低位胸段氣管縱縫造口術的臨床應用

低位胸段氣管縱縫造口術的臨床應用

1997年2月，我院胸部接受了一名5.6cm長的頸胸氣管腫瘤患者。緊急切除頸部氣管，并將其從未動脈下方切除。同時，右胸大肌瓣轉移至胸骨后間隙，用血管蒂大帶的大帶內囊腔填充氣管造口周圍，最終形成右胸大肌瓣內縱氣管造口術。隨訪一年未出現無名動脈破裂等并發(fā)癥。現報告如下。手術方法及步驟患者劉某,男性,62歲。住院號114326?？人?、痰血伴進行性呼吸困難二月,加重一周入院。外院CT示“氣管頸胸段占位性病變,5.6cm×2.0cm×2.0cm。并累及右側甲狀腺可能”(見圖1,2)。外院氣管傾斜分層片示“頸胸段氣管占位性病變,惡性可能”。入院體檢見病人呼吸困難,呼吸加快26次/分,不能平臥取端坐姿勢,三凹征明顯。聲音嘶啞,聽診兩肺布滿哮鳴音及干性羅音。右側甲狀腺可觸及多個小結節(jié),質硬,隨吞咽而動。既往史29年前曾因“左側甲狀腺髓樣癌”行“左側甲狀腺全切除及術后放療”,放療一周后即出現“聲音嘶啞”且持續(xù)至今。入院后第二天呼吸困難急劇加重,當天下午即實施急診手術。清醒狀態(tài)下行氣管插管。用內徑5.5mm氣管插管插過腫瘤達隆突上方2.0cm處,保持通氣。全身靜脈麻醉。取平臥位,兩肩胛下及背部適度墊高,形成頸部過伸及上胸部挺高位。以利頸部及上縱隔器官的顯露與手術操作。手術主要步驟如下:(1)手術切口的設計。先取頸部胸骨切跡上0.5cm水平橫形切口15cm,于頸闊肌下間隙分離上下皮瓣。然后沿右胸第三前肋間水平加行“U”形切口,其切口的內側端與頸部橫形切口的中點相連。此切口的設計,一是有利于右胸大肌皮瓣的建立,二是有利于前上縱隔部位的充分顯露。(2)喉及頸段氣管的解剖。沿頸白線分離頸前各肌群,橫行切斷右側頸前肌群。切除峽部甲狀腺,保留未被腫瘤侵犯的部分右側甲狀腺。逐一解剖分離出喉之甲狀軟骨及甲狀舌骨膜以及頸段氣管。(3)上胸段氣管的顯露。切斷右側胸鎖關節(jié)及右側第一、二肋軟骨,將其與整個胸骨柄一并整塊切除。使上縱隔各器官均清晰顯露在手術視野。(4)探查氣管腫瘤。先于氣管癌腫下方0.5cm處橫形切斷胸段氣管,由此放置消毒的帶氣囊氣管插管,由此維持兩肺通氣。由氣管切開處向上探查。見“氣管腫瘤位于整個頸及上胸段氣管,長約5.6cm,環(huán)形堵塞管腔,癌腫上極已侵及少許環(huán)狀軟骨。”決定將全喉及頸胸段氣管腫瘤一并予以切除。(5)喉及頸胸段氣管切除。解剖分離出喉之甲狀軟骨上角,切斷。切開甲狀舌骨膜,由此水平由上向下分離解剖,依次切除喉及頸胸段氣管。操作中注意喉上動脈,甲狀腺上動脈的解剖與結扎并用3-0可吸收縫線關閉咽部切端。(6)右胸大肌皮瓣的建立。將右側胸大肌、胸小肌由胸廓肋骨附著面逐一離斷,使之與相對應的皮膚與皮下組織形成完整的右胸大肌皮瓣。然后將此肌皮瓣轉至胸骨柄切除后所形成的縱隔空隙內。(7)帶血管蒂大網膜的制取與上提。取上腹部正中切口,保留胃網膜右動靜脈,將大網膜其余血管逐一斷離。然后將此帶血管蒂的大網膜經胸骨后間隙提至前上縱隔,置于氣管與無名動脈之間(8)將保留的下胸段氣管斷端(即造口端)由無名動脈上方(即上內方),向下繞過無名動脈使之轉至無名動脈下方(即下外方)。然后將氣管造口端向前提至胸壁水平。(9)完成造口術。在氣管造口相應部位于右胸大肌皮瓣上作一直徑1.5cm×1.5cm大小的圓形切除,將下胸段氣管造口端由此拖出。先行氣管外膜與皮下組織的間斷結節(jié)縫合一圈,然后用4-0可吸收線在氣管造口緣與皮膚緣行間斷縫合一圈,打結時放置蘭油烴紗條以保護氣管造口端創(chuàng)面清潔,至此完成縱隔氣管造口術。術畢放置右胸引流管,頸部創(chuàng)面硅膠引流管,肌皮瓣下橡皮片引流條。氣管造口端放置內徑1.0cm帶氣囊金屬氣管套管,由此連接人工呼吸機維持呼吸。病人清醒后送入ICU病房。術后第二天停用人工呼吸機,并放置胃腸減壓管。