第十四章循征醫(yī)學(xué)

第十四章循征醫(yī)學(xué)概論（evidence—basedmedicineEBM）1如果說(shuō)臨床流行病學(xué)是一門(mén)臨床研究方法學(xué)，那么循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）則是一門(mén)臨床實(shí)踐的方法學(xué)。一名臨床科學(xué)家，要做研究、寫(xiě)論文，需要掌握臨床流行病學(xué)的知識(shí)；一名好醫(yī)生，要知識(shí)更新，將自己有限的經(jīng)驗(yàn)與外部最佳的證據(jù)結(jié)合起來(lái)，以做臨床決策，需要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。2臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，因?yàn)槲覀冃枰R床流行病學(xué)的知識(shí)去判斷外部的證據(jù)是否可靠，能否被運(yùn)用于自己的臨床實(shí)踐。3在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生常常會(huì)遇到診斷、治療、預(yù)后、病因等方面的問(wèn)題，針對(duì)這些實(shí)際的臨床問(wèn)題，需要去尋找相應(yīng)的臨床研究文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)主要來(lái)源于醫(yī)學(xué)期刊。然而，由于種種原因，期刊上發(fā)表的文章常常或多或少地存在一些偏倚，或不科學(xué)之處，同一個(gè)問(wèn)題，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，導(dǎo)致結(jié)果不一樣，甚至完全相反。4醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥

Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)5這就需要臨床醫(yī)生自己運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法，去評(píng)判這些研究的有效性。因此，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)判，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)最重要的環(huán)節(jié)之一。循證醫(yī)學(xué)最終的目的是將獲得的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)外部證據(jù)的有效性，使知識(shí)得到更新和擴(kuò)充。61989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)7無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書(shū)均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)8

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書(shū)70年代

6

2540<1﹪

無(wú)推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無(wú)推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無(wú)推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)9重要啟示經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估.應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.10第一節(jié)循征醫(yī)學(xué)基本概念、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)和循征醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景一、基本概念：循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，即是關(guān)于如何遵循現(xiàn)有最好的、科學(xué)的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)。著名的臨床流行病學(xué)家DavidL．Sackett定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。”11

EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。即任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對(duì)治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。EBM的核心思想是任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最佳科學(xué)研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，其目的是為了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化。EBM實(shí)踐就是通過(guò)系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。12

二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)

：

根據(jù)概念循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)包括

：

(一）患者患者因病向醫(yī)生求治幻燈片12。

（二）醫(yī)生醫(yī)生要正確診療病人就要根據(jù)相關(guān)醫(yī)療知

識(shí)，準(zhǔn)確抓住患者的臨床關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)

診治。

幻燈片1313（三）證據(jù)為了達(dá)到理想治療效果，臨床醫(yī)生不僅要依靠自己的專業(yè)知識(shí)背景，還應(yīng)當(dāng)有效利用最佳證據(jù)來(lái)幫助做出決策?；脽羝?4

（四）臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)幻燈片16（五）醫(yī)療環(huán)境創(chuàng)造和應(yīng)用臨床最佳研究成果，都離不開(kāi)相應(yīng)的硬件設(shè)施。因此，高質(zhì)量的臨床服務(wù)、必要的醫(yī)療環(huán)境和條件是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的重要保障。

三、EBM---產(chǎn)生的背景和基礎(chǔ)14(一）患者的參與及合作：醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)患者的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果。所以，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施要求醫(yī)生充分地關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，尊重患者的人權(quán)和正當(dāng)?shù)臋?quán)益，把患者的利益放在決策的第一位，這樣才可能保證有效的診治措施取得患者的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。(一）患者幻燈片1...15（二）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

臨床醫(yī)生是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體，因?yàn)閷?duì)疾病的診斷和對(duì)患者的任何處理都是通過(guò)醫(yī)生去實(shí)施的。因此要求臨床醫(yī)生不僅要具備良好的專業(yè)水平和崇高的職業(yè)道德，而且還需要隨時(shí)更新和豐富自己的知識(shí)和技能。

