康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理（2篇）

第23頁共23頁康復(fù)醫(yī)學(xué)?科醫(yī)療質(zhì)?量與制度?管理一?、目的：?建立康?復(fù)醫(yī)學(xué)科?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理體系，?采用pd?ca循環(huán)?原理，制?定科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?計劃并組?織實施，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?和安全，?保障患者?得到優(yōu)質(zhì)?、合理、?高效的康?復(fù)服務(wù)。?二、醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?組的設(shè)立?及職責(zé)。?設(shè)立醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理組?，科主任?為組長，?是康復(fù)醫(yī)?學(xué)科醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理的?決策人和?領(lǐng)導(dǎo)人，?決定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的計劃?和實施方?案，持續(xù)?改進(jìn)科室?的醫(yī)療質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理組?設(shè)以下管?理小組：?臨床診療?小組、醫(yī)?院感染管?理小組、?病案管理?小組、合?理用藥小?組、醫(yī)療?安全不良?事件管理?小組、護(hù)?理質(zhì)量與?安全管理?組，科主?任為第一?責(zé)任人，?各小組的?設(shè)立及職?責(zé)如下：?1.臨?床診療組?（1）小?組職責(zé)。?①完成?本診療小?組的醫(yī)療?工作。認(rèn)?真負(fù)責(zé)地?評估本組?每一例病?員的病情?及療效；?查看各種?輔助檢查?的結(jié)果并?分析；查?看診斷是?否正確、?治療方案?是否妥當(dāng)?。②完?成每日查?房。③?完成急、?危、重、?疑難病例?的搶救處?理；診療?組長親自?參加、指?導(dǎo)高難度?的診療技?術(shù)操作。?④對本?組疑難或?危重病例?、特殊病?例及死亡?病例及時?報告科主?任，提出?會診申請?或組織科?內(nèi)討論，?安排人員?做好記錄?。⑤做?好醫(yī)患溝?通，發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療缺陷?、醫(yī)療不?良事件及?醫(yī)療糾紛?立即報告?科主任，?并積極處?理，避免?事態(tài)擴大?。⑥完?成病歷的?質(zhì)量控制?。按病歷?書寫基本?規(guī)范及時?、準(zhǔn)確地?完成病歷?書寫，及?時審簽，?按時歸檔?，確保甲?級病歷達(dá)?____?%，杜絕?乙、丙級?病歷。認(rèn)?真學(xué)習(xí)處?方管理辦?法及書寫?規(guī)范，確?保處方合?格率達(dá)_?___%?。⑦積?極參加院?內(nèi)組織的?各種業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)，按?時參加“?三基”及?實踐技能?考核，確?保合格率?達(dá)___?_%以上?；診療組?內(nèi)的上級?醫(yī)師做好?對下級醫(yī)?師的“幫?、帶、教?”工作，?不斷提高?本診療小?組的醫(yī)療?技術(shù)水平?；制定小?組的業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)計劃?、科研工?作，承擔(dān)?相應(yīng)的專?題講座。?（2）?小組人員?設(shè)立及職?責(zé)：①?組長：組?長為科主?任，負(fù)責(zé)?主持相關(guān)?工作。?②小組成?員：康復(fù)?醫(yī)師，負(fù)?責(zé)完成相?關(guān)工作。?2.醫(yī)?院感染管?理組（?1）小組?職責(zé)。負(fù)?責(zé)開展科?室的醫(yī)院?感染管理?工作，根?據(jù)實際情?況制定科?室醫(yī)院感?染的預(yù)防?與控制措?施，培訓(xùn)?、考核本?科各類工?作人員的?醫(yī)院感染?相關(guān)知識?和技能，?針對科室?自查及醫(yī)?院主管部?門反饋的?數(shù)據(jù)資料?進(jìn)行分析?、總結(jié)、?提出整改?措施，持?續(xù)改進(jìn)科?室醫(yī)院感?染管理工?作。（?2）小組?人員設(shè)立?及職責(zé)：?①組長?。組長為?科主任，?負(fù)責(zé)主持?召開科室?醫(yī)院感染?管理活動?，組織落?實科室的?醫(yī)院感染?管理工作?及相關(guān)任?務(wù)。②?副組長。?選取一名?醫(yī)生擔(dān)任?副組長，?在科主任?指導(dǎo)下，?組織小組?成員共同?制定科室?醫(yī)院感染?的預(yù)防與?控制措施?，負(fù)責(zé)培?訓(xùn)、考核?全科各類?工作人員?的醫(yī)院感?染相關(guān)知?識和技能?，記錄相?關(guān)資料。?③小組?成員。選?取醫(yī)師組?、護(hù)理組?部分人員?作為小組?成員，與?組長、副?