PICCO 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院祖凌云PiCCO（PulseindicatorContinuousCardiacOutput）脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，是一種非常簡(jiǎn)便、安全、快速，且能明確血流動(dòng)力學(xué)的一種檢測(cè)方法。一、PiCCO的主要測(cè)量參數(shù)（一）熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量）2.全心舒張末期容積3.胸腔內(nèi)血容積4.血管外肺水5.肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)1.脈搏連續(xù)心輸出量4.全身血管阻力PiCCO技術(shù)由兩種技術(shù)（經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)）組成，用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。（一）經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)—線。通過分析熱稀釋曲線，使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量。PPT8圖片上的五個(gè)圓形分別代表右心房舒張末容積、右心室舒張末容積、肺血管的容積。在中心肺血管容積外面有一部分容積代表血管外的肺水。隨后的兩節(jié)顯示的是左心房的舒張末容積和左心室的舒張末容積。通過模擬圖可以更好的理解，PiCCO與常規(guī)熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量心輸出量的異同。可以看到PiCCO測(cè)量的心輸出量涵蓋右心房、右心室、肺循環(huán)以及左心房和左心室。常規(guī)漂浮導(dǎo)管測(cè)定的心輸出量更注重左心室的心功能。1.PiCCO容量參數(shù)通過對(duì)熱稀釋曲線的進(jìn)一步分析，可以得到這些容量參數(shù)：全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、血管外肺水。是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量。血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量?？梢栽诖才远颗袛喾嗡[的程度。2.容量的測(cè)量原理（1）溫度平均傳輸時(shí)間（MTt從注射冰鹽水至體內(nèi)到溫度下降1/4通常代表著約一半指示劑已經(jīng)通過溫度的敏感電極。（2）溫度下降時(shí)間：代表著從敏感電極是溫度下降曲線的指數(shù)?；脽?4的模式圖顯示Vall=V1+V2+V3+V4。指示劑由注射點(diǎn)到檢測(cè)點(diǎn)的平均傳輸時(shí)—也就是IBTTV減去PTV等于全心舒張末容積。3.單指示劑經(jīng)驗(yàn)公式ITBV等于1.25*GEDV–28.4ml。全5.PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)盈壓CVP+PCWP強(qiáng)，也比右心室舒張末期容積更強(qiáng)。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤，因此能夠在任何情況下給出前負(fù)荷情況的正確信息。經(jīng)由GEDV和SV計(jì)算得到的全心射血分?jǐn)?shù)（GEF在一定程度上反映了心肌收縮功能。GEF=4*SV/GEDV。血管外肺水（EVLW）通過經(jīng)肺熱稀釋法得到，已被染料稀釋法和重量法證實(shí)。—?jiǎng)用}脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏量（SV）?；脽?2顯示的是連續(xù)心輸出量測(cè)定的公式，連續(xù)心輸出量由與病人相關(guān)的校正因子、心率、脈搏、波形下壓力曲線面積以及動(dòng)脈順應(yīng)性參數(shù)、壓力曲線形狀決定。1.心輸出量和全身循環(huán)阻力負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)三、如何使用PiCCO技術(shù)（一）步驟1.把注射液溫度感受器的固定倉(cāng)（T型管）連接到中心靜脈通路上。2.在大動(dòng)脈內(nèi)插入PiCCO動(dòng)脈熱敏電阻導(dǎo)管腋動(dòng)脈或橈動(dòng)脈（要使用較長(zhǎng)的導(dǎo)管）。3.把注射液溫度感受器、動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電阻和壓力導(dǎo)管連接到PiCCO監(jiān)護(hù)儀上。4.如果要把血壓信號(hào)傳輸?shù)酱才员O(jiān)護(hù)儀上，請(qǐng)利用PiCCO監(jiān)護(hù)儀后面板上的電纜接（二）PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖幻燈26顯示的是PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖。首先要進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺，穿刺后連接一個(gè)特定T型管，再連接測(cè)溫三向管，連接注射器。股動(dòng)脈穿刺顯示的是PiCCO導(dǎo)管，PiCCO導(dǎo)管連接出來不但有壓力傳感器，同時(shí)有溫度電纜、溫度感受器。