(一）患者幻燈片1...16（三）最佳證據(jù)證據(jù)來(lái)源：最佳證據(jù)除了來(lái)自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來(lái)自以病人為中心的臨床研究。1）原始研究證據(jù)：指直接在患者中進(jìn)行的單個(gè)有關(guān)病因、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究獲得的第一手資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。2）二次研究證據(jù)（Secondarystudies）：指盡可能收集某一問(wèn)題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、綜合處理、分析總結(jié)后所獲得的綜合結(jié)論，更高層次的證據(jù)，結(jié)論更為可靠。包括：Meta-分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、評(píng)論、述評(píng)、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。

最新最佳二次研究證據(jù)主要有四大來(lái)源P21517EBM證據(jù)的分級(jí)--根據(jù)來(lái)源、科學(xué)性和可靠程度分為5個(gè)等級(jí)（P216）級(jí)別I：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級(jí)別Ⅱ：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級(jí)別Ⅲ：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列。級(jí)別Ⅳ：結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述及病例研究?；脽羝?1級(jí)別Ⅴ：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見(jiàn)。18（四）臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)：

臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的基本方法是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。因?yàn)橐胧占罴炎C據(jù)，必然要分析其研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量高低，必須要掌握嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還要分析文獻(xiàn)的研究結(jié)果是否存在偏倚的影響及其可被接受的程度，以評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性、可靠性；要評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的重要意義，就必須分析研究終點(diǎn)指標(biāo)的合理性、準(zhǔn)確程度以及臨床價(jià)值等。而上述這些因素都是臨床流行病學(xué)所研究的核心內(nèi)容。

幻燈片1119三、EBM---產(chǎn)生的背景和基礎(chǔ)（一）背景信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展人類疾病譜發(fā)生變化臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)療實(shí)踐新的要求制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來(lái)困惑臨床證據(jù)的出現(xiàn)20早在20世紀(jì)80年代以前，醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐一直以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，醫(yī)生根據(jù)自己及高年資醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告等非系統(tǒng)觀察的證據(jù)為依據(jù)來(lái)處理病人，雖然傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是基于證據(jù)的，但相對(duì)而言這些證據(jù)可靠性差、質(zhì)量也較低。其結(jié)果可能是：一些真正有效的療法因不為臨床醫(yī)生所了解而長(zhǎng)期未被采用，一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用。2180年代以來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與臨床醫(yī)生原有的認(rèn)識(shí)不完全一樣。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（Flecainide）能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987－1988年進(jìn)行的“心律失常抑制試驗(yàn)”在2315名患者中觀察到，服藥組患者的病死率（4.5％）顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組（1.2％）。隨后禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，限制了氟卡尼的使用。22又如：對(duì)于阿司匹林治療心肌梗死的療效在80年代初期仍有不同的觀點(diǎn)，為此組織了ISIS-2（第二屆梗塞生存的國(guó)際研究）多中心臨床試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)17000個(gè)病例的觀察證實(shí)口服阿司匹林（162.5mg/dX4周）可以降低急性心肌梗死后35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。

23面對(duì)這些問(wèn)題，迫切需要一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)模式來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何尋找最佳證據(jù)作為臨床決策的依據(jù)，在這個(gè)背景下，循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式開(kāi)始形成并逐漸發(fā)展起來(lái)。隨著這些進(jìn)展及對(duì)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí)，1992年一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式——循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世了。2420世紀(jì)80年代初期，加拿大學(xué)者DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效。以Sackett為首的一批臨床流行病學(xué)家，在麥克瑪斯特大學(xué)（McMasterUniversity）率先對(duì)年輕的住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，取得了良好的效果。25

