溫脾湯治療原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后腹脹的臨床研究

溫脾湯治療原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后腹脹的臨床研究

核電站癌是我國常見的惡性腫瘤之一，僅次于癌癥和食管。每年有11萬人死亡，包括8萬名男性和3萬女性。經(jīng)皮肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)已成為中晚期原發(fā)性肝癌最有效的治療方法之一。而原發(fā)性肝癌往往是在肝炎肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,因此部分病例同時(shí)伴有門脈高壓,脾功能亢進(jìn)等。重癥脾功能亢進(jìn)患者,由于白細(xì)胞,血小板的降低,可嚴(yán)重影響化療藥物的應(yīng)用。因此,我們對這類患者采取肝脾雙介入治療方法(TACE+PSE),在控制腫瘤生長同時(shí)部分緩解脾功能亢進(jìn),有利于支持化療藥物的應(yīng)用。介入術(shù)后的副反應(yīng)即栓塞綜合征以腹痛、發(fā)熱及呃逆最為多見?；仡櫺钥偨Y(jié)我科與本院放射科合作治療的中晚期肝癌患者,對介入術(shù)后出現(xiàn)腹痛的33例77人次患者采用西藥止痛藥及西藥止痛藥加溫脾湯加減的治療方式。對兩組病例療效進(jìn)行分析和研究,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者術(shù)后疼痛情況本資料來源于我院2004年8月至2007年12月我科收治的經(jīng)確診為原發(fā)性肝癌的住院患者。其診斷采用2003年9月中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。應(yīng)用介入治療方法(包括TACE和PSE術(shù))后,有33例患者共77人次出現(xiàn)腹痛癥狀。其中男性26例,女性7例,年齡37~69歲,平均52歲。每例患者至少行介入術(shù)2次,其中10例患者行介入治療2次以上,共行介入治療77人次。單純行TACE術(shù)72人次,TACE+PSE術(shù)5人次。根據(jù)介入術(shù)后疼痛程度進(jìn)行分組。中西結(jié)合治療組共46人次,其中男性39人次,女性7人次,年齡38~69歲,平均52歲,單純行TACE術(shù)43人次,TACE+PSE術(shù)3人次,其中Ⅰ級(jí)疼痛者14例,Ⅱ級(jí)疼痛者23例,Ⅲ級(jí)疼痛者9例。對照組共31例,其中男性27例,女性4例,年齡37~69歲,平均51歲,單純行TACE術(shù)29人次,TACE+PSE術(shù)2人次,其中Ⅰ級(jí)疼痛者9例,Ⅱ級(jí)疼痛者15例,Ⅲ級(jí)疼痛者7例。兩組患者在年齡,性別,腹痛程度等方面比較,差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。1.2疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腹痛,一般持續(xù)性脹痛、隱痛,部分患者有劇烈絞痛;部位多在右上腹部(TACE+PSE術(shù)者則在左上腹部明顯),出現(xiàn)時(shí)間一般為術(shù)后2小時(shí)到術(shù)后2天。疼痛持續(xù)時(shí)間不等。多伴有發(fā)熱,呃逆,惡心嘔吐,腹脹,大便不暢,口不渴等癥狀,舌淡苔白膩,脈沉弦而遲?；颊咂涮弁捶旨?jí)參照WHO關(guān)于疼痛的劃分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,其具體劃分如后。Ⅰ級(jí):主訴輕度疼痛可忍受,能正常生活,睡眠未受干擾;Ⅱ級(jí):疼痛明顯,持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí),要求服用止痛劑,睡眠受干擾;Ⅲ級(jí):疼痛劇烈,持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí),不能忍受,睡眠受到嚴(yán)重干擾,伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如面色蒼白,肢冷,出汗等)。1.3不同給藥劑量及術(shù)后處理采用改良Seldinger技術(shù),在右腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)局麻后行右股動(dòng)脈穿刺,置入5F2RH管。行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA),選擇供應(yīng)腫瘤血管的主要分支注入化療藥物(阿霉素、絲裂霉素和5-氟尿嘧啶或順鉑)和栓塞劑(碘化油)。對于部分合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)患者,用Cobra導(dǎo)管選擇性插至脾動(dòng)脈(超過胰大動(dòng)脈),以明膠海綿40~70粒栓塞。