腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防講課文檔

腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防現(xiàn)在一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。主要內(nèi)容臨床需警惕腫瘤患者VTEVTE流行病學(xué)易發(fā)生VTE機(jī)制（腫瘤本身、化療、手術(shù)）腫瘤患者VTE預(yù)防策略接受化療的腫瘤患者接受手術(shù)的腫瘤患者腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究預(yù)防化療患者VTE預(yù)防手術(shù)患者VTE薈萃分析現(xiàn)在二頁(yè)，總共六十二頁(yè)。約20%新發(fā)VTE患者患有腫瘤110%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤新發(fā)的VTE與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)HeitJA,etal.ArchInternMed.2000;160:809-815中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991我國(guó)一項(xiàng)單中心臨床資料分析顯示，9年內(nèi)201例VTE患者中有57例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤2發(fā)生VTE的患者中，有28.4%的患者初發(fā)疾病為腫瘤提示：對(duì)于新發(fā)VTE患者有做腫瘤篩查的必要性現(xiàn)在三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。住院患者VTE發(fā)病率：腫瘤患者高于非腫瘤患者BritishJournalofCancer(2010)103,947–953丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究（1997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和287,476例非腫瘤患者，結(jié)果顯示：住院腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)生率要高出一般人群一倍多現(xiàn)在四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。IR=發(fā)生率（每1000例-年）BritishJournalofCancer(2010)103,947–953血栓發(fā)生率較高的腫瘤：胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究（1997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和287,476例非腫瘤患者，結(jié)果顯示：胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤患者的血栓發(fā)生率較高現(xiàn)在五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。ThrombHaemost2010;104:1049–1054化療會(huì)加重腫瘤患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個(gè)月一項(xiàng)對(duì)意大利1921接受連續(xù)化療的可自由活動(dòng)的腫瘤患者研究顯示：結(jié)直腸癌、肺癌、上消化道腫瘤、胰腺癌等VTE發(fā)生率均超過(guò)5%半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個(gè)月化療患者VTE的發(fā)生率為5.3%現(xiàn)在六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。癌癥手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)40％癌癥患者相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE發(fā)生率癌癥手術(shù)20－40％中心靜脈導(dǎo)管3－21％無(wú)行動(dòng)能力14％化療8－10％激素治療2％HillenAnnOncol2000我國(guó)一項(xiàng)單中心研究（n=398）顯示：結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的比例為8%現(xiàn)在七頁(yè)，總共六十二頁(yè)。我國(guó)肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率對(duì)上海胸科醫(yī)院1001例肺癌手術(shù)患者的觀察性研究顯示：我國(guó)肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率為2～5%手術(shù)后時(shí)間（月）COX回歸分析顯示：不完全切除術(shù)患者與完全切除術(shù)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比是9.867（95%CI：5.275～18.459，P<0.001）；接受血管生成抑制藥物治療的患者與未接受此治療的患者相比發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比為3.472（95%CI：1.761～6.845，P<0.001）；接受表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療的患者與未接受此治療的患者相比，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比為2.808（95%CI：1.439～5.479，P=0.002）JSurgOncol.

2012Nov;106(6):736-41現(xiàn)在八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。不同系統(tǒng)腫瘤患者的PE發(fā)生率中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991北京協(xié)和醫(yī)院2002～2008年43967例實(shí)體惡性腫瘤住院患者：PE發(fā)生率為：0.27%以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的PE發(fā)生率較高根據(jù)尸檢資料的各系統(tǒng)腫瘤患者的PE發(fā)生率現(xiàn)在九頁(yè)，總共六十二頁(yè)。我國(guó)惡性腫瘤患者

