電子處方的可行性分析

電子處方的可行性分析

根據(jù)衛(wèi)生部提出的“加快衛(wèi)生信息建設(shè)，醫(yī)院實施信息管理”的要求，我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都在積極探索建立醫(yī)療信息管理制度、實施電子醫(yī)療記錄和實施電子處方的方法和方法。實踐證明,醫(yī)療信息化不僅能有效減少醫(yī)務(wù)人員的工作量,而且操作簡單、管理完善,能為患者提供全程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),是一件“雙贏”(醫(yī)院、患者)的事情。電子處方是推行醫(yī)療信息化的必然產(chǎn)物,也是推行醫(yī)療信息化的重要環(huán)節(jié),與手寫處方相比具有無可比擬的優(yōu)越性。本文著重就推行電子處方是否具有可行性進行討論。1優(yōu)勢和劣勢1.14功能1.1.1全部用藥記錄不同醫(yī)師、不同部門、不同醫(yī)院乃至相關(guān)環(huán)節(jié),如患者本人、保險機構(gòu)、支付機構(gòu)、管理部門、科研機構(gòu)等原則上都可以實現(xiàn)在任何時候、任何地點調(diào)閱全部用藥記錄。1.1.2自動審查開單藥處方權(quán)電子處方是實現(xiàn)醫(yī)療智能化的基礎(chǔ),可以提供藥物配伍禁忌、藥物使用不當?shù)阮A警功能,表現(xiàn)為電子處方具有自動審查開單醫(yī)師處方權(quán),能自動審查藥物用量、用藥途徑是否合適,是否存在重復用藥,還可依據(jù)患者年齡自動審查用藥是否合適,同時還能對特殊藥品、特殊患者進行用藥審查。實踐證明,電子處方系統(tǒng)中的處方自動監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)在降低不合理用藥方面取得了良好的效果。1.1.3通過醫(yī)院管理的流程監(jiān)控和管理醫(yī)院管理的核心就是提高醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)在對醫(yī)療質(zhì)量的管理,已提高到由事后也就是由患者出院乃至出事以后的回顧轉(zhuǎn)變成對醫(yī)療環(huán)節(jié)的動態(tài)管理———患者還在醫(yī)院的時候,對進行中的醫(yī)療行為和過程進行質(zhì)量監(jiān)控和管理。使用電子處方能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)師開方進行實時監(jiān)控,而這是使用手工處方幾乎不可能實現(xiàn)的1.1.4藥物學知識豐富使用電子處方可以提供電子圖書、電子雜志包括藥物藥效學、藥動學、藥品不良反應、藥品使用方法等藥學知識,還可以提供用藥選擇提示、藥物對檢測值的影響、最新診療方法等豐富的醫(yī)療信息。1.2減少錯誤處方,節(jié)約成本據(jù)美國一個名為“啟動電子醫(yī)療”的非贏利組織所作的報告顯示,如果美國的醫(yī)師給藥房傳送電子處方,那么美國醫(yī)療系統(tǒng)1年可以節(jié)省290億美元(約合162億英鎊或242億歐元)。由于電子處方可以大大減少不同醫(yī)師為同一患者重復開藥的資源浪費,同時,計算機數(shù)據(jù)庫還可以幫助醫(yī)師了解哪種藥物更便宜,并向其發(fā)出藥物相互作用及藥物劑量錯誤警告,所以電子處方可實現(xiàn)節(jié)省270億美元的目標。另外,由于減少了醫(yī)師出診和患者住院時的錯誤處方,還可節(jié)約20億美元。相比之下,我國人口眾多、地域遼闊,如果使用電子處方,節(jié)省的醫(yī)療費用也將極為可觀。1.3處方調(diào)制,方便基于網(wǎng)絡(luò)參數(shù)化產(chǎn)品的第三方分析使用電子處方可以規(guī)范處方書寫,這樣一方面可以方便藥師進行處方調(diào)劑,有效降低藥品發(fā)放過程中的差錯率;另一方面也可以方便別的醫(yī)師查閱處方,為患者會診轉(zhuǎn)診提供方便;同時也尊重患者的知情權(quán)。1.4方式一:簽到或?qū)Ｓ煤灥綇膶嶋H工作中出現(xiàn)的傳統(tǒng)手寫簽名和印章認證方式經(jīng)常被冒用來看,醫(yī)師的手寫簽名或?qū)Ｓ煤炚缕鋵嵤呛懿话踩?。由多種技術(shù)手段加密的電子簽名比傳統(tǒng)的手寫簽名或?qū)Ｓ煤炚赂煽俊?藥品的公產(chǎn)證件2004年9月1日實施的《處方管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)第14條規(guī)定:醫(yī)師利用計算機開具普通處方時,需同時打印紙質(zhì)處方,其格式與手寫處方一致,打印的處方經(jīng)簽名后有效藥學專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品,并將打印處方收存?zhèn)洳椤倪@條規(guī)定來看,醫(yī)師在開具電子處方時必須同時使用手寫簽名,二者結(jié)合才能生效。