經自然腔道內鏡手術治療腹腔內病變的研究進展

經自然腔道內鏡手術治療腹腔內病變的研究進展

自然腔道（清遠，自然）是一種新的手術方法，結合內窺鏡和腔鏡技術，將腹部疾病診斷并治療到自然腔道（如口、肛門、陰道、尿道等）。該手術無需傳統(tǒng)的腹部切口，也不包括傷口的并發(fā)癥。這是腹腔手術后的又一種新技術。1內鏡微創(chuàng)術式的發(fā)展自1805年BOZZINI發(fā)明首臺內鏡“Lichtleiter”以來,內鏡開始了長達2個多世紀的演化史。從上世紀50年代可彎曲胃鏡的問世,到70年代ER-CP、80年代超聲內鏡(EUS)、經皮內鏡胃造口術(PEG)、內鏡下胰腺假性囊腫細針穿刺引流術等的出現,內鏡完成了由以單純診斷為目的到應用于治療的轉變。2000年SEIFERT等施行了首例內鏡下胰腺壞死組織清除術,有學者將之推為NOTES的開端。但多數學者認為真正意義上的NOTES應是由KALLOO等首先報道的。2004年KALLOO等以豬為動物模型于內鏡下行胃切開術、腹腔探查術及肝活檢術,并證實了其可行性及安全性;隨后許多學者相繼開展了內鏡下輸卵管結扎術、子宮部分切除術、膽囊切除術、膽囊胃吻合術、胃空腸吻合術、腹腔淋巴結摘除術、卵巢切除術、輸卵管部分切除術、脾切除術等實驗研究;2007年出現了諸如遠端胰腺切除術、根治性乙狀結腸切除術、腎切除術、小腸切除吻合術等更為復雜的術式,詳見表1。表1按文獻發(fā)表時間較完整收錄了NOTES的實驗研究現狀。2帶結構的腔內注意事項自然腔道入路的選擇有經胃、經結腸、經陰道、經膀胱及聯(lián)合途徑等5種,見表1。目前大多學者采用經內鏡通道以針刀、IT刀、括約肌切開器或可控輻式膨脹球囊等器械切開腔道壁進入腹腔。對于盆腔器官,經胃途徑內鏡無需反曲、可于“直視”下操作,對上腹部臟器,則采用經結腸途徑更利于術野顯露。MARESCAUX等認為經陰道途徑在婦科領域(如:陰式子宮切除術)已沿用多年,安全性高,而腹腔鏡手術也有經陰道取大手術標本(如:膽囊、結腸、脾、腎)的經驗。GETTMAN等則推崇經膀胱途徑,認為膀胱相對無菌、解剖學上進入腹腔及腹膜后間隙均較容易,而且通過術后留置導尿管可顯著降低膀胱切口關閉后瘺的發(fā)生率。但現階段哪一種是理想的入路及應該采用什么技術進入腹腔尚無定論。氣腹與腹腔內壓力(intra-abdominalpressure,I-AP)的監(jiān)測。二氧化碳因具阻燃性、吸收迅速、可過濾消毒等特性較空氣更適用于建立氣腹。VON等研究發(fā)現IAP增高可導致吸氣壓峰值增大、心臟指數下降并影響血流動力學,提示監(jiān)測IAP的重要性。MC等報道了經內鏡工作通道監(jiān)測、預測真實IAP的可靠性。BERGSTROM進一步提出采用閥門壓力反饋調節(jié)裝置經內鏡通道監(jiān)測、調節(jié)IAP可有效防止過度充氣。腹腔內操作依賴于內鏡的工作通道,但目前的內鏡存在通道口徑小且相互平行,無法滿足牽引、對抗牽引及在不同平面成角操作等缺陷。BARDARO等介紹了3種新型的專為NOTES設計的“未來內鏡”:The“R”scope,Transport及TheCobra,見圖1～3。它們的共性是:具多工作通道、口徑大,彎曲部可鎖定于手術區(qū)域保持穩(wěn)定、先端部可獨立活動,可進行牽引、對抗牽引及在不同平面成角操作等優(yōu)點;但有結構較復雜、單人操作較困難等不足。RENTSCHLER等則嘗試應用微型機器人在食管胃十二指腸鏡(EGD)控制下經胃行腹膜腔探查術,并認為其有望在提高手術靈活性的同時進一步減少對內鏡及手術器械的依賴、減輕患者創(chuàng)傷。