臨床藥學(xué)與臨床藥師

臨床藥學(xué)與臨床藥師史衛(wèi)忠藥師670968562023/11/42醫(yī)院藥學(xué)是一門綜合性的應(yīng)用性學(xué)科。把各相關(guān)學(xué)科、尤其是藥學(xué)各個分支的爭論成果，固然還有治理、政策法規(guī)等用到臨床，患者的藥品使用上。保證用藥科學(xué)、合理。既取得預(yù)定的療效，又要防范和躲避藥品不良反響，促進安康，提高患者的生活質(zhì)量。2023/11/43藥劑科業(yè)務(wù)模式變革手工作坊式藥品制備階段調(diào)劑階段配方階段臨床藥學(xué)階段醫(yī)院藥學(xué)的進展：學(xué)科、專業(yè)、職業(yè)2023/11/44現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的根本定位做好藥品治理和供給指導(dǎo)或促進合理用藥，降低用藥風(fēng)險全面開展臨床藥學(xué)—臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作的現(xiàn)代摸式—臨床藥學(xué)的核心是合理用藥—臨床藥學(xué)與臨床藥師是醫(yī)院藥學(xué)的核心競爭力2023/11/45對我國醫(yī)院藥學(xué)的根本生疏正由供給型向效勞型轉(zhuǎn)變必需關(guān)注藥品質(zhì)量逐步建立臨床藥學(xué)制度開頭臨床藥師的教育和培育2023/11/46臨床藥學(xué)的概念臨床藥學(xué)〔ClinicalPharmacy〕是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面對患者，以病人為中心，爭論與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。2023/11/47臨床藥學(xué)的爭論范圍〔1〕主要爭論藥物的劑型及其合理使用，具體范圍包括：1.劑型的設(shè)計包括研制和開發(fā)新的藥物制劑以適合不同病人的需要。供給針對性和科學(xué)性強的劑型和制劑。2023/11/48臨床藥學(xué)的爭論范圍〔2〕2.劑型中藥物〔及賦形劑〕的作用機制及其安全性和危害性包括介紹新藥、新劑型的作用機制、劑量、藥物相互作用、禁忌證、藥物動力學(xué)參數(shù)、不良反響、血藥濃度監(jiān)測方法等新藥信息、爭論藥物在體內(nèi)和體外相互作用機制、爭論藥物臨床劑量的代謝機制、藥物不良反響監(jiān)察、藥物過量狀況下的代謝機制以及處理方法等。2023/11/49臨床藥學(xué)的爭論范圍〔3〕3.用藥對象及其遺傳、生理病理條件和要求包括針對病人的劑量個體化、血藥濃度監(jiān)測、特殊病人的治療方案、藥物經(jīng)濟學(xué)藥、學(xué)監(jiān)護等方面的爭論。2023/11/410臨床藥學(xué)的爭論內(nèi)容主要有：臨床藥動學(xué)爭論、臨床藥效學(xué)爭論、藥物利用度評價、藥物相互作用爭論、藥物代謝機制和處理方法爭論、藥物不良反響監(jiān)察、新制劑的開發(fā)和評價、藥物經(jīng)濟學(xué)爭論、藥物情報信息爭論以及藥學(xué)監(jiān)護等。2023/11/411臨床藥學(xué)的主要任務(wù)參與合理用藥治療藥物監(jiān)測藥物不良反響監(jiān)察藥物信息的收集與詢問效勞藥物相互作用爭論和配伍爭論藥代動力學(xué)與生物利用度爭論新制劑及新劑型爭論2023/11/412臨床藥學(xué)的工作方式工作系統(tǒng)由三個層次組成各層次有不同的工作內(nèi)容但都應(yīng)圍圍著合理用藥開展工作一.第一層次

在調(diào)劑崗位上的藥師，是臨床藥學(xué)工作

的前沿，也是聯(lián)系醫(yī)護患者的紐帶。任

務(wù)是:

1.審核處方

2.向醫(yī)務(wù)人員病人供給藥物詢問

3.對病人用藥進展監(jiān)護

4.向醫(yī)護人員病人供給藥物信息詢問

二.其次層次

由臨床藥師〔主管藥師〕組成。任務(wù)是:

1.深入病房參與會診、查房、搶救、病案爭論、并結(jié)合臨床實際參與病人給藥方案的制定，即合理用藥會診。

2.幫助醫(yī)生正確地使用藥物的體液檢測參數(shù)及結(jié)果分析，制定合理給藥方案。

3.對病人用藥進展監(jiān)護，并收集不良反響個案病例。

4.向醫(yī)護人員、病人供給藥物信息詢問。三.第三層次

由臨床藥學(xué)爭論室擔(dān)當(dāng)，主要任務(wù)是:

1.進展臨床用藥配伍和相互作用爭論和詢問，以解決臨床藥物伍用的實際問題，指導(dǎo)合理用藥。

2.開展藥物體液濃度監(jiān)測，并依據(jù)測得參數(shù)作出結(jié)果分析，供臨床制定給藥方案參考。

3.為一、二層次工作供給依據(jù)

4.進展某些藥物的藥動學(xué)和生物利用度爭論

5.進展藥物與膳食關(guān)系的合理爭論2023/11/416醫(yī)療機構(gòu)藥事治理的任務(wù)以效勞病人為中心臨床藥學(xué)為根底促進科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)效勞相關(guān)的藥品治理工作衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]24號2023/11/417臨床藥學(xué)任務(wù)以合理用藥為核心，對重點患者實施治療藥物監(jiān)測參與臨床藥物治療和方案設(shè)計供給用藥詢問收集藥物安全性和療效等信息建立藥學(xué)信息系統(tǒng)2023/11/418臨床藥學(xué)工作模式〔1〕關(guān)注藥物臨床應(yīng)用藥品只有在臨床應(yīng)用，才能真正表達(dá)其價值藥物臨床應(yīng)用是醫(yī)療過程之一藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則藥物臨床應(yīng)用應(yīng)敬重患者的知情權(quán)供給藥物信息開展治療藥物監(jiān)測2023/11/419臨床藥學(xué)工作模式〔2〕詢問和記錄用藥史幫助醫(yī)生作出正確的治療決策參與設(shè)計修改、推舉、監(jiān)測、評估藥物治療收集藥物安全性和療效信息以藥品供給為主轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬锟茖W(xué)、合理使用、質(zhì)量保證為工作重點2023/11/420醫(yī)療團隊模式中臨床藥師的作用設(shè)計、推舉、監(jiān)測、評估藥物治療方案確保藥物治療到達(dá)預(yù)期效果參與病人的藥物治療，對患者負(fù)責(zé)醫(yī)療團隊中藥物處方者與藥學(xué)監(jiān)護者并不是一個全新工程，而是與時俱進的表現(xiàn)對藥師提出更高要求2023/11/421對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥學(xué)問把握藥物治療設(shè)計、推舉、監(jiān)測、評估技能有較高的藥物信息采集和分析推斷力量有較高的人際溝通技能是探討藥物臨床運用規(guī)律，并實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才臨床藥師消失既懂藥又比較懂得臨床2023/11/422我國臨床藥學(xué)的進展６０年月引進臨床藥學(xué)槪念醫(yī)院藥學(xué)工作者全方位實踐，學(xué)習(xí)藥學(xué)教育開頭探究跟進藥學(xué)會提倡，學(xué)術(shù)溝通頻繁政府引導(dǎo)，政策支持科研工作起點不低水平不斷提高，但速度不快2023/11/423新時期目標(biāo)WHO的要求ASPH目標(biāo)ＡＣＣＰ目標(biāo)衛(wèi)生部目標(biāo)