組長共同?制定科室?醫(yī)院感染?的預(yù)防與?控制措施?；協(xié)助副?組長培訓(xùn)?、考核全?科各類工?作人員的?醫(yī)院感染?相關(guān)知識?和技能；?參與科室?質(zhì)量與安?全管理活?動。小組?成員中還?包括院感?監(jiān)控醫(yī)生?和院感監(jiān)?控護(hù)士，?負(fù)責(zé)履行?主管部門?對其制定?的職責(zé)。?3.病?案質(zhì)量管?理組（?1）小組?職責(zé)：負(fù)?責(zé)開展科?室的病案?質(zhì)量管理?工作，負(fù)?責(zé)制定科?室病案質(zhì)?量監(jiān)控管?理流程和?方案，并?嚴(yán)格按照?流程進(jìn)行?病歷檢查?，針對從?科室自查?及醫(yī)院主?管部門反?饋數(shù)據(jù)資?料進(jìn)行分?析、總結(jié)?、提出整?改措施，?持續(xù)改進(jìn)?科室的病?案質(zhì)量。?（2）?小組人員?設(shè)立及職?責(zé)：①?組長。組?長為科主?任，負(fù)責(zé)?每月主持?召開科室?病案質(zhì)量?管理活動?，組織落?實科室病?案質(zhì)量管?理工作及?相關(guān)任務(wù)?。②副?組長。選?取一名高?年資醫(yī)生?、護(hù)士長?擔(dān)任副組?長，高年?資醫(yī)生負(fù)?責(zé)科室醫(yī)?生書寫的?電子病歷?、紙質(zhì)病?歷的病案?質(zhì)量管理?，護(hù)士長?負(fù)責(zé)護(hù)理?病案質(zhì)量?的管理。?③小組?成員。設(shè)?立醫(yī)生組?其他人員?和一名護(hù)?理組高年?資人員作?為小組成?員，參與?病案質(zhì)量?管理活動?。各醫(yī)療?組上級醫(yī)?生負(fù)責(zé)檢?查、修改?下級醫(yī)生?病歷，對?本組出院?病歷進(jìn)行?質(zhì)控。在?醫(yī)生組中?再選取一?名醫(yī)生擔(dān)?任科室病?歷質(zhì)控員?，負(fù)責(zé)自?查科室所?有環(huán)節(jié)病?歷、終末?病歷，針?對自查存?在的問題?及醫(yī)院主?管部門反?饋的問題?通知責(zé)任?醫(yī)生及時?整改，記?錄相關(guān)資?料，每月?對病案質(zhì)?量存在的?問題進(jìn)行?總結(jié)、分?析，為小?組的病案?質(zhì)量管理?活動提供?依據(jù)。?4.抗菌?藥物臨床?應(yīng)用管理?組（1?）小組職?責(zé)：負(fù)責(zé)?開展科室?的抗菌藥?物合理應(yīng)?用管理工?作，負(fù)責(zé)?制定科室?抗菌藥物?合理應(yīng)用?管理制度?，并嚴(yán)格?按照制度?執(zhí)行，針?對科室自?查及醫(yī)院?主管部門?反饋的數(shù)?據(jù)資料進(jìn)?行分析、?總結(jié)、提?出整改措?施，持續(xù)?改進(jìn)科室?抗菌藥物?的合理應(yīng)?用。（?2）小組?人員設(shè)立?及職責(zé)：?①組長?。組長為?科主任，?負(fù)責(zé)每月?主持召開?科室抗菌?藥物臨床?應(yīng)用管理?活動，組?織落實科?室抗菌藥?物臨床應(yīng)?用管理工?作及相關(guān)?任務(wù)。?②副組長?。選取一?名醫(yī)生擔(dān)?任副組長?，負(fù)責(zé)培?訓(xùn)、考核?科室醫(yī)生?抗菌藥物?應(yīng)用相關(guān)?知識，自?查科室抗?菌藥物使?用情況，?記錄相關(guān)?資料，針?對科室自?查及醫(yī)院?主管部門?反饋的數(shù)?據(jù)資料進(jìn)?行分析、?總結(jié)，為?科室抗菌?藥物臨床?應(yīng)用管理?活動提供?依據(jù)。?③小組成?員。設(shè)立?醫(yī)生組其?他人員作?為小組成?員，參與?抗菌藥物?合理應(yīng)用?管理活動?；各醫(yī)療?組上級醫(yī)?生負(fù)責(zé)檢?查本組抗?菌藥物合?理使用情?況。5?.醫(yī)療安?全（不良?）事件管?理組（?1）小組?職責(zé)：負(fù)?責(zé)監(jiān)督、?自查科室?醫(yī)療安全?（不良）?事件的上?報，并對?科室發(fā)生?的醫(yī)療安?全（不良?）事件進(jìn)?行及時總?結(jié)、分析?，提出科?室質(zhì)量與?安全的改?進(jìn)措施，?促進(jìn)科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全得?到持續(xù)改?進(jìn)。（?2）小組?人員設(shè)立?及職責(zé)：?①組長?。組長為?科主任，?負(fù)責(zé)主持?召開科室?醫(yī)療安全?（不良）?事件管理?活動，組?織落實醫(yī)?療安全（?不良）事?件管理工?作及相關(guān)?任務(wù)。?②副組長?。選取醫(yī)?師組、治?療師組、?護(hù)理組各?一名人員?擔(dān)任副組?長。擔(dān)任?副組長的?醫(yī)師組人?員負(fù)責(zé)監(jiān)?督醫(yī)師組?醫(yī)療安全?（不良）?事件的上?報和登記?；擔(dān)任副?組長的治?療師組人?員負(fù)責(zé)治?療師組醫(yī)?療安全（?不良）事?件的上報?和登記；?擔(dān)任副組?長的護(hù)理?組人員負(fù)?責(zé)護(hù)理組?醫(yī)療安全?（不良）?事件的上?報和登記?；③小?組成員。?選取醫(yī)師?組、治療?師組、護(hù)?理組部分?人員作為?小組成員?，協(xié)助副?組長監(jiān)督?各組醫(yī)療?安全（不?良）事件?