發(fā)生PE仍以“血栓性栓子”多見(jiàn)溫紹君.肺栓塞——多學(xué)科病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：P15.北京協(xié)和醫(yī)院病理科對(duì)腫瘤患者肺栓塞的尸檢結(jié)果顯示：2/3為血栓性栓子1/3為腫瘤性栓子由惡性腫瘤引起肺栓塞的患者中，約2/3為血栓性栓子，約1/3為腫瘤性栓子現(xiàn)在十頁(yè)，總共六十二頁(yè)。主要內(nèi)容臨床需警惕腫瘤患者VTEVTE流行病學(xué)易發(fā)生VTE機(jī)制（腫瘤本身、化療、手術(shù)）腫瘤患者VTE預(yù)防策略腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究現(xiàn)在十一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤細(xì)胞本身引發(fā)高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶間接通過(guò)刺激單核細(xì)胞合成各種促凝物質(zhì)（組織因子第X因子激活素等）高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞本身的作用

溫紹君等主編,肺栓塞——多學(xué)科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012:P25現(xiàn)在十二頁(yè)，總共六十二頁(yè)?；熢黾覸TE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)國(guó)際腫瘤學(xué)雜志.2012;39(2):120-123化療腫瘤細(xì)胞死亡后可釋放促凝物質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子引起血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)皮促凝機(jī)制降低抗凝物質(zhì)，如蛋白c、蛋白S水平誘導(dǎo)血小板活化和聚集直接誘導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞上組織因子的釋放下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白，降低纖維蛋白溶解反應(yīng)現(xiàn)在十三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。手術(shù)增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)郭慕依葉諸榕主編《病理學(xué)》P18外科手術(shù)易激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)現(xiàn)在十四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤本身、化療、手術(shù)均是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素

GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400S.PrandoniP.Blood1992;100:3484-8

腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍接受化療的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)增加1倍多腫瘤患者術(shù)后發(fā)生致命性PE危險(xiǎn)增加3倍多現(xiàn)在十五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。小結(jié)：惡性腫瘤患者易患VTE的機(jī)制RudolfVirchow(1821-1902)靜脈血瘀滯腫瘤病人的高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s理論惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管手術(shù)中心靜脈置管腫瘤放療或化療損傷內(nèi)皮腫瘤直接侵蝕中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991現(xiàn)在十六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤合并VTE導(dǎo)致死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天內(nèi)的死亡概率0 20 40 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤入院后時(shí)間（天）死亡幾概率（%）現(xiàn)在十七頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤合并VTE導(dǎo)致死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991DonatiMB.Haemostasis.1994;24:128-131.入院后183天內(nèi)的死亡概率0 20 40 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤入院后時(shí)間（天）死亡幾概率（%）VTE是腫瘤患者死亡的第二大病因，僅次于因腫瘤死亡發(fā)生VTE的腫瘤患者1年生存率僅為無(wú)栓腫瘤患者的1/3現(xiàn)在十八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。全球首個(gè)關(guān)于腫瘤與血栓預(yù)防調(diào)查研究FRONTLINE研究顯示：腫瘤患者VTE預(yù)防仍比較局限對(duì)3891份完整可供分析的反饋進(jìn)行的分析顯示：50%的外科醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防5%的腫瘤醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防 KakkarAKetal.Oncologist.2003;8:381-388現(xiàn)在十九頁(yè)，總共六十二頁(yè)。主要內(nèi)容臨床需警惕腫瘤患者VTE腫瘤患者VTE預(yù)防策略接受化療的腫瘤患者接受手術(shù)的腫瘤患者LMWH預(yù)防腫瘤患者VTE的臨床研究現(xiàn)在二十頁(yè)，總共六十二頁(yè)。目前全球針對(duì)腫瘤患者VTE的指南規(guī)范很多

以規(guī)范和改善腫瘤患者VTE的合理預(yù)防和治療美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病》；美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）相繼頒布多項(xiàng)指南和專(zhuān)家共識(shí)；我國(guó)于2014由中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CRPC）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì)組織專(zhuān)家制定更新了《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí)》現(xiàn)在二十一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（ASCO2015）腫瘤相關(guān)因素治療相關(guān)因素患者相關(guān)因素生物標(biāo)記物總結(jié)患者相關(guān)因素，如年齡、性別、種族、并存疾病、既往VET病史、化療前血小板數(shù)量增加、遺傳性致栓基因突變等；腫瘤相關(guān)因素，如原發(fā)腫瘤的部位、診斷后最初3-6個(gè)月、腫瘤近期轉(zhuǎn)移等；治療相關(guān)因素，如近期接受過(guò)大手術(shù)、接受化療或激素治療、目前或近期接受抗血管生成治療、目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療及留置中心靜脈導(dǎo)管等?，F(xiàn)在二十二頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（NCCN2015V1）NCCN2015V1患者危險(xiǎn)因素治療相關(guān)危險(xiǎn)因素門(mén)診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者現(xiàn)在二十三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。2008年，由AlokKhorana博士設(shè)計(jì)

