護理查房知識PPT模板

護理查房知識腦出血護理個人分享匯報人：XXX護理查房知識病史護理介紹評估措施結(jié)局反思問題不足目錄01020304PART01護理查房知識04病史護理討論護理查房是護理治理中評判護理程序?qū)嵭谐尚?，了解護士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護理治理系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護理學(xué)的研究范疇越來越大，臨床護理所面臨的困難也愈來愈多，因此展開臨床護理業(yè)務(wù)查房有其必要性。另外護理業(yè)務(wù)查房制度是護理核心制度之一，要提高全院護理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護理核心制度，就必須組織護理業(yè)務(wù)查房。護理查房目的及作用04主查人說明查房目的。責(zé)任護士報告病人情形,重點說明病人現(xiàn)存護理診斷/問題、護理計劃、采取的護理措施,到達(dá)的護理成效及尚需解決的護理診斷/問題。護理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和護理病歷記錄情形詢問病人并進行護理體檢。評判與指導(dǎo)。主查人根據(jù)獲取的資料,如病人護理診斷/問題、護理計劃落實情形等相干問題組織護士進行討論,做出評判。病史護理討論PART02病史護理介紹患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！辈∈方榻B姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：20XX.XX由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時病史護理介紹02生命體征T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分Bp:176/104mmHg循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級呼吸功能雙肺呼吸音清楚雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估02病史護理介紹營養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評分為3分,BMI19.22皮膚黏膜無破舊，壓瘡風(fēng)險評分23分DVT評估AUTAR深靜脈血栓風(fēng)險評分：15分ADL評分0分,重度依靠精神狀態(tài)昏迷入院護理評估02病史護理介紹病人情形：GCS為3分，瞳孔等大等圓對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補鉀等對癥醫(yī)治，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情形：GCS為7分瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：連續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管,GCS為10分肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。02病史護理介紹項目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范疇4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂02病史護理介紹PART03評估措施結(jié)局03入院時急需解決的問題意識障礙,潛伏并發(fā)癥：腦疝,清算呼吸道無效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險,DVT風(fēng)險潛伏問題,長期目標(biāo)有皮膚完全性受損的危險,營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量,廢用性肌萎縮危險,自理能力缺點,軀體移動障,知識缺少評估措施結(jié)局時間根據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評判19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛伏并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情視察：Q1h視察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)固在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒服,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°增進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸取，但仍腫脹；無再出血；03評估措施結(jié)局時間根據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評判19/11.左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，避免下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征安穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能錘煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能錘煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)II級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，將就洗臉03評估措施結(jié)局03時間根據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評判19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)沙啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部推拿2.口腔操、鼓腮、3.請康復(fù)科會診指導(dǎo)家屬購買凝固粉：逐日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練評估措施結(jié)局時間護理問題解決程度10月19至30日意識障礙患者GCS評分由3分改進為14分有誤吸的風(fēng)險患者未產(chǎn)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿非常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險自理能力缺點、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級改進為左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