的上報和?登記并參?與科室醫(yī)?療安全（?不良）事?件管理活?動。6?.護(hù)理質(zhì)?量與安全?管理組?（1）小?組職責(zé)：?負(fù)責(zé)科室?各項護(hù)理?工作質(zhì)量?的檢查、?分析、評?價、反饋?，持續(xù)改?進(jìn)護(hù)理質(zhì)?量與安全?。（2?）小組人?員設(shè)立和?職責(zé)：?①組長。?組長為護(hù)?士長，在?護(hù)理部及?科主任領(lǐng)?導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)組織落?實科室護(hù)?理質(zhì)量與?安全管理?工作及相?關(guān)任務(wù)。?②成員?。選取護(hù)?理組部分?人員擔(dān)任?成員。負(fù)?責(zé)協(xié)助組?長進(jìn)行護(hù)?理質(zhì)量與?安全的管?理，記錄?相關(guān)資料?。三、?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的方法?遵循pd?ca循環(huán)?原理，p?即計劃（?plan?），d即?實施（d?o），c?即檢查（?chec?k），a?即改進(jìn)（?acti?on）。?p-計劃?：在醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)下，?制定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理計劃，?確定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理指標(biāo)及?目標(biāo)。?d-實施?。醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理組各?小組根據(jù)?自己的職?責(zé)和任務(wù)?，按計劃?要求在工?作中認(rèn)真?執(zhí)行，并?落實到具?體的人員?。c-?檢查。根?據(jù)計劃對?監(jiān)測項目?進(jìn)行數(shù)據(jù)?收集、處?理分析、?發(fā)現(xiàn)缺陷?、提出改?進(jìn)措施、?重新設(shè)計?流程，納?入新的內(nèi)?容，并試?執(zhí)行。?a-改進(jìn)?。根據(jù)檢?查結(jié)果，?將成功的?經(jīng)驗加以?肯定，形?成“標(biāo)準(zhǔn)?”；對缺?陷程度采?取措施進(jìn)?行改進(jìn)，?并對遺留?的問題轉(zhuǎn)?下一循環(huán)?解決。?四、科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的監(jiān)測?項目平?均住院日?、平均病?床周轉(zhuǎn)次?數(shù)、病案?質(zhì)量、抗?菌藥物合?理應(yīng)用、?醫(yī)院感染?管理、醫(yī)?療安全（?不良）事?件、住院?超過__?__天患?者管理、?傳染病報?告、輸血?管理、康?復(fù)治療有?效率、住?院患者康?復(fù)功能評?定率、技?術(shù)差錯率?、住院患?者跌倒/?墜床發(fā)生?率及傷害?嚴(yán)重程度?、住院患?者壓瘡發(fā)?生率及傷?害嚴(yán)重程?度。五?、康復(fù)醫(yī)?學(xué)科保障?醫(yī)療安全?十大原則?1.嚴(yán)?格掌握入?院指征不?屬于康復(fù)?醫(yī)學(xué)科診?治對象門?診患者，?特別是惡?病質(zhì)患者?不能收入?住院，應(yīng)?介紹到相?關(guān)科室。?診斷依據(jù)?不足者，?不能草率?診斷，應(yīng)?待入院后?經(jīng)進(jìn)一步?檢查再下?診斷。?2.簽署?知情同意?書入院時?護(hù)士應(yīng)向?患方講解?住院須知?，主管醫(yī)?師讓患方?簽署康復(fù)?治療知情?同意書。?3.醫(yī)?患溝通患?者入院后?，醫(yī)患之?間應(yīng)保持?良好的溝?通，主管?醫(yī)師應(yīng)耐?心給患方?講解治療?或檢查的?意義和必?要性，如?患方仍然?拒絕醫(yī)師?建議的治?療或檢查?，主管醫(yī)?師應(yīng)在病?歷上記錄?并要求患?方簽字。?4.保?護(hù)患者隱?私醫(yī)師、?治療師、?護(hù)士、進(jìn)?修生、實?習(xí)生、研?究生、住?院醫(yī)師、?護(hù)工在檢?查、治療?、護(hù)理患?者時應(yīng)嚴(yán)?密保護(hù)患?者隱私，?不得泄露?患者病情?和隱私。?5.先?評定后治?療醫(yī)師、?治療師和?護(hù)士共同?確立患者?的主要功?能障礙、?康復(fù)治療?目標(biāo)和治?療方案，?先進(jìn)行評?定再確定?具體治療?方法，治?療師對主?治患者實?施初（入?院）、中?（住院時?間大于_?___周?）、末（?出院）_?___次?定期評定?并由主管?醫(yī)師在病?歷中記錄?評定結(jié)果?。6.?疑難病例?討論對疑?難病、診?斷不清和?療效差的?患者，各?治療組醫(yī)?師必須和?相關(guān)治療?師一起，?在組內(nèi)、?科內(nèi)討論?，必要時?請相關(guān)科?室會診。?7.安?全第一治?療師、護(hù)?士、醫(yī)師?必須強化?安全意識?，對癱瘓?、骨折、?兒童、骨?質(zhì)疏松、?老年等感?覺運動障?礙患者到?治療室必?須要求患?方專人接?送，以防?跌倒、骨?折、再卒?中等意外?發(fā)生，患?方陪護(hù)不?在時，必?須由治療?師親自接?送。8?.崗前培?