肥厚性心肌病

肥厚性心肌病肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的心肌病。肥厚性心肌病定義2021/4/272世界范圍發(fā)病率200/10萬，心超檢出率0.5%，是青少年和運(yùn)動員猝死的主要原因。多于20——40歲發(fā)病，男性多于女性。流行病學(xué)2021/4/273遺傳學(xué)說內(nèi)分泌學(xué)說其他發(fā)病機(jī)制2021/4/274

本病主要以編碼心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致的以心室肌肥厚為突出特征的原發(fā)心肌病。有明顯的家族性發(fā)病傾向，常合并其他先天性心血管畸形，患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型。家族性病例以常染色體顯性遺傳形式傳遞。其表現(xiàn)型和基因型異質(zhì)性突出、且是遺傳基礎(chǔ)最為明確的心血管疾病。部分患者可發(fā)生猝死。遺傳機(jī)制2021/4/275β肌球蛋白重鏈（約35%）MYH7肌球蛋白結(jié)合蛋白C（約30%）MYBPC3肌鈣蛋白T、I（共約15%）α-肌動蛋白（約5%）α-肌球蛋白肌球蛋白調(diào)節(jié)輕鏈肌球蛋白必須輕鏈重肌聯(lián)蛋白遺傳機(jī)制2021/4/276兒茶酚胺與交感神經(jīng)系統(tǒng)異常本病易伴發(fā)：神經(jīng)嵴組織疾病甲狀腺功能亢進(jìn)

胰島素分泌過多

嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)分泌機(jī)制2021/4/277免疫發(fā)育、環(huán)境、年齡房室傳導(dǎo)過速導(dǎo)致室間隔與左室游離壁不同步激動和收縮微小冠脈病變所致缺血其他2021/4/278室間隔厚度大于左室游離壁，乳頭肌肥大、心室腔狹窄，二尖瓣增厚和主動脈瓣下的心內(nèi)膜局限性增厚。病理改變2021/4/279光鏡下心肌細(xì)胞彌漫性肥大，核大、畸形、深染，心肌纖維走行紊亂病理改變2021/4/2710電鏡下：電鏡下肌原纖維排列方向紊亂，肌絲交織或重疊排列，Z帶不規(guī)則，可見巨大線粒體。病理改變2021/4/27111.非對稱性肥厚（90%），室間隔厚度比左室壁厚度增加30%。2.對稱性肥厚（5%）室間隔厚度比左室壁厚度增加不超過30%。3.特殊部位肥厚（5%），如心尖部、左室中部、右室等。病理學(xué)分型2021/4/27121.梗阻型：安靜時壓力階差大于30mmHg。2.隱匿梗阻型：負(fù)荷運(yùn)動后壓力階差大于30mmHg。3.無梗阻型：安靜時或運(yùn)動后壓力階差均小于30mmHg。ACC、ESC關(guān)于HCM共識推薦的分型（2003）2021/4/2713心室收縮時，室間隔凸入心室腔，使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全，此作用在收縮中、后期較明顯。左心室噴血早期，流出道梗阻輕，噴出約30%心搏量，其余70%在梗阻明顯時噴出。血流動力學(xué)影響2021/4/2714血流動力學(xué)影響心室高動力收縮

心室負(fù)壓

二尖瓣前葉前移

左室流出道狹窄/二尖瓣關(guān)閉不全2021/4/27151、心絞痛：有典型勞力性心絞痛發(fā)作，持續(xù)時間長，用硝酸甘油含化不但無效且可加重。2、頭暈與暈厥：活動時，由于梗阻加重，引起血壓下降誘發(fā)頭暈；發(fā)生過速或過緩型心律失常時，可引起暈厥。3、呼吸困難：肺瘀血時可發(fā)作呼吸困難，二尖瓣關(guān)閉不全可加重肺瘀血。甚至急性左心衰4、猝死：發(fā)生惡性心律失常時可導(dǎo)致患者猝死臨床癥狀2021/4/2716胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，作Valsalva動作、體力勞動后或過早搏動后均可使雜音增強(qiáng)；下蹲，緊握掌時均可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時可聽到二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。第二音可呈反常分裂，是由于左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關(guān)閉所致。第三音常見于伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者。診斷2021/4/2717II、III、aVF及V4-V6上出現(xiàn)深而窄的Q波，左室肥厚，胸前導(dǎo)聯(lián)可有倒置T波，亦可見左束支傳導(dǎo)阻滯。患者可有室性心律失常。心電圖2021/4/2718室間隔異常增厚，舒張期末的室間隔厚度>15mm室間隔運(yùn)動幅度明顯降低，一般≤5mm室間隔厚度/左室后壁厚度比值>1.5:1左心室收縮末內(nèi)徑比正常人小二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動（SAM現(xiàn)象）超聲心動圖2021/4/2719超聲心動圖室間隔異常增厚，舒張期末的室間隔厚度>15mm二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動2021/4/2720室間隔肌肉肥厚明顯時，左心室造影可見心室腔呈狹長裂縫樣改變（芭蕾舞足征或鐵鏟征）測量左心室與左心室流出道之間的壓力階差，壓力階差與左心室流出道梗阻程度呈正相關(guān)心導(dǎo)管檢查2021/4/27211、β受體阻滯劑可降低心肌對兒茶酚胺的敏感，使心肌收縮減弱，減輕流出道梗阻，減少心肌氧耗，增加舒張期心室擴(kuò)張，且能減慢心率，增加心搏出量。2、L型鈣離子通道阻滯劑可以預(yù)防心肌細(xì)胞中肌漿網(wǎng)的鈣離子失衡，既有負(fù)性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應(yīng)性而有利于舒張功能。3、心肌能量代謝藥物，可以抑制脂肪酸氧化，使心肌更多由葡萄糖代謝產(chǎn)能，增加了心肌的能量供給。禁忌：洋地黃、硝酸酯類藥物藥物治療2021/4/27221958年Cleland首次報道改良法切除和修剪室間隔肥厚心肌。適應(yīng)癥：安靜時或運(yùn)動后壓力階差大于50mmHg，嚴(yán)重的胸痛，勞力性呼吸困難，心功能3——4級，青少年明顯的流出道梗阻（階差大于75mmHg）預(yù)后：90%病人流出道壓力階差降低，癥狀改善率70%外科手術(shù)治療2021/4/27231984年，Duck首次報道。原理：左室收縮不同步，降低左室收縮力，收縮末期容積增大。雙腔起搏可以持續(xù)降低患者的流出道壓力階差，改善癥狀，預(yù)防致命的心律失常。預(yù)后：能降低57%的病人LVOTG約30-50%，43%的病人LVOTG不變或增加既往心跳驟?；虺掷m(xù)性室速ICD作為二級預(yù)防雙腔起搏器置入術(shù)2021/4/27241994年，Gitetzen無意中發(fā)現(xiàn)暫時阻斷患者左冠前降支第一間隔支可緩解流出道梗阻。1995年，Sigwart首次化學(xué)消融成功?；瘜W(xué)消融（PTSMA）20