經(jīng)皮椎間孔鏡和顯微眼鏡在腰椎間盤切除術(shù)中的臨床比較

經(jīng)皮椎間孔鏡和顯微眼鏡在腰椎間盤切除術(shù)中的臨床比較

隨著脊柱外科技術(shù)的進步，脊柱內(nèi)鏡下腰椎切除術(shù)技術(shù)變得越來越成熟。它在腰椎突出的手術(shù)治療中以其良好的微創(chuàng)效果而聞名。目前,國內(nèi)外應(yīng)用較廣且療效肯定的是后路顯微椎間盤鏡技術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED),而近年來出現(xiàn)的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicDiscectomy,PTED)作為微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)也越來越引起人們的關(guān)注。我科自2000年和2006年先后開展這兩項手術(shù),均取得滿意的臨床效果,現(xiàn)將這兩術(shù)式進行前瞻性對比研究,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎正側(cè)位、顯微手術(shù)病例將2007年12月至2008年6月術(shù)前確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的60例患者,采用隨機數(shù)字表的方法將患者分為經(jīng)皮椎間孔鏡組(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED)和顯微內(nèi)窺鏡組(microendoscopicdiscectomy,MED)。全部病例行腰椎正側(cè)位、動態(tài)位X線片、CT和/或MRI檢查,明確診斷,并排除脊柱其他疾病。其中,PTED組30例,男性18例,女性12例,年齡18～78歲,平均43.5歲;L3/4突出1例,L4/5突出20例,L5S1突出9例;中央型椎間盤突出6例,旁中央型突出16例,極外側(cè)型突出8例。MED組30例,男性17例,女性13例,年齡20～72歲,平均45.8歲;L3/4突出2例,L4/5突出18例,L5S1突出10例;中央型椎間盤突出5例,旁中央型突出18例,極外側(cè)型突出7例。2組患者的癥狀和體征見表1。1.2腰椎突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄納入標準有:①年齡為18～80歲;②腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯;③影像學(xué)檢查示單節(jié)段腰椎間盤突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者;④經(jīng)正規(guī)保守治療至少6～8周無效。剔除標準有:①椎間盤病變,如椎間盤炎、結(jié)核等;②再次手術(shù)的復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥;③多節(jié)段腰椎間盤突出;④伴有廣泛的腰椎管狹窄;⑤有腰椎不穩(wěn),如腰椎滑脫等。1.3腰椎間孔腰椎內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)PETD組使用德國Joimax公司生產(chǎn)的TESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)。MED組使用美國樞法?！さv公司生產(chǎn)的第2代METRx椎間盤鏡系統(tǒng)(MicroendoscopicTubularRetractorSystem)。1.4手術(shù)方法1.4.1微創(chuàng)手術(shù)方法患者俯臥于可透視U形墊上,保持腹部懸空。0.5%利多卡因局麻,必要時給予芬太尼鎮(zhèn)靜。通過C型臂X線正側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段并確定皮膚進針點。正位X線透視下用克氏針標出平行于椎間隙的橫線,側(cè)位X線透視下標定關(guān)節(jié)突背側(cè)緣,并沿腹側(cè)畫一條縱線,確定為安全穿刺警戒線。并根據(jù)患者的體形、性別和突出節(jié)段有所不同,通常L3/4節(jié)段的進針點位于棘突旁開8～10cm,L4/5節(jié)段為11～14cm,L5S1節(jié)段為12～16cm。與水平面成15°～25°夾角向患側(cè)椎間孔穿刺進針。理想的進針點通常在正位透視下針尖位于椎弓根中心點連線,側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。當穿刺針尖抵達突出椎間盤部位后,在纖維環(huán)周圍注入少量0.5%利多卡因。穿刺針繼續(xù)進入椎間盤中央,取出針芯,注入造影劑、美藍(3∶1)混合液,進行椎間盤造影。以導(dǎo)針為中心切開0.7cm皮膚,沿導(dǎo)針依次置入軟組織擴張器和擴張?zhí)坠?