“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”WHO1998年文件中提出：藥房藥師的五項功能、即藥師作為溝通者、合格藥品的供給者、培訓(xùn)者和監(jiān)視者、合作者以及安康促進者，向患者和其他醫(yī)藥人員供給質(zhì)量合格的藥品和優(yōu)良的藥學(xué)效勞2023/11/425藥學(xué)效勞PhmaceuticalCare〔藥學(xué)效勞、關(guān)愛、保健、監(jiān)護)藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)學(xué)問向群眾供給直接的、負(fù)責(zé)任的與藥物使用有關(guān)的各種效勞，以獲得藥物最正確的治療效果，恢復(fù)病入的安康，改善病入的生活質(zhì)量HepierStrand“QpportunitiesandResponsibilitiesinpharmaceuticalCare”AHPPJ.19902023/11/426亞洲臨床藥學(xué)目標(biāo)〔ＡＣＣＰ〕在亞洲完善藥物治療，優(yōu)化病人結(jié)果和推動從業(yè)者自身進展。2023/11/427我國臨床藥學(xué)進展概況醫(yī)院藥劑工作條例中提出：樂觀制造條件開展臨床藥學(xué)爭論，結(jié)合臨床幫助醫(yī)生制定合理給藥方案，力求到達(dá)提高療效，降低毒副反響，確保用藥安全有效。1981.42023/11/428我國臨床藥學(xué)進展概況醫(yī)院藥劑治理方法樂觀開展臨床藥學(xué)爭論，結(jié)合臨床制定個體化給藥方案開展藥劑學(xué)，藥化學(xué)，生物利用度，監(jiān)測藥物在體內(nèi)的作用以及藥物不良反響等爭論。1989.32023/11/429我國臨床藥學(xué)進展概況衛(wèi)生部《藥事治理規(guī)定》以病人為中心臨床藥學(xué)為根底以促進臨床，科學(xué)合理用藥為核心2023，12023/11/430取得的成績理論、目標(biāo)、路經(jīng)逐步清晰從業(yè)人員素養(yǎng)提高學(xué)科帶頭人成績突出專著，刊物社會認(rèn)知，需求提高作用顯現(xiàn)2023/11/431公眾對藥師認(rèn)知度調(diào)查北京醫(yī)院藥學(xué)者從12家三甲醫(yī)院同時隨機抽取病人、醫(yī)生、護士各20人。對調(diào)查表中各個問題按供給的選項賜予答復(fù)，并進展統(tǒng)計分析。各類別計240人。局部結(jié)果如下：2023/11/432對藥師作用的認(rèn)知度

很好不清晰患者88%12%醫(yī)生92%8%護士86%14%2023/11/433對藥師的信任度

信任不信任不知道患者73%7%19%

醫(yī)生75%7%18%

護士66%16%18%

2023/11/434向藥師詢問頻度常常曾經(jīng)從未患者24%42%34%醫(yī)生16%52%32%護士27%47%23%2023/11/435臨床藥學(xué)的切入點參與合理用藥的全過程技術(shù)效勞按章監(jiān)管藥品使用保證藥品的供給和質(zhì)量降低用藥風(fēng)險、保證安全2023/11/436藥物治療學(xué)的問題(1)藥物生產(chǎn)研發(fā)盲目無序藥品供銷失衡藥品使用不合理藥品流通不暢藥品定價虛高假藥、劣藥充滿市場局部民眾無法獲得根本醫(yī)療保障2023/11/437藥物治療學(xué)的問題(2)已經(jīng)證明的藥物相關(guān)問題，對病人、醫(yī)務(wù)人員和社會都是一個嚴(yán)峻問題政府、治理人員和醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任愛護公眾免受藥物的損害。藥房的藥師是直接發(fā)藥給病人的人，更有特殊的責(zé)任藥房與藥師在盡量削減因不正確用藥而導(dǎo)致病人的損害方面已做了不少工作2023/11/438合理用藥WHO的定義〔1985內(nèi)羅畢會議〕患者使用藥物應(yīng)適合其臨床需要所用劑量及療程符合患者個體狀況所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低2023/11/439合理用藥的四個根本要素有效藥物治療產(chǎn)品產(chǎn)生預(yù)期效果安全療效與風(fēng)險比〔風(fēng)險比低，比較合理〕經(jīng)濟療效費用比〔盡可能低的費用支出，盡可能高的治療效果，不單指費用確定值〕適當(dāng)表達(dá)在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)〔個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑〕2023/11/440必需醫(yī)藥合作醫(yī)師明確診斷以及藥物治療擬解決的臨床問題把握有關(guān)治療學(xué)及藥物的最新科學(xué)信息打算個體化治療方案及修訂(藥物、品種、用藥途徑、劑型、劑量、療程)對療效和不良反響監(jiān)控的有效措施患者交待2023/11/441

