáng)性?血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量＞5mmol/L?電解質(zhì)紊亂?血鉀或血鈉：正常、升高或降低診療原則?高血糖（血糖＞13.9mmol/L）?酮癥?酸中毒（PH＜7.3，HCO3＜15mEq/L）治療原則及時(shí)合理個(gè)體化治療?大量補(bǔ)液?小劑量（速效）胰島素?適度補(bǔ)堿（PH＜7.1）?高度注重電解質(zhì)紊亂?主動(dòng)防治感染?注重誘發(fā)和并發(fā)癥的處理誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理休克嚴(yán)重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理：立即幫助患者絕對(duì)臥床休息（昏迷者取平臥位，頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢），吸氧，注意保暖，主動(dòng)預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡。2、迅速建立兩條靜脈通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補(bǔ)液，抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。3、合理安排補(bǔ)液量、速度和順序：一般首先使用NS，補(bǔ)液總量按原體重10%估計(jì)，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快。對(duì)年老、有心臟病變者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸液速度及輸液量，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)改用5%GS。4、及時(shí)正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/Kg），以血糖下降速度一般每小時(shí)降低3.9-6.1mmol/L為宜。根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量和滴速。5、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量（＞40ml/h）等，掌握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，濃度不得不小于3%，切忌靜推，不得滲出血管外；輕癥者補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿，當(dāng)血PH低至7.1-7.0時(shí)才給適量碳酸氫鈉。6、鼓勵(lì)患者飲水：不能主動(dòng)飲水者，可經(jīng)過(guò)胃管補(bǔ)充溫開(kāi)水，后來(lái)根據(jù)血液電解質(zhì)檢驗(yàn)成果，補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。7、親密監(jiān)測(cè)病情：注意觀(guān)察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水情況，記出入量；每1-2小時(shí)觀(guān)察血糖、電解質(zhì)、尿量、尿糖、尿酮，并做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。8、心理護(hù)理：建立融洽友好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，予心理支持，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。9、健康教育：教育患者及家眷認(rèn)識(shí)糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預(yù)防措施。治療一輸液?先快后慢，先鹽后糖?小劑量速效胰島素?當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改5%GS加胰島素靜滴治療?糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)二監(jiān)測(cè)?監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮，血鉀，血鈉，二氧化碳結(jié)合力等

護(hù)理措施一.有體液不足的危險(xiǎn)與血糖升高，尿滲透增高有關(guān)1.立即開(kāi)放兩天靜脈通路，精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體的輸入；2.鼓勵(lì)病人主動(dòng)飲水，尤其是發(fā)生嘔吐，嚴(yán)重感染，腹瀉時(shí)應(yīng)確保足夠的水分；3.精確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量預(yù)期目的：口渴緩解，皮膚彈性正常二.活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增長(zhǎng)有關(guān)1.主動(dòng)補(bǔ)液和控制血糖，糾正代謝紊亂；2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處；3.必要時(shí)幫助病人自理；4.予以心理支持和鼓勵(lì)。預(yù)期目的：病人表達(dá)活動(dòng)時(shí)能夠耐受三.有低血糖的危險(xiǎn)與應(yīng)用胰島素有關(guān)1.開(kāi)始時(shí)以每小時(shí)每公斤體重0.1u的速度靜滴；2.注意監(jiān)測(cè)血糖變化，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，改用5%GS，按時(shí)按量吃完所分配的食物；3.告知低血糖的有關(guān)體現(xiàn)；4.注意傾聽(tīng)患者主訴，當(dāng)有心悸出汗不適時(shí)，立即監(jiān)測(cè)血糖，予以對(duì)癥處理，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。預(yù)期目的：患者無(wú)低血糖體現(xiàn)四.個(gè)人應(yīng)對(duì)能力低下與新發(fā)生的疾病，而且是慢性疾病有關(guān)1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出對(duì)治療疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是說(shuō)出感受就感覺(jué)好些；2.向病人解釋這些感受時(shí)應(yīng)正確正常體現(xiàn)；3.鼓勵(lì)病人制定更切合實(shí)際的目的，以免產(chǎn)生失望或失敗感，將自我注射胰島素的目的分解成小目的來(lái)完畢；4.對(duì)病人取得的成功予以贊揚(yáng)和鼓勵(lì)。預(yù)期目的：病人表達(dá)有能力應(yīng)對(duì)五.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有關(guān)原因a.胰島細(xì)胞數(shù)量降低或功能下降；b.血糖水平升高；c.因?yàn)槟I小管容量超出符合出現(xiàn)血尿1.遵醫(yī)囑予以胰島素，經(jīng)常變換注射部位，以增進(jìn)胰島素吸收；2.遵醫(yī)囑予以低糖飲食，按照身高、年齡計(jì)算每日熱卡=1000+100*（年齡-1）千卡，熱量略低于正常小朋友，不要限制太嚴(yán)；3.蛋白質(zhì)基本和正常小朋友一樣，不必控制太嚴(yán)，防止影響小朋友生長(zhǎng)發(fā)育；4.熱卡的分配：50-55%碳水化合物，30%的脂肪，15-20%蛋白質(zhì)；5.按時(shí)按量吃完要求食物，活動(dòng)量大的小朋友要合適增長(zhǎng)熱量的攝入。預(yù)期目的：病人多飲，多尿，多食的癥狀緩解，血糖水平正常六.知識(shí)缺乏與慢性疾病，缺乏糖尿病有關(guān)知識(shí)而且治療方案復(fù)雜有關(guān)1.解釋糖尿病的定義，臨床體現(xiàn)及其并發(fā)癥；2.闡明糖尿