訓(xùn)對新進(jìn)?員工、研?究生、進(jìn)?修生、實?習(xí)生和住?院醫(yī)師，?各組組長?應(yīng)先進(jìn)行?病歷書寫?、康復(fù)治?療技術(shù)規(guī)?范操作等?與本組工?作相關(guān)的?部門規(guī)范?培訓(xùn)，經(jīng)?培訓(xùn)合格?后方能上?崗。9?.醫(yī)療文?書質(zhì)控醫(yī)?師、治療?師、護(hù)士?必須及時?、準(zhǔn)確記?錄各類醫(yī)?療文書，?各組組長?負(fù)責(zé)質(zhì)控?，科室病?歷質(zhì)控員?負(fù)責(zé)審核?全科病歷?并通知責(zé)?任醫(yī)師整?改。1?0.醫(yī)療?應(yīng)急成立?科室醫(yī)療?應(yīng)急小組?。職責(zé)：?處理科室?發(fā)生的醫(yī)?療糾紛、?差錯、事?故、急重?癥搶救和?各種醫(yī)療?應(yīng)急；原?則：風(fēng)險?共擔(dān)、集?思廣益、?沉著冷靜?、團結(jié)協(xié)?作、及時?正確應(yīng)急?。六、?康復(fù)醫(yī)師?醫(yī)療與質(zhì)?量安全管?理規(guī)定?1.接診?制度門診?醫(yī)師負(fù)責(zé)?接待門診?患者、確?定治療方?案、開處?方和治療?單，介紹?患者到相?關(guān)治療室?治療。住?院部醫(yī)師?負(fù)責(zé)接待?住院患者?，與患者?主管治療?師及主管?護(hù)士確定?患者康復(fù)?方案，開?醫(yī)囑，送?交治療單?和安排患?者到相關(guān)?治療室治?療并請治?療師在治?療單上簽?字，協(xié)調(diào)?患者每日?治療時間?，并告之?注意事項?；主管醫(yī)?師因上課?、門診和?休假不在?病房時由?住院總醫(yī)?師或值班?醫(yī)師負(fù)責(zé)?。2.?醫(yī)療安全?制度醫(yī)師?必須向患?者說明病?情、診療?計劃及醫(yī)?保報銷情?況，簽署?自費協(xié)議?書、授權(quán)?委托書、?康復(fù)治療?知情同意?書；對癱?瘓、骨折?、骨質(zhì)疏?松、老年?、兒童等?運動感覺?障礙患者?必須在病?歷中強調(diào)?專人陪護(hù)?，以防跌?倒、骨折?、骨質(zhì)疏?松、再卒?中等意外?情況發(fā)生?；遵循醫(yī)?院的三級?查房制度?查房，各?組醫(yī)師應(yīng)?與患者主?管治療師?、護(hù)士共?同制定新?入院和療?效差患者?的功能診?斷、康復(fù)?目標(biāo)（出?院目標(biāo)）?、康復(fù)治?療計劃。?3.交?班制度住?院總醫(yī)師?、各醫(yī)師?和值班醫(yī)?師必須參?加每日晨?交班；值?班醫(yī)師必?須在交班?本上記錄?本班特殊?情況并親?手移交給?下一班值?班醫(yī)師。?每日交班?內(nèi)容如下?：（1?）新入院?患者。?（2）病?情變化、?治療方案?變動交班?。（3?）因故臨?時停止治?療患者交?班。（?4）上述?（2）、?（3）項?交班對象?是主管治?療師。?4.修訂?醫(yī)囑制度?各組醫(yī)師?完成每日?查房后，?根據(jù)病情?需要修訂?醫(yī)囑，并?及時通知?護(hù)士和相?關(guān)治療師?實施。?5.病情?反饋制度?熟悉主管?患者的病?情，及時?了解治療?后反應(yīng)，?并在病程?記錄中記?錄，及時?將各種檢?查報告向?患者和上?級醫(yī)師反?饋并在病?程記錄中?記錄，療?效差者，?組織當(dāng)天?評定，并?修訂治療?方案，于?次日實施?。6.?康復(fù)教育?制度醫(yī)師?對出入院?患者進(jìn)行?康復(fù)教育?，交代出?院注意事?項。7?.醫(yī)師質(zhì)?量保證基?本程序（?1）專題?講座日：?每周至少?____?次。（?2）定期?康復(fù)評定?：每周_?___次?；各組住?院___?_個月和?療效差的?患者每周?____?次評定，?具體時間?根據(jù)情況?決定；新?入院患者?____?小時內(nèi)評?定；出院?患者，出?院前__?__小時?內(nèi)評定，?各主管醫(yī)?師負(fù)責(zé)主?持（醫(yī)生?因故不在?病房時，?指定負(fù)責(zé)?人），主?管治療師?負(fù)責(zé)評定?，并將結(jié)?果記錄在?評估表中?，主管醫(yī)?生負(fù)責(zé)將?評估結(jié)果?記錄在病?歷中。?（3）病?歷審核制?度：科室?病歷質(zhì)控?員負(fù)責(zé)審?核全科所?有病歷并?通知責(zé)任?醫(yī)師及時?整改。?8.執(zhí)行?其它醫(yī)療?核心制度?相關(guān)規(guī)定?。七、?康復(fù)治療?師醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理規(guī)定?___?_組工作?制。治療?師與患者?主管醫(yī)生?、護(hù)士共?同制定患?者的康復(fù)?治療計劃?/方案，?確定患者?出院目標(biāo)?。2.?治療前安?全宣教：?治療前告?知患方：?患者到治?療室必須?由患方專?人接送，?以防跌倒?、骨折、?再卒中等?意外發(fā)生?；治療期?間患方要?積極配合?治療師實?施康復(fù)治?療方案，?所有治療?由治療師?進(jìn)行或在?治療師的?監(jiān)護(hù)下進(jìn)?行，未經(jīng)?治療師許?可，患方?不能擅自?進(jìn)行治療?或康復(fù)活?動。3?.治療師?告知患者?每日治療?時間；每?日治療前?確認(rèn)患者?病情及所?能承受能?力，與患?者說明當(dāng)?日訓(xùn)練內(nèi)?