但是,從當前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)運行的信息系統(tǒng)來看,如果要嚴格按照《辦法》執(zhí)行,則必須在每一個醫(yī)師工作站配備打印機,那醫(yī)院不但不能簡化程序提高效率反而要增加醫(yī)療成本。并且多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)對于住院患者都是采取直接下醫(yī)囑的方式而沒有打印紙質(zhì)處方,要按《辦法》執(zhí)行,則醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)都要修改或作廢,這將使現(xiàn)有的醫(yī)院信息化進步一下子又重新回到了起點。實踐表明,現(xiàn)在大多數(shù)已應用了電子處方的醫(yī)院是難以嚴格按照《辦法》的要求執(zhí)行的。2005年4月1日頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》為電子處方合法化奠定了法律基礎(chǔ),為電子處方的實行掃清了法律障礙,具體分析如下。2.1藥品處方及控制所謂電子處方,是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱“醫(yī)師”)在診療活動中利用計算機為患者開具的,通過計算機網(wǎng)絡(luò)傳輸并由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對,作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥數(shù)據(jù)電文。完整的處方包括3部分:前記、正文、后記。前記包括醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)名稱,處方編號,費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等,并可添列?？埔蟮捻椖?。正文以Rp或R標示,分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記包括醫(yī)師簽名,藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。因此,電子處方屬于我國《電子簽名法》第2條規(guī)定的“以電子、磁、光學或者類似手段生成、發(fā)送或者儲存的信息”,屬于《電子簽名法》的調(diào)整范圍。2.2臨床業(yè)務(wù)電子簽名的使用方法我國《電子簽名法》第14條規(guī)定:可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。第13條規(guī)定:電子簽名同時符合下列條件的,視為可靠的電子簽名:(1)電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時,屬于電子簽名人專有。(2)簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制。(3)簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。(4)簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。醫(yī)院在開發(fā)電子處方軟件系統(tǒng)和對電子處方信息系統(tǒng)進行管理時,只要做到以下幾點就可以達到上述要求:(1)電子簽名在發(fā)放時應是經(jīng)過身份核實的,與特定主體(即具有處方權(quán)的醫(yī)師或具有調(diào)劑權(quán)的藥師)一一對應,這就保證了電子簽名專有性。(2)電子簽名只能被它的所有者使用,其他人無法使用,這就保證了電子簽名本身和它附著的電子處方的不可抵賴性。(3)電子簽名本身和它附著的數(shù)據(jù)電文有相應的技術(shù)保障,其不能任意被改動,如被改動,相應技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)。2.3電子處方的真實性根據(jù)證據(jù)法的一般原理和我國三大訴訟法所確立的證據(jù)規(guī)則,證據(jù)必須具有三性:真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性。