門(mén)診Khorana評(píng)估量表（針對(duì)門(mén)診化療患者）患者特征分值癌癥發(fā)生的位置：非常高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥類(lèi)型：胃，胰腺，腦，2高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥類(lèi)型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睪丸，腎1化療前的血小板計(jì)數(shù)

≥350,000/uL1血紅蛋白水平＜10g/dL,或在使用紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子1化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11,000/uL1BMI

≥

35kg/m21高風(fēng)險(xiǎn)：≥3分中等風(fēng)險(xiǎn)：1~2分低風(fēng)險(xiǎn)：0分2008年，由AlokKhorana博士設(shè)計(jì)，評(píng)估化療相關(guān)的門(mén)診患者VTE風(fēng)險(xiǎn)JCO

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2189-2204現(xiàn)在二十四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。Khorana評(píng)估模型：

經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示有很好的預(yù)估價(jià)值KhoranaAA,etal.Blood.2008;111:4902-4907.現(xiàn)在二十五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。ASCO指南關(guān)于

“可自由活動(dòng)的化療腫瘤患者”的VTE預(yù)防推薦JCO

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2189-220對(duì)于Khorana評(píng)分≥3分的高風(fēng)險(xiǎn)患者：需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可使用預(yù)防劑量的LMWH或普通肝素2013ASCO引用Khorana評(píng)估量表用于可以自由活動(dòng)的化療患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2015ASCO指南推薦現(xiàn)在二十六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。PROTECHE研究：進(jìn)一步驗(yàn)證了Khorana評(píng)估模型的有效性

以及LMWH預(yù)防的有效性VersoM,etal.InternEmergMed.2012Jun;7(3):291-2.PROTECHE研究（1150例門(mén)診腫瘤患者）顯示：對(duì)于Khorana評(píng)分≥3分的患者，VTE發(fā)生率更高（11.1%vs.3.0%）（與Khorana評(píng)分0-2分的患者相比）采用LMWH預(yù)防，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（4.3%vs.11.1%），NNT=15（每預(yù)防15例患者避免一例VTE的發(fā)生）PROTECHE研究顯示：Khorana評(píng)分≥3分的患者，不采取預(yù)防，VTE發(fā)生率為11%，經(jīng)LMWH預(yù)防后，VTE發(fā)生率為4.3%現(xiàn)在二十七頁(yè)，總共六十二頁(yè)。小結(jié)：門(mén)診化療患者的VTE預(yù)防門(mén)診化療患者：建議根據(jù)Khorana評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防，VTE高?；颊咔页鲅L(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓（2015ASCO）對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）（2012ACCP）接受化療(抗血管生成治療)或糖皮質(zhì)激素治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者，應(yīng)該接受預(yù)防性L(fǎng)MWH或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE（2015ASCO2015NCCN）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S現(xiàn)在二十八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。2015ASCO指南

關(guān)于接受化療的住院腫瘤患者VTE預(yù)防推薦大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE，但支持在短期化療期間需要常規(guī)預(yù)防VTE的證據(jù)有限現(xiàn)在二十九頁(yè)，總共六十二頁(yè)。對(duì)于“住院腫瘤患者的VTE預(yù)防”存在的疑義“大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE”2015ASCO指南來(lái)自中國(guó)腫瘤專(zhuān)家的疑義2015《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí)》建議住院腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)需要評(píng)估：根據(jù)Khorana評(píng)估模型或根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ASCO指南的啟示——預(yù)防腫瘤患者VTE在我國(guó)如何實(shí)施現(xiàn)在三十頁(yè)，總共六十二頁(yè)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