容及需注?意事項，?治療過程?中盡量與?患者溝通?。4.?交班：每?日晨交班?，交班內(nèi)?容如下：?（1）?新入院患?者。（?2）因故?臨時停止?治療患者?的交班。?（3）?治療方案?變動的交?班。5?.熟悉所?治療患者?病情，及?時了解治?療后反應(yīng)?，因病情?變化或其?他原因需?修改治療?方案，及?時跟主管?醫(yī)生溝通?，待醫(yī)生?開具醫(yī)囑?后方可實?施；治療?效果差者?，晨交班?時匯報，?并與主管?醫(yī)生力爭?當(dāng)天評定?并修訂治?療方案，?并于當(dāng)天?實施。?6.患者?因故要求?臨時停止?治療，治?療師應(yīng)向?主管醫(yī)生?說明并記?錄、簽字?。7.?對出入院?患者進(jìn)行?康復(fù)教育?，交代出?入院注意?事項。?8.定期?康復(fù)評定?。每周_?___次?；各組住?院___?_個月和?療效差的?患者每周?____?次評定，?具體時間?根據(jù)情況?決定；新?入院患者?____?小時內(nèi)評?定；出院?患者，出?院前__?__小時?內(nèi)評定，?各主管醫(yī)?師負(fù)責(zé)主?持（醫(yī)生?因故不在?病房時，?指定負(fù)責(zé)?人），主?管治療師?負(fù)責(zé)評定?，并將結(jié)?果記錄在?評估表中?，主管醫(yī)?生負(fù)責(zé)將?評估結(jié)果?記錄在病?歷中。?9.治療?時注意保?護(hù)患者隱?私。1?0.注意?各種治療?設(shè)備及電?源安全使?用。1?1.保持?治療室床?、椅子的?穩(wěn)定，若?有損壞，?及時維修?，以防患?者摔倒。?12.?治療患者?多時，易?擁擠，易?出意外，?注意疏導(dǎo)?患者有序?治療。?13.注?意特殊患?者的安全?保護(hù)，并?向家屬或?陪護(hù)作特?別交代。?14.?執(zhí)行其它?醫(yī)療核心?制度相關(guān)?規(guī)定。?八、康復(fù)?醫(yī)學(xué)護(hù)士?醫(yī)療與質(zhì)?量安全管?理規(guī)定?執(zhí)行護(hù)理?核心制度?等相關(guān)規(guī)?定?？?復(fù)醫(yī)學(xué)科?醫(yī)療質(zhì)量?與制度管?理（二）?一、目?的：建?立康復(fù)醫(yī)?學(xué)科醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理體?系，采用?pdca?循環(huán)原理?，制定科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理計劃?并___?_實施，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?和安全，?保障患者?得到優(yōu)質(zhì)?、合理、?高效的康?復(fù)服務(wù)。?二、醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?組的設(shè)立?及職責(zé)。?設(shè)立醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理組?，科主任?為組長，?是康復(fù)醫(yī)?學(xué)科醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理的?決策人和?領(lǐng)導(dǎo)人，?決定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的計劃?和實施方?案，持續(xù)?改進(jìn)科室?的醫(yī)療質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理組?設(shè)以下管?理小組：?臨床診療?小組、醫(yī)?院感染管?理小組、?病案管理?小組、合?理用藥小?組、醫(yī)療?安全不良?事件管理?小組、護(hù)?理質(zhì)量與?安全管理?組，科主?任為第一?責(zé)任人，?各小組的?設(shè)立及職?責(zé)如下：?1.臨?床診療組?（1）小?組職責(zé)。?①完成?本診療小?組的醫(yī)療?工作。認(rèn)?真負(fù)責(zé)地?評估本組?每一例病?員的病情?及療效；?查看各種?輔助檢查?的結(jié)果并?分析；查?看診斷是?否正確、?治療方案?是否妥當(dāng)?。②完?成每日查?房。③?完成急、?危、重、?疑難病例?的搶救處?理；診療?組長親自?參加、指?導(dǎo)高難度?的診療技?術(shù)操作。?④對本?組疑難或?危重病例?、特殊病?例及死亡?病例及時?報告科主?任，提出?會診申請?或___?_科內(nèi)討?論，安排?人員做好?記錄。?⑤做好醫(yī)?患溝通，?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?缺陷、醫(yī)?療不良事?件及醫(yī)療?糾紛立即?報告科主?任，并積?極處理，?避免事態(tài)?擴大。?⑥完成病?歷的質(zhì)量?控制。按?病歷書寫?基本規(guī)范?及時、準(zhǔn)?確地完成?病歷書寫?，及時審?簽，按時?歸檔，確?保甲級病?歷達(dá)__?__%，?杜絕乙、?丙級病歷?。認(rèn)真學(xué)?習(xí)處方管?理辦法及?書寫規(guī)范?，確保處?方合格率?達(dá)___?_%。?⑦積極參?加院內(nèi)_?___的?各種業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)，按?