一般栓塞面積以60%~70%為宜。術(shù)后給予抗感染,保肝,營養(yǎng)支持,制酸及對癥治療。在介入術(shù)后,77例患者不同程度發(fā)生腹痛等副反應(yīng)。西藥對照組常規(guī)給予消炎痛栓塞肛,2次/d,連用5天;中西醫(yī)結(jié)合治療組,常規(guī)給予消炎痛栓塞肛,2次/d,加用中藥溫脾湯為基本方加減煎服,1劑/d,連服用5天。溫脾湯加減:制大黃12g,制附子6g,干姜、當(dāng)歸各9g,黨參15g,甘草5g為基本方,腹脹明顯者加厚樸、大腹皮各10g;惡心嘔吐者加法半夏10g,白扁豆15g;呃逆加吳茱萸10g;發(fā)熱者加黃芪15g,柴胡10g。以上藥味,先浸泡30分鐘,以水800ml,煮取500ml,分2次口服。兩組患者,如經(jīng)過上述治療無效,疼痛持續(xù)2天者,肌肉注射曲馬多針劑或者口服美施康定片(嗎啡控釋片)止痛。1.4睡眠和正常生活疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)參照WHO關(guān)于疼痛緩解的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:①完全緩解:完全無疼痛。②明顯緩解:疼痛明顯減輕,持續(xù)時(shí)間短于2小時(shí),基本不影響睡眠和正常生活。③輕度緩解:疼痛減輕,但持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí),且仍較明顯,影響睡眠。④無效:治療前后無變化。1.5統(tǒng)計(jì)方法觀察資料和統(tǒng)計(jì)均用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件完成,采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1表1顯示了兩組患者的腹痛緩解程度經(jīng)秩和檢驗(yàn),P<0.012.2表2顯示了兩組之間的相對緩解時(shí)間3不同中藥對疼痛緩解程度及持續(xù)時(shí)間的影響肝癌介入術(shù)(單純TACE或者TACE+PSE)后,發(fā)生腹痛的比例達(dá)到85%。究其原因可能為介入治療后腫瘤局部缺血壞死及化療藥物局部刺激所引起。而PSE后,栓塞脾組織缺血壞死,毛細(xì)血管通透性增高,產(chǎn)生充血和滲出。組織滲出增多,引起脾臟腫脹增大,牽拉包膜,引起疼痛。另外前列腺素E,腫瘤壞死因子等致痛因子的釋放,作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛?？诜魉幹雇此幰蚧颊唠y以耐受其胃腸道副反應(yīng)而較少應(yīng)用。目前對TACE術(shù)后的腹痛處理多用消炎痛栓肛塞及肌肉注射曲馬多針或杜冷丁。但此類療法給藥不便,且容易成癮。辨證配合應(yīng)用中藥,對緩解疼痛有一定優(yōu)勢。從本試驗(yàn)結(jié)果看,中西醫(yī)結(jié)合治療組無論在腹痛緩解程度還是在疼痛緩解持續(xù)時(shí)間上,較單純應(yīng)用西藥的對照組,有明顯的差異。肝癌與中醫(yī)文獻(xiàn)“肝積”、“脾積”、“積聚”等相類似,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些病證的發(fā)生與中焦有密切關(guān)系,《醫(yī)宗必讀》中強(qiáng)調(diào)“積之成也,正氣不足而后邪氣居之”,說明了癌癥的發(fā)生多是在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)生的。肝癌中晚期由于邪毒侵襲肝臟日久,久病必虛,反復(fù)介入以及注射的化療藥品進(jìn)一步耗傷正氣,故脾陽不足,中陽衰弱,陰寒內(nèi)盛,寒凝氣滯,不通則痛。部分PSE術(shù)由于臟腑壞死,脾陽受損,陽不化水,水氣內(nèi)停,出現(xiàn)胸腹脹滿疼痛。而反復(fù)注射化療藥物,使邪毒侵襲,寒濕內(nèi)蘊(yùn),故多見手足不溫,口中不渴,腹脹滿疼痛,便秘,嘔不能食,上腹痛而不可觸近,舌苔白膩,脈沉弦而遲者。以溫脾湯隨證加減,制附子、制大黃共為君藥,溫補(bǔ)脾陽與攻逐寒積并用。干姜溫中助陽,助附子溫陽驅(qū)寒;當(dāng)歸潤腸軟堅(jiān),助大黃瀉下攻積,同為臣藥。黨參益氣補(bǔ)脾,是助陽須先益氣之意,為佐藥。甘草和中并調(diào)和藥性,兼使藥之功。諸藥相伍,共奏溫陽逐積,驅(qū)寒止痛之效。尚可根據(jù)出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱等栓塞綜合征的不同隨證加減,惡心嘔吐者可加法半夏、白扁豆、吳茱萸和中降逆止嘔,發(fā)熱者可加黃芪、柴胡、白芍以甘溫除大熱?，F(xiàn)代藥理表明:附子所含次烏頭堿與烏頭原堿有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用;大黃為含蒽醌衍生物,瀉下作用有