1995年Sackett受聘于英國(guó)牛津大學(xué)后，組建了循證醫(yī)學(xué)中心（Evidence-BasedMedicineCenter），并相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著及循證醫(yī)學(xué)雜志。1993年國(guó)際上還成立了科克倫協(xié)作網(wǎng)（TheCochraneCollaboration,CC），廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemmaticreview）和Meta分析(meta-analysis)，將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)的實(shí)踐者，以幫助實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。26我國(guó)于1996年在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心，推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展。近十年來(lái)循證醫(yī)學(xué)已在臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域發(fā)揮了日趨重要的作用，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。27（二）基礎(chǔ)Cochrane協(xié)作網(wǎng)1、定義：為生產(chǎn)、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述，以滿足臨床實(shí)踐的需要，各國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專家成立的協(xié)作組織。28阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)29系統(tǒng)綜述（systematicreview)綜合分析（Metaanalysis）2、標(biāo)記：7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，成功在左劃線。303、目標(biāo)：通過(guò)準(zhǔn)備、保持及保證有關(guān)健康干預(yù)措施效果的系統(tǒng)性綜述來(lái)幫助人們制定合理的關(guān)于健康治療的決策。4、任務(wù)：（1）Cochrane協(xié)作網(wǎng)任務(wù)1）幫助人們做系統(tǒng)綜述2）建立新中心、新專業(yè)組。3）建立國(guó)際臨床研究登記。4）開(kāi)發(fā)綜述軟件。5）把系統(tǒng)綜述結(jié)果分發(fā)給醫(yī)生、病人和決策者。31（2）Cochrane中心任務(wù)：組織協(xié)調(diào)本國(guó)、本地區(qū)參與Cochrane協(xié)作工作的個(gè)人或?qū)I(yè)組，提供方法訓(xùn)練和其他支持。（3）參加者的任務(wù)：收集原始資料或自己進(jìn)行綜述并將結(jié)果傳播。（4）協(xié)作網(wǎng)已經(jīng)發(fā)揮的作用1）發(fā)現(xiàn)了有效的方法，并已推廣應(yīng)用2）發(fā)現(xiàn)無(wú)效和有害方法，并已拋棄。3）不斷研究新問(wèn)題。32（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別33過(guò)去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù)。34（四）循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)

臨床流行病學(xué)≠循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想；臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)。

因?yàn)樽罴训难芯孔C據(jù)的取得和對(duì)其嚴(yán)格的評(píng)價(jià)均有賴于臨床流行病學(xué)的理論、知識(shí)和方法。沒(méi)有這些基礎(chǔ)，對(duì)判斷是否為最佳的證據(jù)并聯(lián)系臨床實(shí)踐創(chuàng)造性地應(yīng)用，往往會(huì)遇到一些困難。35Ⅱ●關(guān)鍵詞

●期刊檢索系統(tǒng)

●電子檢索系統(tǒng)

確定擬弄清的臨床問(wèn)題檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)應(yīng)用最佳成果于臨床決策評(píng)估效果、不斷改進(jìn)Ⅰ●疑難

●重要

●發(fā)展●提高

Ⅲ●真實(shí)性

●可靠性

●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用

●無(wú)效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用

●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育

●提高臨床水平

前后比較評(píng)價(jià)（五）循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟36

1、提出明確的臨床問(wèn)題確定一個(gè)需要回答的問(wèn)題臨床醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到病人提出問(wèn)題：“醫(yī)生，我得了什么??？”疾病的診斷問(wèn)題“這種藥能治我的病嗎？”疾病的治療問(wèn)題“我為什么會(huì)得這種病？”疾病的病因問(wèn)題“我的病多長(zhǎng)時(shí)間能好？”疾病的預(yù)后問(wèn)題“我怎么做才能預(yù)防心肌梗死？”疾病的預(yù)防問(wèn)題37例，宮頸癌嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命，是否需要對(duì)40歲及以上的婦女進(jìn)行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計(jì)劃的成本效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實(shí)施這項(xiàng)篩檢?根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況提出這類需要解決的問(wèn)題，是整個(gè)ＥＢM中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，它關(guān)系到衛(wèi)生工作者能否尋找到最佳的證據(jù)來(lái)解決所面對(duì)的臨床或保健問(wèn)題，能否為病人或人群提供一個(gè)滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。382、檢索和收集有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”，應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)等多種渠道，全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，找出與擬弄清問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作分析評(píng)價(jià)之用。

Cochrane圖書(shū)館是現(xiàn)今收集最多的、最權(quán)威的、應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)綜述證據(jù)庫(kù)。查閱Cochrane圖書(shū)館中的有關(guān)資料可節(jié)省大量時(shí)間。39不同研究方法所提供的證據(jù)的質(zhì)量由高到低排列

RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量403、嚴(yán)格評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)

對(duì)收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、適用性及臨床價(jià)值進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：研究的方法學(xué)質(zhì)量如何、研究顯示的效果的大小和精確度以及研究的結(jié)果是否可以外推到自己的病人。如果收集的合格文獻(xiàn)有多篇，則可以作系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，這樣的結(jié)論更為可靠。

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4.運(yùn)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的