毫無疑問,電子處方與醫(yī)療行為以及由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟有著密切的關(guān)聯(lián)。所以電子處方要作為證據(jù)使用最重要的就是電子處方的真實性。如果能保證電子處方的原始性和安全性,即保證其從生成之日起不會被任意修改、篡改、偽造、復制等,或被改動時相應技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)電子處方就可以作為有效的證據(jù)使用。當前的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已基本解決這一問題。3技術(shù)可行性3.1標準問題為了便于電子處方儲存調(diào)閱和統(tǒng)計分析,電子處方必須標準化。其標準化包括電子處方格式標準化、藥品名稱標準化、電子處方傳輸儲存標準化。3.1.1設(shè)計處方模板的必要性《辦法》已明確規(guī)定“完整的處方包括3部分”,同時對其具體內(nèi)容都進行嚴格規(guī)定,因此可以按《辦法》中的具體要求設(shè)計標準處方模板,應用于各醫(yī)療機構(gòu)。中藥飲片處方按要求進行相應調(diào)整。3.1.2藥品說明書的編制《辦法》規(guī)定藥品名稱以《中國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載,可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。同時,隨著我國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由城鎮(zhèn)向農(nóng)村拓展,統(tǒng)一的藥品行業(yè)標準代碼也已提到日程上來。目前國內(nèi)已有多家機構(gòu)著手制定藥品行業(yè)標準代碼,藥品名稱標準化指日可待。3.1.3統(tǒng)計分析的方法電子處方傳輸必須標準化,這樣才能保證其傳輸準確快捷;電子處方儲存必須標準化,這樣才便于不同部門之間調(diào)用查閱以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。目前各地醫(yī)療保險機構(gòu)與各個醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)傳輸多采用單獨的網(wǎng)絡(luò)線路并在傳輸?shù)钠瘘c和終端都安裝了防火墻,實踐表明,這是比較安全可靠的傳輸方式,可以在此基礎(chǔ)上建立數(shù)據(jù)庫儲存電子處方。3.2已存在改變內(nèi)容的情況下,數(shù)據(jù)電根據(jù)《電子簽名法》的要求,電子處方的保存必須符合《電子簽名法》中對電子文件或數(shù)據(jù)的“書面形式”、“原件形式”和“保存形式”的規(guī)定:(1)符合“書面形式”的條件為能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容,并可以隨時調(diào)取查用。(2)符合“原件形式”的條件為能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時調(diào)取查用;能夠可靠地保證自最終形成時起,內(nèi)容保持完整、未被更改。但在數(shù)據(jù)電文上增加背書以及數(shù)據(jù)交換、儲存,以及顯示過程中發(fā)生的形式變化,不影響數(shù)據(jù)電文的完整性。(3)符合“保存形式”的條件為能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時調(diào)取查用;數(shù)據(jù)電文的格式與其生成、發(fā)送或者接收時的格式相同,或者格式不相同但是能夠準確表現(xiàn)原來生成、發(fā)送或者接收的內(nèi)容;能夠識別數(shù)據(jù)電文的發(fā)件人、收件人以及發(fā)送、接收的時間等。當前,計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已基本能夠解決上述“三式”問題。3.2.1電子處方的“固定”問題將電子處方儲存在硬盤或其他設(shè)備中(不可以只存儲在緩存中),達到隨時調(diào)取的“書面”形式要求。3.2.2電子處方的“原始形式”如果根據(jù)儲存需要,對電子處方進行壓縮、轉(zhuǎn)換、加密導致信息存在形式發(fā)生改變的,只要能夠還原,不影響其法律效力。3.2.3電子處方溶劑ca電子處方的生成時間和書寫人的簽名———即醫(yī)師、藥師的電子簽名一起儲存,并且這些信息是真實可靠的。電子處方調(diào)劑后由電子認證服務(wù)機構(gòu)(CertificateAuthorit,簡稱CA)固化儲存,儲存內(nèi)容包括處方內(nèi)容及電子簽名。