保護出口神經(jīng)根。將工作套管置入椎間孔后,置入椎間孔鏡。在連續(xù)液體(生理鹽水2500ml中加入慶大霉素16萬U和腎上腺素1mg)沖洗下用內(nèi)鏡觀察,發(fā)現(xiàn)藍染變性髓核,各種髓核鉗抓持取出突出椎間盤組織,徹底清除藍染髓核。手術(shù)完畢前,仔細檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等,射頻止血?？p合皮膚。1.4.2微創(chuàng)制作腰椎板-骨刀患者俯臥于脊柱Wilson架上,骨突部位加厚墊保護,使腹部懸空。插入導(dǎo)針并探查腰椎板間隙并以C型臂X線機透視以確診手術(shù)腰椎間隙。將克氏針置上位椎板的下緣,以該針為中心作一縱行切口,長1.8cm。沿導(dǎo)針逐級插入擴張?zhí)坠?最后固定工作通道。清除視野中的軟組織,雙極電凝止血。顯露黃韌帶和上位椎板下緣,酌情咬除部分上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。清理黃韌帶,顯露神經(jīng)根和部分硬膜囊,剝離神經(jīng)根周圍的粘連,并探查神經(jīng)根管。如果神經(jīng)根管狹窄,神經(jīng)根牽拉明顯受限,需要進一步擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。使用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根牽向內(nèi)或外側(cè),顯露突出椎間盤。使用椎間盤刀切除突出的椎間盤,髓核鉗夾取病變椎間盤組織。對椎間盤突出伴后縱韌帶鈣化或纖維軟骨板骨化者,用骨刀和環(huán)鉆清除骨化組織,對中央型椎間盤突出,用反向刮匙將突出的椎間盤推擠刮入椎間隙,再使用弧形椎板咬骨鉗和不同角度髓核鉗夾取。術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道,明膠海綿填入椎間隙,放置橡皮引流片,全層縫合皮膚。1.5患者主觀癥狀的評估2組病例均通過電話或信函隨訪6～12個月?；颊咧饔^癥狀的評估采用VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)經(jīng)行評價。功能評定按照改良的MacNab分級標準評定。1.6先行方差齊性檢驗應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果評價比較兩樣本均數(shù)時,先行方差的齊性檢驗,方差齊時用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗;方差不齊時,用近似法t’檢驗。比較2組優(yōu)良率時用四格表的確切概率法。2兩組療效評價比較2組患者均順利完成手術(shù),無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。未出現(xiàn)定位錯誤,硬脊膜神經(jīng)根損傷及其他嚴重損傷,無椎間隙感染,切口愈合不良和嚴重的過敏反應(yīng)發(fā)生,患者術(shù)后相關(guān)資料比較見表2。經(jīng)t檢驗,與MED組相比,PTED組手術(shù)時間稍長,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用藥物例數(shù)、術(shù)后臥床時間和住院時間的比較上,PTED組明顯優(yōu)于MED組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中,PTED組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性的患肢感覺麻木,給予保守治療后恢復(fù)。MED組中有1例患者出現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈叢出血,通過鏡下雙極電凝止血和腦棉片壓迫止血后,順利完成手術(shù)。2組所有患者全部獲得隨訪,隨訪6～12個月,平均9個月。在隨訪期間無復(fù)發(fā)。按照改良MacNab療效評定標準,PTED組優(yōu)22例,良5例,可2例,差1例,優(yōu)良率為90%;MED組優(yōu)21例,良7例,可2例,優(yōu)良率93%,兩組無顯著性差異(P>0.05)。PTED組中療效評價為差的1例患者,術(shù)前診斷為左側(cè)L5S1椎間盤突出癥,術(shù)后患者左下肢根性疼痛較術(shù)前加重,2個月后于我院復(fù)查腰椎MRI提示為椎間盤髓核組織殘留,再次行MED手術(shù)翻修后癥狀獲得緩解。此外,用VAS和ODI評分評估兩組患者術(shù)后腰腿痛緩解程度和功能改善情況,結(jié)果均較術(shù)前有明顯改善,見表3、4。3pted的優(yōu)點針對腰椎間盤突出癥的外科手術(shù)治療,既往開放手術(shù)存在創(chuàng)傷較大,對骨性結(jié)構(gòu)破壞較多,影響脊柱穩(wěn)定性,術(shù)后瘢痕粘連嚴重可致腰痛復(fù)發(fā),以及患者恢復(fù)時間長等問題。