（適用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，被2012ACCP指南采用）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S1分2分3分5分41～60歲61～74歲年齡≥75歲卒中（1月內(nèi)）小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25kg/m2大的開(kāi)放手術(shù)（>45分鐘）VTE家族史髖、骨盆或腿骨折腿腫脹腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）因子VLeiden(FVL)突變急性脊髓損傷（1月內(nèi)）靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥病在床>72小時(shí)狼瘡抗凝物陽(yáng)性有不明原因的或者習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽(yáng)性口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路血清同型半胱氨酸升高膿毒癥（1月內(nèi)）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1月內(nèi)）其他的先天性或獲得性血栓疾病肺功能異常急性心梗充血性心衰（1月內(nèi)）腸道炎性疾病史需臥床休息的內(nèi)科患者現(xiàn)在三十一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。Caprini評(píng)估量表已被廣泛驗(yàn)證，

我國(guó)目前也對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證，顯示也適用于我國(guó)住院患者作者驗(yàn)證的患者群文獻(xiàn)ArcelusJI,etal.1991內(nèi)科SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.CapriniJA,etal.2001內(nèi)科和外科SeminHematol.2001,38:12-9.ZakaiNA,etal.2004內(nèi)科JThrombHaemost.2004,2:2156-61.SeruyaM,etal.2008外科PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.PannucciCJ,etal.2011外科JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.ZhouHX,etal.2012內(nèi)科和外科(四川大學(xué)華西醫(yī)院)ThrombRes.

2012Nov;130(5):735-40H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735–740現(xiàn)在三十二頁(yè)，總共六十二頁(yè)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

（適用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，被2012ACCP指南采用）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SVTE風(fēng)險(xiǎn)分度Caprini評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低度危險(xiǎn)0＜0.5%低度危險(xiǎn)1～21.5%中度危險(xiǎn)3～43.0%高度危險(xiǎn)≥56.0%中高?；颊呖梢允褂肔MWH或UFH預(yù)防現(xiàn)在三十三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。小結(jié)：接受化療的腫瘤住院患者VTE預(yù)防鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1可根據(jù)Khorana評(píng)估模型，高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防或根據(jù)Caprini評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行VTE預(yù)防推薦的預(yù)防藥物：建議LMWH或低劑量UFH（2012ACCP指南）對(duì)于接受“沙利度胺或來(lái)那度胺治療多發(fā)性骨髓瘤患者”，建議采取LMWH或阿司匹林（2015ASCO指南）1.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991；2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277現(xiàn)在三十四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防-2012ACCP同樣可以根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（2012ACCP非骨科外科VTE預(yù)防指南）VTE風(fēng)險(xiǎn)分度Caprini評(píng)分推薦預(yù)防措施中度危險(xiǎn)3～4推薦使用LMWH、UFH或IPC機(jī)械預(yù)防高度危險(xiǎn)≥5推薦使用LMWH、低劑量UFH（1B）優(yōu)于不預(yù)防；建議在藥物預(yù)防基礎(chǔ)上同時(shí)使用彈力襪或IPC等機(jī)械預(yù)防措施對(duì)于VTE高危的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者（無(wú)大出血高風(fēng)險(xiǎn)），推薦使用LMWH預(yù)防4周（1B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277現(xiàn)在三十五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在于術(shù)后數(shù)周CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SBMJ2009;339:b4583英國(guó)的MillionWomenStudy(百萬(wàn)婦女研究)顯示：住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)術(shù)后數(shù)周，在術(shù)后4周時(shí)仍是VTE高風(fēng)險(xiǎn)期現(xiàn)在三十六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)在