任何人(包括電子簽名人本人)、任何部門、任何機構(gòu)可以調(diào)閱電子處方,查詢用藥記錄,但對已固化儲存的電子處方不得做任何修改。3.3電子簽名技術(shù)電子簽名是電子處方的重要組成部分,它的唯一性和專有性保證了電子處方的真實性、完整性和不可抵賴性。電子處方里的簽名包括醫(yī)師簽名和藥師簽名。目前可以通過多種技術(shù)手段實現(xiàn)電子簽名,方法有基于PKI(PublicKeyInfrastructino)的公鑰密碼技術(shù)的數(shù)字簽名;以生物特征統(tǒng)計學為基礎(chǔ)的識別標識;手印、聲音印記或視網(wǎng)膜掃描的識別;一個讓收件人能識別發(fā)件人身份的密碼代號、密碼或個人識別碼(PIN);基于量子力學的計算機等。但比較成熟的、使用方便且具有可操作性的電子簽名技術(shù)還是基于PKI的非對稱密匙加密的數(shù)字簽名技術(shù)。近段時間以來,醫(yī)療系統(tǒng)中還有人提出使用指紋認證技術(shù)。3.3.1數(shù)字簽名技術(shù)有關(guān)部門和專家認為,目前在國內(nèi)、外電子簽名中廣泛使用的非對稱密匙加密的數(shù)字簽名技術(shù)已經(jīng)比較成熟。使用這一技術(shù)簽名后對簽名以及經(jīng)簽名的特定數(shù)據(jù)電文的改動都是能夠被發(fā)現(xiàn)的。到目前為止,不管是從國內(nèi)還是國外的使用情況來看,還沒有發(fā)生過被盜用或者冒用的情況。因此,可以考慮將非對稱密匙加密的數(shù)字簽名技術(shù)應用于電子處方。開單醫(yī)師是電子簽名人,調(diào)劑部門既是電子簽名依賴方又是電子簽名人,CA負責審核發(fā)放電子簽名。3.3.2指紋認證技術(shù)國內(nèi)還有一些醫(yī)療機構(gòu)提出利用指紋識別技術(shù)來進行身份認證,同時技術(shù)上采取基于角色的訪問控制模型(RoleBaseAccessControl,簡稱RBAC授權(quán)模型)進行權(quán)限控制。指紋認證技術(shù)是利用生物特征識別技術(shù)的電子簽名。由于指紋的唯一性和不可更改性確保了相對應的電子簽名的唯一性及電子處方的不可抵賴性。同時,這種結(jié)合RBAC授權(quán)模型的指紋認證技術(shù)還能很方便的對不同醫(yī)師進行處方權(quán)限限制,比如對特殊管理藥品(麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品及某些?？扑幤?的處方權(quán)限控制。因此,從理論上說,指紋認證技術(shù)將比非對稱密匙加密的數(shù)字簽名技術(shù)更簡便快捷,而且大多數(shù)對計算機操作不太熟練的老專家將更樂于接受指紋認證技術(shù)。但是,指紋認證技術(shù)目前還只處于試驗階段,尚未廣泛應用,是否能經(jīng)受網(wǎng)絡(luò)安全性檢驗,尚待驗證。3.4電子處方的保障由于處方前記記錄了患者的個人信息及疾病診斷等,這些信息如果泄漏到網(wǎng)絡(luò)上或被某些人某些公司惡意盜取,不僅會造成惡劣影響還將侵犯患者隱私權(quán),所以電子處方必須考慮患者隱私權(quán)的保障問題?？梢杂蒀A對患者的個人資料進行加密屏蔽,任何人、任何機構(gòu)在調(diào)閱電子處方時不出現(xiàn)患者的個人信息,只有擁有特定密碼的用戶才能查閱患者的個人信息。CA在加密和保障調(diào)閱的同時要兼顧個人信息資料的安全性。這樣患者的隱私權(quán)就可以得到有效保障3.5穩(wěn)定強大的電子認證服務(wù)機構(gòu)電子認證服務(wù)機構(gòu),應該是國家認可的符合《電子簽名法》要求的機構(gòu),CA是電子處方應用的關(guān)鍵。具體的說,CA主要負責以下幾方面的工作。3.5.1電子簽名鑒定CA應對醫(yī)師處方權(quán)和藥師的調(diào)劑權(quán)進行身份核實,具有權(quán)限的發(fā)給特定的電子簽名。電子簽名與具有處方權(quán)的醫(yī)師或具有調(diào)劑權(quán)的藥師是一一對應的。3.5.2電子處方的運行保障CA要具有強大的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù),可以為電子處方的生成、傳輸、儲存提供穩(wěn)定的技術(shù)保障,保證電子處方生成符合要求、傳輸準確快捷、儲存安全可靠。3.5.3電子處方調(diào)閱CA要為電子處方的信息共享提供技術(shù)平臺,做到患者、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、支付機構(gòu)、管理部門、科研機構(gòu)等可以在任何時候、任何地點調(diào)閱電子處方,同時要保障患者的個人信息不外泄。3.5.4電子處方的簽署CA要定