必需醫(yī)藥合作藥師以信息效勞為主的全面藥學(xué)效勞：藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用、不良反響、理化性質(zhì)、藥劑學(xué)學(xué)問等藥品質(zhì)量保證正確調(diào)配藥品：表達(dá)專業(yè)水平的領(lǐng)域讓患者充分了解藥物治療的價值，提高患者依從性2023/11/442留意合理用藥的概念是動態(tài)的：診斷、治療方案、藥學(xué)理論的不斷進展、變化著療效安全性是相對的，確定有效、無不良反響的藥物是不存在的存在個體差異經(jīng)濟性沒有統(tǒng)一尺度與經(jīng)濟進展水平，醫(yī)療保險制度，醫(yī)藥治理制度，文化理念有關(guān)要政府，社會，技術(shù)人員，患者，公眾共同努力2023/11/443具體實施的考慮把握適應(yīng)癥了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用藥物依據(jù)病變部位選用藥品留意所用藥物之間的相互作用在有效安全前提下選用適宜藥物2023/11/444合理用藥中藥師作用(1)充分把握、運用藥學(xué)有關(guān)的各種信息藥物學(xué)問和技能肝、腎功能的變化兒童、老年人生理特點孕、產(chǎn)婦的生理特點2023/11/445合理用藥中藥師作用(2)對標(biāo)準(zhǔn)的充分了解治療藥物監(jiān)測審核處方，用藥指導(dǎo)不良反響報告制度藥物評價2023/11/446對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥學(xué)問把握藥物治療設(shè)計、推舉、監(jiān)測、評估技能較高人際溝通技能是探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，并能實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才2023/11/447藥師的主要職責(zé)覺察潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題解決實際發(fā)生的用藥問題防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生2023/11/448不合理用藥的種種表現(xiàn)在無需藥物治療時，使用藥物治療進展藥物治療時，用錯藥物使用無效或療效可疑的藥物應(yīng)用擔(dān)憂全藥物有效藥物使用不充分藥物使用方法不當(dāng)大處方，多藥合用2023/11/449不合理用藥的影響直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物治療效果引發(fā)不良反響增加病人負(fù)擔(dān)鋪張醫(yī)藥資源信任危機、降低威信2023/11/450合理用藥的推斷標(biāo)準(zhǔn)按臨床用藥適應(yīng)癥正確選定所需藥品所用藥品對患者具備有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟四要素個體化給藥方案(藥品劑型劑量用法用量)無禁忌、ADR最少藥物調(diào)配適當(dāng)、并供給適當(dāng)?shù)拈喿x資料依從性好2023/11/451保證合理用藥的環(huán)節(jié)正確診斷和治療方案正確的處方調(diào)配幫助病人正確理解藥物及方案正確使用藥品嚴(yán)密的觀看和報告2023/11/452正確的治療方案醫(yī)師仍處主導(dǎo)地位藥師對方案制定和調(diào)整提出建議逐步行成自己的強勢工程參與醫(yī)療團隊日常醫(yī)療工作指導(dǎo)臨床正確使用藥品有可能建立藥歷2023/11/453藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的我國臨床藥學(xué)已進入快速推廣階段，盡管臨床藥師還很少，但由于臨床的迫切需要和臨床藥師的自身努力，作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來。藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的，設(shè)計是由治療團隊全體成員來完成的，并且到達(dá)合理用藥的目的。保證藥品使用質(zhì)必需關(guān)注藥品質(zhì)量量，首先需要醫(yī)務(wù)人員破除陳舊觀念，轉(zhuǎn)變“醫(yī)生看病、藥師發(fā)藥”的生疏，要把對病人負(fù)責(zé)放在第一位；其次藥師參與臨床用藥，不是爭權(quán)，是以合理用藥和對病人負(fù)責(zé)為目的。以前藥師沒這么做，是沒有盡到責(zé)任；現(xiàn)在藥師來做這件事，大家應(yīng)當(dāng)歡送周海鈞名譽理事長案例報告〔1〕病例女13歲Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖掌握不住住院治療，改用胰島素泵掌握血糖。經(jīng)過監(jiān)測血糖及調(diào)整胰島素泵入的根底率和餐前量，血糖掌握平穩(wěn)出院，出院時每日胰島素總量36.8IU。因出院前剛在胰島素泵內(nèi)裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因消失嚴(yán)峻惡心、嘔吐至急癥就診。案例報告〔2〕查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒”，經(jīng)過初步處理后再次入院治療。入院后馬上大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐病癥漸漸緩解，次日晨可進流食，復(fù)查尿酮體陰性。檢查患者所用胰島素泵工作完全正常。病例報告〔3〕經(jīng)具體追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關(guān)取藥等醫(yī)療問題均由爺爺負(fù)責(zé)。前次出院后胰島素泵始終工作正常，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，覺察是瓶裝諾和靈R〔400IU/10ml〕，遂將泵內(nèi)殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內(nèi)的胰島素〔300U/3ml〕，血糖掌握平穩(wěn)，很快出院。2023/11/457處方審核〔審方〕是幫助醫(yī)生的醫(yī)療行為避開過失疏漏〔醫(yī)師、藥師〕給患者造成損害藥師始終要有處方是否存在錯誤的觀點類審核處方，真正起到把關(guān)的作用重視藥師的告知、留意義務(wù)保證用藥安全、有效2023/11/458著眼點年齡腎功能體重體外表積肝功能藥物代謝能既往史現(xiàn)疾病手術(shù)處置免疫功能內(nèi)分泌機能副作用歷變態(tài)反響歷併用薬體成分組成對藥物療法的危急因子