術(shù)后6周時(shí)仍高，顯示是非手術(shù)患者的90多倍現(xiàn)在三十七頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防-2015ASCO所有接受重大手術(shù)治療的腫瘤患者應(yīng)考慮應(yīng)用UFH或LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防，除非有禁忌癥（活動(dòng)出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)）；且預(yù)防需在術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后至少7～10天；對(duì)于行腹部和盆腔腫瘤大手術(shù)的患者可考慮延長(zhǎng)預(yù)防4周現(xiàn)在三十八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。主要內(nèi)容臨床需警惕腫瘤患者VTE腫瘤患者VTE預(yù)防策略腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究預(yù)防化療患者VTE預(yù)防手術(shù)患者VTE薈萃分析現(xiàn)在三十九頁(yè)，總共六十二頁(yè)。LMWH預(yù)防接受化療腫瘤患者VTE的研究關(guān)于VTE最大的預(yù)防性治療試驗(yàn)PROTECHE試驗(yàn)和SAVE-ONCO試驗(yàn)顯示：接受化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率降低PROTECHE試驗(yàn)（1150例門(mén)診腫瘤患者）LMWH預(yù)防腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)下降50%SAVE-ONCO試驗(yàn)LMWH預(yù)防組和對(duì)照組VTE發(fā)病率分別是1.2%和3.4%（3212例接受化療的局部晚期實(shí)體瘤患者或轉(zhuǎn)移性患者）安全性：兩項(xiàng)試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)預(yù)防組和對(duì)照組的出血情況有明顯差別中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991化療現(xiàn)在四十頁(yè)，總共六十二頁(yè)。LMWH和ASA預(yù)防

來(lái)那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者VTE研究來(lái)那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者中：LMWH較ASA顯著降低VTE總發(fā)生率LMWH和ASA大出血發(fā)生率無(wú)差異LaroccaA,etal.Blood.2012;119(4):933-939.化療現(xiàn)在四十一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。華法林預(yù)防

中心靜脈插管化療腫瘤患者VTE的研究YoungAM,etal.Lancet.2009;373:567-574.未顯示降低中心靜脈插管化療腫瘤患者的VTE發(fā)生率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)化療現(xiàn)在四十二頁(yè)，總共六十二頁(yè)。LMWH、機(jī)械預(yù)防

用于腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防的研究關(guān)于VTE預(yù)防手術(shù)患者的CONKO-004研究和另外一項(xiàng)腹部盆腔手術(shù)的腫瘤患者：腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)生率降低CONKO-004研究（312例晚期胰腺癌患者）3個(gè)月時(shí)LMWH和對(duì)照組VTE發(fā)病率分別是1.25%和9.87%151位行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者LMWH與IPC相比，VTE發(fā)病率分別是1.2%和19.4%安全性：兩項(xiàng)試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)LMWH預(yù)防組增加大出血風(fēng)險(xiǎn)JClinOncol28:15s,2010MasatoSakon.etal.,ThrombosisResearch,2010手術(shù)現(xiàn)在四十三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。LMWH用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者的延長(zhǎng)預(yù)防研究（4周）VTE風(fēng)險(xiǎn)下降60%一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗(yàn)顯示：依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防（4周）降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)60%研究簡(jiǎn)介：兩組給藥劑量均為40mg,qd,S.C.，術(shù)后21天～35天之間常規(guī)進(jìn)行靜脈造影檢查。P=0.02DavidBergqvist,etal.Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithenoxaparinaftersurgeryforcancer.NEnglJMed.2002;346:975-80.*P＞0.05***安全性：兩項(xiàng)所有出血情況均無(wú)明顯差別（所有出血事件、大出血和小出血）手術(shù)現(xiàn)在四十四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。薈萃分析顯示：

腫瘤患者經(jīng)預(yù)防后VTE風(fēng)險(xiǎn)大幅降低一項(xiàng)對(duì)于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：預(yù)防組VTE風(fēng)險(xiǎn)下降44%JThrombThrombolysis.2014;38(2):241–249.meta現(xiàn)在四十五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。薈萃分析顯示：