時參加“?三基”及?實踐技能?考核，確?保合格率?達(dá)___?_%以上?；診療組?內(nèi)的上級?醫(yī)師做好?對下級醫(yī)?師的“幫?、帶、教?”工作，?不斷提高?本診療小?組的醫(yī)療?技術(shù)水平?；制定小?組的業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)計劃?、科研工?作，承擔(dān)?相應(yīng)的專?題講座。?（2）?小組人員?設(shè)立及職?責(zé)：①?組長：組?長為科主?任，負(fù)責(zé)?主持相關(guān)?工作。?②小組成?員：康復(fù)?醫(yī)師，負(fù)?責(zé)完成相?關(guān)工作。?2.醫(yī)?院感染管?理組（?1）小組?職責(zé)。負(fù)?責(zé)開展科?室的醫(yī)院?感染管理?工作，根?據(jù)實際情?況制定科?室醫(yī)院感?染的預(yù)防?與控制措?施，培訓(xùn)?、考核本?科各類工?作人員的?醫(yī)院感染?相關(guān)知識?和技能，?針對科室?自查及醫(yī)?院主管部?門反饋的?數(shù)據(jù)資料?進(jìn)行分析?、總結(jié)、?提出整改?措施，持?續(xù)改進(jìn)科?室醫(yī)院感?染管理工?作。（?2）小組?人員設(shè)立?及職責(zé)：?①組長?。組長為?科主任，?負(fù)責(zé)主持?召開科室?醫(yī)院感染?管理活動?，___?_落實科?室的醫(yī)院?感染管理?工作及相?關(guān)任務(wù)。?②副組?長。選取?一名醫(yī)生?擔(dān)任副組?長，在科?主任指導(dǎo)?下，__?__小組?成員共同?制定科室?醫(yī)院感染?的預(yù)防與?控制措施?，負(fù)責(zé)培?訓(xùn)、考核?全科各類?工作人員?的醫(yī)院感?染相關(guān)知?識和技能?，記錄相?關(guān)資料。?③小組?成員。選?取醫(yī)師組?、護(hù)理組?部分人員?作為小組?成員，與?組長、副?組長共同?制定科室?醫(yī)院感染?的預(yù)防與?控制措施?；協(xié)助副?組長培訓(xùn)?、考核全?科各類工?作人員的?醫(yī)院感染?相關(guān)知識?和技能；?參與科室?質(zhì)量與安?全管理活?動。小組?成員中還?包括院感?監(jiān)控醫(yī)生?和院感監(jiān)?控護(hù)士，?負(fù)責(zé)履行?主管部門?對其制定?的職責(zé)。?3.病?案質(zhì)量管?理組（?1）小組?職責(zé)：負(fù)?責(zé)開展科?室的病案?質(zhì)量管理?工作，負(fù)?責(zé)制定科?室病案質(zhì)?量監(jiān)控管?理流程和?方案，并?嚴(yán)格按照?流程進(jìn)行?病歷檢查?，針對從?科室自查?及醫(yī)院主?管部門反?饋數(shù)據(jù)資?料進(jìn)行分?析、總結(jié)?、提出整?改措施，?持續(xù)改進(jìn)?科室的病?案質(zhì)量。?（2）?小組人員?設(shè)立及職?責(zé)：①?組長。組?長為科主?任，負(fù)責(zé)?每月主持?召開科室?病案質(zhì)量?管理活動?，___?_落實科?室病案質(zhì)?量管理工?作及相關(guān)?任務(wù)。?②副組長?。選取一?名高年資?醫(yī)生、護(hù)?士長擔(dān)任?副組長，?高年資醫(yī)?生負(fù)責(zé)科?室醫(yī)生書?寫的電子?病歷、紙?質(zhì)病歷的?病案質(zhì)量?管理，護(hù)?士長負(fù)責(zé)?護(hù)理病案?質(zhì)量的管?理。③?小組成員?。設(shè)立醫(yī)?生組其他?人員和一?名護(hù)理組?高年資人?員作為小?組成員，?參與病案?質(zhì)量管理?活動。各?醫(yī)療組上?級醫(yī)生負(fù)?責(zé)檢查、?修改下級?醫(yī)生病歷?，對本組?出院病歷?進(jìn)行質(zhì)控?。在醫(yī)生?組中再選?取一名醫(yī)?生擔(dān)任科?室病歷質(zhì)?控員，負(fù)?責(zé)自查科?室所有環(huán)?節(jié)病歷、?終末病歷?，針對自?查存在的?問題及醫(yī)?院主管部?門反饋的?問題通知?責(zé)任醫(yī)生?及時整改?，記錄相?關(guān)資料，?每月對病?案質(zhì)量存?在的問題?進(jìn)行總結(jié)?、分析，?為小組的?病案質(zhì)量?管理活動?提供依據(jù)?。4.?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?管理組?（1）小?組職責(zé)：?負(fù)責(zé)開展?科室的抗?菌藥物合?理應(yīng)用管?理工作，?負(fù)責(zé)制定?科室抗菌?藥物合理?應(yīng)用管理?制度，并?嚴(yán)格按照?制度執(zhí)行?，針對科?室自查及?醫(yī)院主管?部門反饋?的數(shù)據(jù)資?料進(jìn)行分?析、總結(jié)?、提出整?改措施，?持續(xù)改進(jìn)?科室抗菌?藥物的合?理應(yīng)用。?（2）?小組人員?設(shè)立及職?責(zé)：①?組長。組?長為科主?任，負(fù)責(zé)?每月主持?召開科室?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?管理活動?，___?_落實科?室抗菌藥?物臨床應(yīng)?用管理工?作及相關(guān)?任務(wù)。?②副組長?。選取一?名醫(yī)生擔(dān)?任副組長?，負(fù)責(zé)培?