的藥學(xué)效勞透析對用量調(diào)整因子

的藥學(xué)效勞累積使用量依據(jù)藥歷治理的

藥學(xué)效勞治療反抗性妊娠2023/11/459問題處方處理處方問題應(yīng)準(zhǔn)時與醫(yī)生聯(lián)系約有5-10%的處方需與處方醫(yī)生溝通其中有2%要進展修改歷史和現(xiàn)實都有教訓(xùn)2023/11/460處方情報患者情報?面談記錄?診療記錄?看護記錄?檢查結(jié)果?藥歷

處方支援處方調(diào)劑疑問查詢服藥指導(dǎo)避開預(yù)知的副作用患者面談

面談預(yù)備

巡診協(xié)商

配藥預(yù)備

病房巡回副作用加重避免副作用加重2023/11/461調(diào)配與發(fā)藥做好交代與詢問效勞應(yīng)由有閱歷的藥師擔(dān)當(dāng)調(diào)配人員應(yīng)復(fù)核，減輕窗口核對壓力發(fā)藥人員主要做好對病人的交代詢問藥師應(yīng)關(guān)注與用藥相關(guān)的教育大該有5%的人會來詢問80%與藥物有關(guān)2023/11/462藥師的作用不能低估

藥師:在發(fā)藥時習(xí)慣性地告知患者“這是接著開的6針青霉素”患者:“什么？青霉素，青霉素試驗差點要了我的命”！—原來患者因在青霉素過敏試驗中消失過速發(fā)性過敏休克，經(jīng)搶救才脫離危急藥師:與醫(yī)生核對是錯把慶大霉素誤寫成青霉素，如沒有窗口效勞，確定會成悲劇2023/11/463調(diào)配方法目前總體仍以人力為主，形式多樣便利患者的傳統(tǒng)調(diào)劑技術(shù)決不能丟智能化設(shè)備已消失應(yīng)樂觀，慎重引進2023/11/464處方調(diào)配的進步以人為本表達(dá)的重要崗位開放式大窗口，柜臺式效勞電子化處方，數(shù)字式叫號確保藥品正確仍是人們最關(guān)心的問題防范過失實藥師的重要職責(zé)固然也應(yīng)快捷，便利臨床藥師臨床藥師〔clinicalpharmacist〕是以系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)問為根底、具有肯定臨床醫(yī)學(xué)學(xué)問，生疏藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點，參與合理用藥方案設(shè)計并為實現(xiàn)合理用藥目標(biāo)工作的臨床專業(yè)技術(shù)人員。2023/11/4652023/11/466臨床藥師制度以效勞病人為中心臨床藥學(xué)為根底促進科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)效勞相關(guān)的藥品治理工作逐步建立臨床藥師制度衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]24號2023/11/467臨床藥師根本條件藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格有較高的專業(yè)學(xué)歷和較強的職業(yè)力量對事業(yè)的激情和沖動務(wù)實、奉獻(xiàn)精神擅長捕獲問題2023/11/468臨床藥師的職責(zé)(1)深入了解藥物應(yīng)用狀況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見參與查房和會診，參與危重病人的救治和病案爭論，對藥物治療提出建議進展藥物治療監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案指導(dǎo)護士作好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作幫助醫(yī)師作好新藥上市后臨床觀看2023/11/469臨床藥師的職責(zé)(2)收集、整理、分析、反響藥物安全信息供給有關(guān)藥物詢問效勞，宣傳合理用藥學(xué)問結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用度爭論藥師參與臨床醫(yī)療全過程，對病人負(fù)有責(zé)任從處理與藥物有關(guān)問題轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心病人整體安康2023/11/470臨床藥師是提高臨床