腔道切口的合理關閉是減少術后并發(fā)癥及NOTES成功與否的關鍵。早期的NOTES實驗就有因胃切口關閉不完全而導致腹腔內膿腫及化膿性腹膜炎的經驗。目前文獻報道應用于關閉腔道切口的器械有:endoclip、endoloop、直線型吻合器、組織鉚釘裝置、可吸收生物塞、鎳鈦合金封堵器、NDOPlicator裝置等。但SCLABAS等認為縫合方法仍是目前關閉切口的金標準,并介紹了3種已進入臨床試驗的新型縫合裝置:Swain組織合攏裝置、EagleClawII及g-Prox,見圖4～6,三者均可完成全層間斷縫合從而可靠地關閉腔道切口,特別是g-Prox甚至可以進行連續(xù)縫合及“8”字縫合,并與新型內鏡Transport兼容。3經口微創(chuàng)治療術后術后并發(fā)癥的臨床應用2004年印度內鏡醫(yī)師REDDY和RAO首先將NOTES應用到臨床,為一重度燒傷患者行經胃內鏡下闌尾切除術(雖至今未見諸正式文獻)。2007年9月首篇NOTES臨床文獻發(fā)表于ArchSurg雜志,法國LouisPasteur大學MARESCAUX等報道其首例經陰道內鏡膽囊切除術,12月美國Columbia大學BESSLER等及巴西Pernambuco-UPE大學ZORRON等也相繼介紹了NOTES經陰道膽囊切除術,三者均結合針式腹腔鏡改善術野圖像及術中協(xié)助牽拉膽囊,手術時間66～180min,患者術后均無疼痛及其他并發(fā)癥,并于48h后出院,術后隨訪恢復良好;GETTMAN等報道了首例經膀胱腹膜腔探查術的臨床應用,2008年1月HAZEY等發(fā)表了首個比較經胃內鏡下診斷性腹腔探查術與腹腔鏡診斷性腹腔探查術的臨床試驗,初步證實NOTES應用于臨床的安全性與可行性。MC等分析了NOTES的潛在優(yōu)勢:(1)據統(tǒng)計不同的手術種類切口感染率為2%～5%,切口疝發(fā)生率為4%～18%,即使腹腔鏡手術切口疝的發(fā)生率也有0.02%～3.00%,腹腔鏡減肥手術Trocar疝發(fā)生率高達5%。由于NOTES沒有腹壁切口,不僅更美觀,而且杜絕了切口感染與切口疝的發(fā)生。(2)超過90%腹部手術患者術后合并腹腔內粘連,繼而發(fā)生小腸梗阻的可能性為1%,研究顯示粘連主要發(fā)生于腹壁切口,而且粘連程度與腹壁切口大小密切相關,腹腔鏡與開腹手術比較術后腸梗阻發(fā)生率更低也證實了這一觀點。NOTES經自然腔道而非腹壁進入腹腔,且僅為一個小切口,因此可減少腹腔內粘連,降低術后腸梗阻的發(fā)生率。(3)NOTES可能擴大手術指征使應用當前手術技術無法完成的操作成為可能,如晚期腫瘤患者合并腸梗阻可采用內鏡超聲引導下腸腸旁路吻合術進行姑息治療。(4)NOTES術后疼痛輕利于減輕患者對擇期手術的恐懼心理,而且可縮短術后恢復時間,降低住院率,從而減少住院并發(fā)癥如醫(yī)院內感染、深靜脈血栓、肺栓塞等的發(fā)生。(5)NOTES可能更適用于某些特殊人群如兒童、病態(tài)肥胖患者。4其他臨床應用雖然目前NOTES取得的進展令人鼓舞,但應看到無論是動物實驗研究或是臨床試驗,均無NOTES與標準術式(如腹腔鏡手術)的隨機對照試驗(RCTs),其“潛在優(yōu)勢”尚缺乏科學數據支持;另外其臨床應用的潛在障礙如:腹膜腔入路選擇,胃(腸)切口的閉合,預防感染,縫合裝置、吻合裝置、多任務工作平臺的發(fā)展,腹腔內空間定位,腹腔內出血的控制,腹腔內醫(yī)源性并發(fā)癥的處理,生理學改變,壓迫綜合征,如何培訓等問題均急待解決,NOTE