肝素預(yù)防腫瘤患者VTE，未增加出血事件一項(xiàng)對(duì)于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：肝素預(yù)防VTE，未增加出血事件JThrombThrombolysis.2014;38(2):241–249.meta現(xiàn)在四十六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤患者VTE預(yù)防禁忌癥（NCCN2015V1）NCCN2015V1現(xiàn)在四十七頁(yè)，總共六十二頁(yè)?？偨Y(jié)腫瘤患者由于腫瘤本身、積極治療（化療和手術(shù)等）導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后；VTE的預(yù)防須引起進(jìn)一步的重視。接受化療或手術(shù)的腫瘤患者可根據(jù)指南推薦的VTE預(yù)防策略，進(jìn)行VTE預(yù)防：可自由活動(dòng)的門(mén)診化療患者無(wú)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素者無(wú)需進(jìn)行VTE預(yù)防住院化療患者可根據(jù)Khorana評(píng)估模型或Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行預(yù)防（LMWH或UFH)）腫瘤手術(shù)患者常規(guī)需要VTE預(yù)防，整個(gè)圍術(shù)期均需預(yù)防（LMWH或UFH)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，LMWH能有效降低腫瘤患者（接受化療或手術(shù)）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在四十八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。THANKYOU現(xiàn)在四十九頁(yè)，總共六十二頁(yè)。BACKUP現(xiàn)在五十頁(yè)，總共六十二頁(yè)。NCCN指南：住院患者VTE預(yù)防

建議的預(yù)防措施現(xiàn)在五十一頁(yè)，總共六十二頁(yè)。多發(fā)性骨髓瘤患者接受沙利度胺+來(lái)那度胺治療相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NCCN2015V1現(xiàn)在五十二頁(yè)，總共六十二頁(yè)。2012ACCP9版指南對(duì)于

門(mén)診腫瘤患者VTE預(yù)防的建議腫瘤門(mén)診患者對(duì)于無(wú)其他VTE危險(xiǎn)因素（既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療、服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑）的患者，不建議常規(guī)預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）。對(duì)于有VTE危險(xiǎn)因素且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓（2B級(jí)）。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）。HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.現(xiàn)在五十三頁(yè)，總共六十二頁(yè)。日本外科腫瘤患者的VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

亞裔不低于西方JournalofThrombosisandHaemostasis,4:581–586.研究背景：在日本，曾認(rèn)為外科極少發(fā)生VTE并發(fā)癥。研究結(jié)果：在2001年到2002期間共納入39個(gè)日本醫(yī)療中心的173例腫瘤手術(shù)患者，128例為外科患者，23例為婦科患者；22例泌尿外科患者。研究結(jié)論：對(duì)于日本腫瘤腹部大手術(shù)患者，VTE是一個(gè)普遍發(fā)生的并發(fā)癥，藥物預(yù)防是必要的?，F(xiàn)在五十四頁(yè)，總共六十二頁(yè)。我國(guó)關(guān)于腹部手術(shù)患者的單中心研究數(shù)據(jù)：

未采取預(yù)防措施，VTE發(fā)病率為7.5%2011年一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)的單中心針對(duì)968例腹部手術(shù)患者（超過(guò)60%患者為腫瘤患者）的研究顯示：腹部手術(shù)患者未采取VTE預(yù)防措施，VTE發(fā)病率已達(dá)到7.5%現(xiàn)在五十五頁(yè)，總共六十二頁(yè)。BritishJournalofCancer(2010)103,947–953化療會(huì)加重患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)對(duì)312例接受化療的晚期胰腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)：半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個(gè)月以上結(jié)果是對(duì)其中152例未接受藥物預(yù)防VTE的患者進(jìn)行分析的結(jié)果現(xiàn)在五十六頁(yè)，總共六十二頁(yè)。PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子遷移深靜脈血栓(DVT)PE栓子75~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SPE一旦發(fā)生，其中11%發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡；術(shù)后3個(gè)月死亡率超過(guò)15%現(xiàn)在五十七頁(yè)，總共六十二頁(yè)。腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)病率高40～80%10～20%4～10%1～5%中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991現(xiàn)在五十八頁(yè)，總共六十二頁(yè)。2015ASCO指南

關(guān)于化療住院腫瘤患者的VTE預(yù)防推薦大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE，但支持在短期化療期間需要常規(guī)預(yù)防VTE的證據(jù)有限對(duì)于可以活動(dòng)的腫瘤患者不推薦常規(guī)預(yù)防，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者可以考慮預(yù)防接受化療(抗血管生成治療)或糖皮質(zhì)激素治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者，應(yīng)該接受預(yù)防性L(fǎng)MWH或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE?，F(xiàn)在五十九頁(yè)，總共