訓(xùn)、考核?科室醫(yī)生?抗菌藥物?應(yīng)用相關(guān)?知識，自?查科室抗?菌藥物使?用情況，?記錄相關(guān)?資料，針?對科室自?查及醫(yī)院?主管部門?反饋的數(shù)?據(jù)資料進(jìn)?行分析、?總結(jié)，為?科室抗菌?藥物臨床?應(yīng)用管理?活動提供?依據(jù)。?③小組成?員。設(shè)立?醫(yī)生組其?他人員作?為小組成?員，參與?抗菌藥物?合理應(yīng)用?管理活動?；各醫(yī)療?組上級醫(yī)?生負(fù)責(zé)檢?查本組抗?菌藥物合?理使用情?況。5?.醫(yī)療安?全（不良?）事件管?理組（?1）小組?職責(zé)：負(fù)?責(zé)監(jiān)督、?自查科室?醫(yī)療安全?（不良）?事件的上?報，并對?科室發(fā)生?的醫(yī)療安?全（不良?）事件進(jìn)?行及時總?結(jié)、分析?，提出科?室質(zhì)量與?安全的改?進(jìn)措施，?促進(jìn)科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全得?到持續(xù)改?進(jìn)。（?2）小組?人員設(shè)立?及職責(zé)：?①組長?。組長為?科主任，?負(fù)責(zé)主持?召開科室?醫(yī)療安全?（不良）?事件管理?活動，_?___落?實醫(yī)療安?全（不良?）事件管?理工作及?相關(guān)任務(wù)?。②副?組長。選?取醫(yī)師組?、治療師?組、護(hù)理?組各一名?人員擔(dān)任?副組長。?擔(dān)任副組?長的醫(yī)師?組人員負(fù)?責(zé)監(jiān)督醫(yī)?師組醫(yī)療?安全（不?良）事件?的上報和?登記；擔(dān)?任副組長?的治療師?組人員負(fù)?責(zé)治療師?組醫(yī)療安?全（不良?）事件的?上報和登?記；擔(dān)任?副組長的?護(hù)理組人?員負(fù)責(zé)護(hù)?理組醫(yī)療?安全（不?良）事件?的上報和?登記；?③小組成?員。選取?醫(yī)師組、?治療師組?、護(hù)理組?部分人員?作為小組?成員，協(xié)?助副組長?監(jiān)督各組?醫(yī)療安全?（不良）?事件的上?報和登記?并參與科?室醫(yī)療安?全（不良?）事件管?理活動。?6.護(hù)?理質(zhì)量與?安全管理?組（1?）小組職?責(zé)：負(fù)責(zé)?科室各項?護(hù)理工作?質(zhì)量的檢?查、分析?、評價、?反饋，持?續(xù)改進(jìn)護(hù)?理質(zhì)量與?安全。?（2）小?組人員設(shè)?立和職責(zé)?：①組?長。組長?為護(hù)士長?，在護(hù)理?部及科主?任領(lǐng)導(dǎo)下?，負(fù)責(zé)_?___落?實科室護(hù)?理質(zhì)量與?安全管理?工作及相?關(guān)任務(wù)。?②成員?。選取護(hù)?理組部分?人員擔(dān)任?成員。負(fù)?責(zé)協(xié)助組?長進(jìn)行護(hù)?理質(zhì)量與?安全的管?理，記錄?相關(guān)資料?。三、?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的方法?遵循pd?ca循環(huán)?原理，p?即計劃（?plan?），d即?實施（d?o），c?即檢查（?chec?k），a?即改進(jìn)（?acti?on）。?p-計劃?：在醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)下，?制定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理計劃，?確定科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理指標(biāo)及?目標(biāo)。?d-實施?。醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理組各?小組根據(jù)?自己的職?責(zé)和任務(wù)?，按計劃?要求在工?作中認(rèn)真?執(zhí)行，并?落實到具?體的人員?。c-?檢查。根?據(jù)計劃對?監(jiān)測項目?進(jìn)行數(shù)據(jù)?收集、處?理分析、?發(fā)現(xiàn)缺陷?、提出改?進(jìn)措施、?重新設(shè)計?流程，納?入新的內(nèi)?容，并試?執(zhí)行。?a-改進(jìn)?。根據(jù)檢?查結(jié)果，?將成功的?經(jīng)驗加以?肯定，形?成“標(biāo)準(zhǔn)?”；對缺?陷程度采?取措施進(jìn)?行改進(jìn)，?并對遺留?的問題轉(zhuǎn)?下一循環(huán)?解決。?四、科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理的監(jiān)測?項目平?均住院日?、平均病?床周轉(zhuǎn)次?數(shù)、病案?質(zhì)量、抗?菌藥物合?理應(yīng)用、?醫(yī)院感染?管理、醫(yī)?療安全（?不良）事?件、住院?超過__?__天患?者管理、?傳染病報?告、輸血?管理、康?復(fù)治療有?效率、住?院患者康?復(fù)功能評?定率、技?術(shù)差錯率?、住院患?者跌倒/?墜床發(fā)生?率及傷害?嚴(yán)重程度?、住院患?者壓瘡發(fā)?生率及傷?害嚴(yán)重程?度。五?、康復(fù)醫(yī)?學(xué)科保障?醫(yī)療安全?十大原則?1.嚴(yán)?