而PTED和MED兩種微創(chuàng)手術(shù)方法相對于傳統(tǒng)開放手術(shù),都大大的減少了對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞,肌肉的剝離以及手術(shù)的出血,在取得令人滿意的手術(shù)療效的同時,使得患者更早的恢復(fù)正常的工作生活,減輕了患者的經(jīng)濟負擔。由于MED手術(shù)采用的后路經(jīng)椎板間隙入路,符合廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣,且操作簡便,故在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用,被公認為治療腰椎間盤突出癥的最佳手術(shù)方式之一。MED雖可以直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織,但其手術(shù)過程與開放手術(shù)相似,對椎管內(nèi)的操作與開放手術(shù)基本相同,術(shù)中需要通過牽拉神經(jīng)根及硬膜囊才能顯露突出物,所以造成神經(jīng)根損傷及粘連的風(fēng)險與開放手術(shù)相同。在臨床研究中總結(jié)PTED術(shù)式的特點在于直接經(jīng)椎間孔入路行突出的椎間盤摘除,通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴大成形術(shù),并結(jié)合射頻消融行纖維環(huán)熱成形術(shù),因而目前認為經(jīng)椎間孔途徑的椎間盤切除術(shù),可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥,部分椎間孔狹窄癥,復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者,尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥患者微創(chuàng)外科手術(shù)治療。但是不能盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證,在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn),L5S1患者由于髂嵴的阻擋,給手術(shù)穿刺過程造成較大的困難,部分髂嵴較高病例甚至?xí)斐墒中g(shù)失敗。而且,由于PTED工作通道的操作空間有限,對于脫出髓核組織較多且游離較遠的患者,往往可能出現(xiàn)脫出髓核清除不徹底,造成術(shù)后椎間盤組織殘留,使手術(shù)療效不佳。部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴重,纖維環(huán)鈣化明顯,中央型椎管狹窄患者,往往無法應(yīng)用PTED進行手術(shù)。此外,體形較瘦的患者,孕婦,精神疾病患者由于在穿刺定位上存在一定的風(fēng)險,也應(yīng)視為手術(shù)的禁忌證。我們通過手術(shù)操作和臨床觀察,總結(jié)PTED的優(yōu)點如下:①手術(shù)全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的風(fēng)險,又減少了神經(jīng)根損傷的幾率;②皮膚切口不到1cm,術(shù)后患者切口疼痛輕微,基本不需使用鎮(zhèn)痛藥物;③不去除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶,對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少,保留硬膜外脂肪,減少了術(shù)中出血和術(shù)后椎管內(nèi)疤痕組織的形成,并降低了術(shù)后發(fā)生椎體不穩(wěn)的可能;④手術(shù)時間短,且患者術(shù)后僅需臥床1d,甚至可以在門診開展手術(shù);⑤術(shù)后恢復(fù)較以往開放手術(shù)和MED快,縮短了住院時間,減輕了患者的經(jīng)濟負擔。PTED的不足有:①該手術(shù)有著陡峭的學(xué)習(xí)曲線,術(shù)者必須具備豐富的側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖知識,掌握基本的經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡操作技術(shù);②經(jīng)皮穿刺定位步驟為手術(shù)重點和難點,往往需要長期的臨床手術(shù)操作經(jīng)驗和良好的三維立體定位能力,才能準確和快速地到達椎間盤突出的部位;③術(shù)中需要反復(fù)利用C型臂透視,增加了醫(yī)務(wù)人員暴露于放射線下的時間;④手術(shù)適應(yīng)證有限,手術(shù)全程需要患者的積極配合。⑤手術(shù)應(yīng)用于臨床的時間較短,遠期療效還有