腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

大家好2023/3/21急診常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

2023/3/22

內(nèi)容安排一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述三、并發(fā)癥與護(hù)理一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑四、營(yíng)養(yǎng)泵的使用2023/3/23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)：是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他多種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義2023/3/24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性提供人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量維護(hù)胃腸道構(gòu)造與屏障功能提升人體的免疫功能改善危重病人預(yù)后節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用你覺(jué)得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)好處是什么？不僅僅是補(bǔ)充能量！吳興茂,吉?jiǎng)P強(qiáng),汪海源等.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎的胰腺壞死性感染的預(yù)防作用的研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志,2023,23(4):101-104.TPNEN2023/3/25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則假如腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道假如有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道假如一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補(bǔ)充2023/3/26什么情況下適合選擇EN？否

管飼喂養(yǎng)否

經(jīng)口進(jìn)食是

膳食攝入>80％的營(yíng)養(yǎng)是胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)2023/3/27管飼途徑涉及哪些？鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造口空腸造口胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)2023/3/28空腸造口管(PEJ)

胃造口管(PEG）

鼻胃管、鼻腸管管飼途徑2023/3/29怎樣選擇管飼喂養(yǎng)途徑？

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)2023/3/210腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥消化道疾病穩(wěn)定時(shí)：消化道瘺、短腸綜合癥、炎性腸道疾病、胰腺炎等高分解代謝：嚴(yán)重感染、手術(shù)、大面積燒傷慢性消耗狀態(tài)：結(jié)核、腫瘤吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷，無(wú)進(jìn)食能力2023/3/211腸梗阻、腸瘺腹腔感染：胃腸功能障礙，腸管運(yùn)動(dòng)障礙，明顯腹脹，腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腸道炎癥：連續(xù)腹瀉、腹脹消化道出血治療：氣管插管拔管前、俯臥位通氣前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥2023/3/212

內(nèi)容安排一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑四、營(yíng)養(yǎng)泵的使用2023/3/213鼻飼——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑2023/3/214構(gòu)成：氮源（氨基酸、蛋白及其水解物）、糖類、脂肪、維生素、微量元素、纖維素能量密度：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)的涉及的能量，單位：(0.75-1.5)Kcal/ml滲透壓：（電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸影響）>320mOsm/l時(shí)，克制胃排空；高滲透壓（>550mOsm/l）易造成嘔吐、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的性質(zhì)2023/3/215腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類整蛋白型：能全力、安素、瑞能胃腸道功能正常者，完全消化才干吸收氨基酸、短肽型：百普力胃腸道消化、吸收功能不良者；開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨時(shí)過(guò)渡；不耐受整蛋白型的患者。2023/3/216腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式操作方法患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次投給200ml/次6～8次/天難以耐受操作簡(jiǎn)單易引起腹?jié)q、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥插鼻胃管和胃造口的患者間斷重力輸注250—500ml/次用時(shí)30-60min4～6次/天胃腸道功能正?；虿∏椴粐?yán)重,尚可耐受操作簡(jiǎn)單；患者活動(dòng)時(shí)間多；類似正常飲食規(guī)律可能發(fā)生胃排空遲緩鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注12～24h不間斷營(yíng)養(yǎng)泵輔助輸注耐受性好患者易耐受；營(yíng)養(yǎng)吸收好活動(dòng)時(shí)間少危重病人空腸造口的患者2023/3/217