所有溫度感受器和溫度變化器在連接到PiCCO監(jiān)護(hù)儀上，幫助我們得出數(shù)據(jù)?！脽?7顯示的是PiCCO測(cè)定的正常值范圍。如果CI小于3.0，這時(shí)需要看前負(fù)荷狀態(tài)。如果GEDI小于700或ITBV小于無肺水腫，這時(shí)可以進(jìn)行增加容量即補(bǔ)液治療，直至使GEDI和ITBV分別大于700和夠。要考慮聯(lián)合應(yīng)用兒茶酚胺或血管活性藥物。如果CI小于3.0，測(cè)定全心舒張末容積大于700、胸腔內(nèi)的血容積大于850ml，如果血管無肺水腫，即血管外肺水小于10，這時(shí)要給予血管活性藥物使情況改善。血管外肺水大于10即有肺水腫，要酌情進(jìn)藥同時(shí)加用血管活性藥物，改善心功能。如果CI大于3.0，往往見于非心臟監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，如果全心舒張末容積小于700、胸腔內(nèi)血容積小于850，即容量不夠，血管外肺水小于10，即無肺水腫，應(yīng)給予容量不足、有肺水腫，這時(shí)應(yīng)補(bǔ)液，但是補(bǔ)液時(shí)要非常謹(jǐn)慎，要密切觀察肺水腫的情況。如果是CI大于3.0、全心末容積大于700、胸腔內(nèi)血容積大于850而血管外肺水），五、應(yīng)用PiCCO技術(shù)需要的耗材（一）PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管專門設(shè)計(jì)用于采用小創(chuàng)傷PiCCO技術(shù)的容量、血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管放置使用Seldinger穿刺技術(shù)（導(dǎo)絲穿刺技術(shù)）。提供多種型號(hào)。這些型號(hào)大部分可以在病人體內(nèi)保留10天以上?！脽?0顯示的是PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管的各種規(guī)格，可以根據(jù)不同病人的體型、體重和穿刺的部位來進(jìn)行選擇。PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管可提供完全包裝的導(dǎo)管（如PVPK2015L20-46其中包括一次性壓力傳感器和注射液溫度感受器固定倉(cāng)。完全包裝內(nèi)可選擇加入一條額外的壓力測(cè)量管，用于間斷中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。（二）注射液溫度感受器固定倉(cāng)（T型管）（三）壓力換能器（四）任何常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管2.對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量。3.測(cè)量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個(gè)心臟。4.直接給出容量參數(shù)，無需對(duì)其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯。5.不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響。6.可測(cè)量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)。7.在床旁就可以完成定量測(cè)量肺水腫情況，避免X線造成的困惑。8.技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少。9.適用于兒科和新生兒的病人（2千克以上）。10.節(jié)省醫(yī)療資源，動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天以上。1.三尖瓣和二尖瓣返流溫度指示劑注射到右心循環(huán)中，而在左心循環(huán)內(nèi)測(cè)定溫度變化，影響CO、GEDV的2.心房擴(kuò)張和主動(dòng)脈瘤心腔和主動(dòng)脈大小出現(xiàn)顯著的解剖學(xué)改變,影響ITBV、GEDV的測(cè)定?！赐?，自服速效救心丸不緩解。），室側(cè)壁室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，LVEF50%。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤?、右室心肌梗死、心臟不大、心律）；入院后予常規(guī)冠心病藥物治療波立維抗血小板、低分子肝素抗凝?；颊哐獕浩?0-94/46-60mmHg，起搏心律70次/分。予200ml/hr積極補(bǔ)液。多巴胺2.5ug/kg.min維持靜點(diǎn)，血壓維持在90-100/60-70mmHg。入院次日晨，患者出現(xiàn)呼吸困難，尚可平臥，雙肺可聞及明顯濕羅音（12小時(shí)內(nèi)入量2140ml，出量這時(shí)應(yīng)不應(yīng)該給患者利尿？還是應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液或加用血管活性藥物？明顯增高，心臟射血困難。典型的右室心梗用漂浮導(dǎo)管測(cè)定往往CI小于2.2，PCWP小—分為患者出現(xiàn)PCWP血管外肺水增高等左心功能不全表現(xiàn)的原因，考慮是老年女性，經(jīng)治療后患者CI呈現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，到第三天CI有所提升。應(yīng)用硝普鈉后，外