第三天,給予鼻飼流體。術后第七天,將造口端金屬氣管套管更換為短硅膠氣管插管,以減輕局部壓力。術后第十天頸部創(chuàng)口一期愈合。術后第十五天,右胸肌皮瓣下部分脂肪液化,拆除少部分縫線,經換藥而愈合。術后病理報告為“氣管未分化癌大細胞型,部分鱗狀上皮細胞癌Ⅱ級,癌腫侵及氣管軟骨達外膜層。喉及上切緣粘膜可見上皮增生”。討論一隔液造口術適應證隨著近年來氣管外科的發(fā)展,一般長度小于4～5cm的氣管腫瘤都能在切除后同時直接進行氣管吻合,并大多獲得成功。再加上氣管缺損的代用品如帶肋間血管蒂的胸壁組織瓣在氣管外科的應用,以及多種氣管、支氣管成形術的創(chuàng)新與發(fā)展。因此低位胸段氣管適用縱隔造口術的病例相對更少。據近十多年國外文獻報告,一般將縱隔氣管造口術的適應證列為:(1)大范圍頸段或頸胸段氣管癌、氣管狹窄一般超過5～6cm以上者,且又無法直接對端吻合。(2)喉癌侵犯氣管,需同時切除喉及氣管。(3)喉癌根治術后,氣管造口處復發(fā)或狹窄。(4)甲狀腺癌明顯侵犯頸胸段氣管。(5)下咽、頸段、頸胸段食管癌明顯侵犯氣管。(6)頭頸部其他原發(fā)或繼發(fā)癌延伸到上縱隔伴明顯氣道梗阻。本例患者一是既往史29年前左側甲狀腺癌切除并加用放療,二是頸胸段氣管腫瘤切除長度超過6.0cm,三是氣管癌腫已部分累及少許喉的環(huán)狀軟骨。因此頸胸段氣管切除后無法進行氣管直接吻合術。因此決定行喉及頸胸段氣管癌切除,低位氣管縱隔造口術。二手術方法的選擇通常的氣管切開造口都是做在頸部,手術操作十分便捷。而低位胸段氣管造口術在二十世紀六十年代前一直是個難題。國外不少作者曾嘗試了多種手術方式,如:氣管或支氣管直接縫于皮膚的造口;用橡皮管或塑料管連到胸前;用皮瓣或管型皮瓣穿過胸骨打的洞連接氣管等方法。均成效甚微。以后的二十多年間Grillo、Orringer等國外學者進行不懈探索,并在如下方面做出不少改進,從而使得低位胸段氣管縱隔造口術得以成功。1.肌配置的設計其手術方法主要有①雙側鎖骨及第一、二肋軟骨與上段胸骨整塊切除,②胸骨正中劈開,術畢再行下段胸骨重新縫合。如此范圍的切除,從而獲得前縱隔的良好暴露,使得直視下解剖氣管、食管、大血管等器官既容易又安全。同時該前縱隔的骨性缺損可使肌皮瓣自然陷下進入縱隔、避免了與氣管造口端吻合的張力,從而有效保證了造口端的良好愈合。作者根據本例病人具體情況,設計切除了右側胸鎖關節(jié),右側第一、二肋軟骨及整個胸骨柄。既達到了上述兩個目的,又盡量縮小手術切除范圍,減少了創(chuàng)傷。2、肌配置的設計肌皮瓣的建立是用于修復前胸壁切除后的缺損以及在肌皮瓣上施行皮膚與氣管造口縫合,使縱隔氣管造口術得以最后完成。對肌皮瓣的設計目前國外有多種報告,如上胸部雙蒂圍巾式皮瓣;單純上胸頸部皮瓣;轉移胸肩峰乳頭皮瓣等。本病例作者采用右胸大肌皮瓣的方式,其優(yōu)點一是胸大、小肌從肋骨面的分離十分便利;二是胸大肌的肌腹較大;便于填充前縱隔切除后所殘留的空隙;三是皮瓣轉移距離相對較短,有利于皮瓣的成活。3、在氣管造口周圍的生物利用上的應用本例應用普外科常用的帶血管蒂游離大網膜的成功經驗,制取后經胸骨后間隙置于氣管造口周圍。其優(yōu)點一是有效減少氣管造口周圍的空隙,減少積液的機會;是利用大網膜血運豐富的特點,對潛在的感染發(fā)揮良好的清除作用;三是通過微血管的新生,有利于增加造口氣管的血流供應;四是保護前縱隔裸露的大血管,避免無名動脈等大血管磨損性破裂出血。4、避免了其它不安全因素的發(fā)生當保留的低位胸段氣管較短時(一般少于5cm時)常因造口后對其鄰近的無名動脈造成明顯壓迫。往往在術后不長的時間內出現無名動脈因磨損壓迫而破裂出血,導致手術失敗。Orringer曾有一例報告。本例手術切除氣管長度已達6.1cm,剩余的低位胸管長度不足5cm。因此我們將其氣管造口端由無名動脈上內方