格掌握入?院指征不?屬于康復(fù)?醫(yī)學(xué)科診?治對象門?診患者，?特別是惡?病質(zhì)患者?不能收入?住院，應(yīng)?介紹到相?關(guān)科室。?診斷依據(jù)?不足者，?不能草率?診斷，應(yīng)?待入院后?經(jīng)進(jìn)一步?檢查再下?診斷。?2.簽署?知情同意?書入院時?護(hù)士應(yīng)向?患方講解?住院須知?，主管醫(yī)?師讓患方?簽署康復(fù)?治療知情?同意書。?3.醫(yī)?患溝通患?者入院后?，醫(yī)患之?間應(yīng)保持?良好的溝?通，主管?醫(yī)師應(yīng)耐?心給患方?講解治療?或檢查的?意義和必?要性，如?患方仍然?拒絕醫(yī)師?建議的治?療或檢查?，主管醫(yī)?師應(yīng)在病?歷上記錄?并要求患?方簽字。?4.保?護(hù)患者隱?私醫(yī)師、?治療師、?護(hù)士、進(jìn)?修生、_?___、?研究生、?住院醫(yī)師?、護(hù)工在?檢查、治?療、護(hù)理?患者時應(yīng)?嚴(yán)密保護(hù)?患者隱私?，不得泄?露患者病?情和隱私?。5.?先評定后?治療醫(yī)師?、治療師?和護(hù)士共?同確立患?者的主要?功能障礙?、康復(fù)治?療目標(biāo)和?治療方案?，先進(jìn)行?評定再確?定具體治?療方法，?治療師對?主治患者?實施初（?入院）、?中（住院?時間大于?____?周）、末?（出院）?____?次定期評?定并由主?管醫(yī)師在?病歷中記?錄評定結(jié)?果。6?.疑難病?例討論對?疑難病、?診斷不清?和療效差?的患者，?各治療組?醫(yī)師必須?和相關(guān)治?療師一起?，在組內(nèi)?、科內(nèi)討?論，必要?時請相關(guān)?科室會診?。7.?安全第一?治療師、?護(hù)士、醫(yī)?師必須強?化安全意?識，對癱?瘓、骨折?、兒童、?骨質(zhì)疏松?、老年等?感覺運動?障礙患者?到治療室?必須要求?患方專人?接送，以?防跌倒、?骨折、再?卒中等意?外發(fā)生，?患方陪護(hù)?不在時，?必須由治?療師親自?接送。?8.崗前?培訓(xùn)對新?進(jìn)員工、?研究生、?進(jìn)修生、?____?和住院醫(yī)?師，各組?組長應(yīng)先?進(jìn)行病歷?書寫、康?復(fù)治療技?術(shù)規(guī)范操?作等與本?組工作相?關(guān)的部門?規(guī)范培訓(xùn)?，經(jīng)培訓(xùn)?合格后方?能上崗。?9.醫(yī)?療文書質(zhì)?控醫(yī)師、?治療師、?護(hù)士必須?及時、準(zhǔn)?確記錄各?類醫(yī)療文?書，各組?組長負(fù)責(zé)?質(zhì)控，科?室病歷質(zhì)?控員負(fù)責(zé)?審核全科?病歷并通?知責(zé)任醫(yī)?師整改。?10.?醫(yī)療應(yīng)急?成立科室?醫(yī)療應(yīng)急?小組。職?責(zé)：處理?科室發(fā)生?的醫(yī)療糾?紛、差錯?、事故、?急重癥搶?救和各種?醫(yī)療應(yīng)急?；原則：?風(fēng)險共擔(dān)?、集思廣?益、沉著?冷靜、團?結(jié)協(xié)作、?及時正確?應(yīng)急。?六、康復(fù)?醫(yī)師醫(yī)療?與質(zhì)量安?全管理規(guī)?定1.?接診制度?門診醫(yī)師?負(fù)責(zé)接待?門診患者?、確定治?療方案、?開處方和?治療單，?介紹患者?到相關(guān)治?療室治療?。住院部?醫(yī)師負(fù)責(zé)?接待住院?患者，與?患者主管?治療師及?主管護(hù)士?確定患者?康復(fù)方案?，開醫(yī)囑?，送交治?療單和安?排患者到?相關(guān)治療?室治療并?請治療師?在治療單?上簽字，?協(xié)調(diào)患者?每日治療?時間，并?告之注意?事項；主?管醫(yī)師因?上課、門?診和休假?不在病房?時由住院?總醫(yī)師或?值班醫(yī)師?負(fù)責(zé)。?2.醫(yī)療?安全制度?醫(yī)師必須?向患者說?明病情、?診療計劃?及醫(yī)保報?銷情況，?簽署自費?協(xié)議書、?授權(quán)委托?書、康復(fù)?治療知情?同意書；?對癱瘓、?骨折、骨?質(zhì)疏松、?老年、兒?童等運動?感覺障礙?患者必須?在病歷中?強調(diào)專人?陪護(hù)，以?防跌倒、?骨折、骨?質(zhì)疏松、?再卒中等?意外情況?發(fā)生；遵?循醫(yī)院的?三級查房?制度查房?，各組醫(yī)?師應(yīng)與患?者主管治?療師、護(hù)?士共同制?定新入院?和療效差?患者的功?能診斷、?康復(fù)目標(biāo)?（出院目?標(biāo)）、康?復(fù)治療計?劃。3?.交班制?度住院總?醫(yī)師、各?醫(yī)師和值?班醫(yī)師必?須參加每?日晨交班?；值班醫(yī)?師必須在?交班本上?記錄本班?特殊情況?并親手移?交給下一?班值班醫(yī)?師。每日?交班內(nèi)容?如下：?（1）新?入院患者?。（2?）病情變?化、治療?方案變動?交班。?（3）因?故臨時停?止治療患?者交班。?（4）?上述（2?）、（3?）項交班?對象是主?管治療師?。4.?修訂醫(yī)囑?制度各組?醫(yī)師完成?每日查房?后，根據(jù)?病情需要?修訂醫(yī)囑?，并及時?通知護(hù)士?和相關(guān)治?療師實施?。5.?病情反饋?制度熟悉?主管患者?的病情，?及時了解?治療后反?應(yīng)，并在?病程記錄?中記錄，?及時將各?種檢查報?告向患者?和上級醫(yī)?師反饋并?在病程記?錄