內(nèi)容安排一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述三、并發(fā)癥與護(hù)理二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑三、并發(fā)癥與護(hù)理四、營(yíng)養(yǎng)泵的使用2023/3/218腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥返流、誤吸（11.5%）消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉（46%）營(yíng)養(yǎng)管堵塞管道造成的鼻咽、食管、胃黏膜損傷2023/3/219誤吸：指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，造成胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可造成窒息。誤吸后2-3天后易造成吸入性肺炎，可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。體現(xiàn)：?jiǎn)芸?、表情猙獰；血氧飽和度下降、呼吸加緊、紫紺郭曲練．臨床麻醉學(xué)：人民衛(wèi)生出版社，2023年：59一.誤吸2023/3/220營(yíng)養(yǎng)管移位、返折胃容量和壓力升高臥位不當(dāng)食管括約肌功能缺失，吞咽反射減弱誤吸的原因2023/3/221確保鼻飼管位置精確，懷疑有位移時(shí)，應(yīng)拍胸片證明（金原則）。胃儲(chǔ)留（胃儲(chǔ)留>150ml）、胃腸脹氣的判斷鼻飼時(shí)和鼻飼后1小時(shí)床頭抬高30-45o，防止體位變動(dòng)吸痰前、氣管插管拔出前、俯臥位通氣前勿進(jìn)行鼻飼加強(qiáng)氣囊管理,25—30cmH2O鼻飼中及鼻飼后的觀察，早期發(fā)覺(jué)！預(yù)防誤吸護(hù)理措施與平臥位相比,半臥位者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(8%比34%)2023/3/22223二.腹瀉腹瀉原因營(yíng)養(yǎng)滲透壓過(guò)高（短肽型、氨基酸型）輸入速度過(guò)快管飼溫度太低營(yíng)養(yǎng)液配方受污染不能耐受乳糖胃腸道感染(偽膜性腸炎)低蛋白血癥（30g/L，腸粘膜萎縮）消化系統(tǒng)疾病2023/3/223預(yù)防腹瀉的護(hù)理措施盡量防止食物中含短鏈碳水化合物（高葡萄糖）。（B）營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)加溫，確保營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度，38-40°C。（B）采用經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)滴入的方式。（B）防止使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）營(yíng)養(yǎng)制劑的合理、衛(wèi)生保存，冰箱內(nèi)<二十四小時(shí)，器具二十四小時(shí)更換喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)小劑量、低濃度、低速度逐漸遞增中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2023）2023/3/2241.胃潴留2.迅速灌注高滲配方3.配方脂肪成份過(guò)高4.不耐受乳糖1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥三.惡心嘔吐2023/3/225腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始輸入速度調(diào)整以50-60ml/h開(kāi)始，每4-6h增長(zhǎng)10-25ml/h，24-72小時(shí)內(nèi)達(dá)成目的最初24小時(shí)內(nèi)，每2-3小時(shí)進(jìn)行胃內(nèi)負(fù)壓吸引如出現(xiàn)不耐受體現(xiàn),喂養(yǎng)速度降低到耐受為止胃潴留的診療潴留量≤100ml,可增長(zhǎng)速度20ml/h潴留量≤200ml(誤吸率20%--26%),維持原速度殘留量≥200ml(誤吸率25%--40%),暫停輸注或降低輸注速度2023/3/22627原因1.沖洗不夠;2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小—不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度;3.不合適地給藥.喂養(yǎng)管堵塞四.喂養(yǎng)管堵塞2023/3/227管路的護(hù)理預(yù)防管道堵塞：1.輸注：不可輸注一般食物；藥物充分研磨，單獨(dú)給藥。2.沖洗：輸注前、換營(yíng)養(yǎng)液前、給藥時(shí)、輸注結(jié)束時(shí)，用25-50毫升清水沖洗，連續(xù)輸注時(shí)2-4小時(shí)沖洗一次。3.維持速度不小于50ml/L（D）喂養(yǎng)管堵塞時(shí)，用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管，或者更換喂養(yǎng)管。不提議導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。（C）2023/3/228科學(xué)固定管道——預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出固定敷料：L型、Y型——不緊靠皮膚，預(yù)防壓瘡；應(yīng)及時(shí)更換。五.管道造成的黏膜損傷2023/3/229

內(nèi)容安排一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑四、營(yíng)養(yǎng)泵的使用四、營(yíng)養(yǎng)泵的使用2023/3/230提供穩(wěn)定、連續(xù)的灌注率防止迅速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用2023/3/231營(yíng)養(yǎng)泵的優(yōu)勢(shì)

兩種喂養(yǎng)模式：喂養(yǎng)管加沖洗袋界面

Bolus&Continue多種護(hù)理功能：定時(shí)定量的喂養(yǎng)治療；定時(shí)定量的沖洗和水合治療；即時(shí)沖洗－腸內(nèi)給藥治療。2023/3/232間歇式連續(xù)勻速滴注：適合于進(jìn)行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢(shì)：①利于胃的排空，降低誤吸、反流的發(fā)生率；②“bolus”的喂養(yǎng)模式利于控制危重患者的血糖；③“bolus”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復(fù)。連續(xù)式勻速滴注：適合于進(jìn)行腸腔喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢(shì)：①利于腸腔營(yíng)養(yǎng)的吸收；②利于腸道功能的開(kāi)啟。（SCCMnutritionsupport）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的教授提議-兩種喂養(yǎng)模式2023/3/233小結(jié)EN治療具有多種好處，腸道有功能時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN有風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理應(yīng)該心！返流、誤吸消化道癥狀營(yíng)養(yǎng)管堵塞管道造成的鼻咽、食管、胃黏膜損傷2023/3/234復(fù)習(xí)題2023/3/235謝謝聆聽(tīng)2023/3/236維護(hù)腸黏膜屏障功能、消化功能；增進(jìn)腸蠕動(dòng)、增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)攝取；改善組織灌注；降低感染性并發(fā)癥和病死率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要性1.楊衛(wèi)立.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療對(duì)危重癥機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2023,(7):894-8952.徐小林,汪皖君,吳盛等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中伴吞咽困難病人預(yù)后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2023,16(1):26-28.DOI:10.3969/j.issn.1007-810X.2023.01.009.2023/3/237何時(shí)啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要腸功能允許，尤其是小腸運(yùn)動(dòng)，吸收、消化功能允許，應(yīng)該盡早考慮EN循環(huán)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到糾正胃的功能于術(shù)后1