合理用藥水平的主體1.合理用藥是用現(xiàn)代的、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科學(xué)問，指導(dǎo)社會人群用藥2.藥品進展快速，臨床藥師的產(chǎn)生成為必定3.職業(yè)生存與進展取決與社會要求，市場將成為動力(1)藥品從供給缺乏到供大于求(2)藥師工作重心從保證供給轉(zhuǎn)到合理使用(3)學(xué)問從配制制劑過度到信息效勞2023/11/471臨床藥師具有不行替代的作用是藥房的核心競爭力始終關(guān)注消費者的安康將合格的藥品供給應(yīng)消費者伴隨的詢問效勞確保正確使用確保合理使用供給明確、優(yōu)質(zhì)效勞2023/11/472住院目的：11月５日MRI檢查診斷為C4/5的脊椎管狹窄。次年１月22日到整形外科預(yù)備進展手術(shù)。處方信息：苯妥英鈉散300mg卡馬西平顆粒200mg丙戊酸鈉1200mg氯硝安定顆粒1mg以上，１日３次，飯後〔其他省略〕臨床藥師的實踐藥物代謝動力學(xué)角度的患者治理2023/11/473臨床經(jīng)過：1/22入院時為以上的處方內(nèi)容。無法與患者進展溝通和溝通，排便和排尿不能自控。［病房藥師］病房藥師與分擔(dān)TDM的藥師達(dá)成共識。患者行動力低下的緣由之一可能是由于苯妥英鈉的副作用引起的、向主治醫(yī)提案臨時停藥。并且向醫(yī)生說明，在苯妥英鈉中毒時假設(shè)停頓服藥會引起戒斷現(xiàn)象。提議維持以前的低水平苯妥英鈉有效血藥濃度〔７～20μg/mL〕。1/26上午7點采血，其苯妥英鈉值為36.4μg/mL高值。停用苯妥英鈉，維持其他抗癲癇藥的正常血藥濃度。1/27承受精神科檢查。1/28上午7點苯妥英鈉為36.0μg/mL，停用58小時后的半衰期為∞。1/29上午7點苯妥英鈉為30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在護理下可以步行10米左右。2023/11/474臨床經(jīng)過：1/30上午7點苯妥英鈉為27.2μg/mL，活動力量更加提高，副作用消逝。

1/31上午7點苯妥英鈉為23.2μg/mL，神經(jīng)科的主治醫(yī)和藥師對恢復(fù)苯妥英鈉達(dá)成共識。中午開頭，苯妥英鈉顆粒225mg／日、分３次服用。苯妥英鈉中止后的半衰期為117小時。

2/2再次啟用苯妥英鈉，但血濃度保持在22.1μg/mL的低水平。

2/4在護理下可行走約100米左右。

2/5苯妥英鈉18.3μg/mL。

2/6神經(jīng)科的主治醫(yī)對患者父母說:「造成不能行走的緣由是，由苯妥英鈉中毒引起的?！谷淼牟“Y得到改善，脊椎管狹窄癥的病癥也得到緩解，停頓手術(shù)。躲避的副作用：躲避了苯妥英鈉中毒的重癥化2023/11/475○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117小時26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時

Phenytoin顯示出的2相性的血液濃度推移

2月1月再次給藥有效血液濃度域有副作用○○無副作用2023/11/476藥師面臨的任務(wù)藥學(xué)如何提高價值、降低風(fēng)險、增進療效藥師應(yīng)成為至關(guān)重要的藥品治理者，并將自己視為藥物治療師處方藥品審核是關(guān)鍵的活動，藥師開處方是目標(biāo)；醫(yī)師與藥師之間存在著競爭必需保證藥師供給的詢問與效勞的質(zhì)量2023/11/477藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)〔1〕藥物使用是病人照料的特別重要局部藥費是醫(yī)療費用的重頭必需安全有效的使用藥品加強藥品治理〔質(zhì)量、法規(guī)〕藥師有直接照料病人的時機在照料病人的團組中表達(dá)領(lǐng)導(dǎo)作用的時機2023/11/478藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)〔2〕同時將面對重大的責(zé)任要不斷追求創(chuàng)新，擴張其學(xué)科和臨床專長還要理解與運用在其責(zé)任內(nèi)的對藥物應(yīng)用程序“系統(tǒng)思考”的原理藥師要面對病人、面對臨床通過藥物〔物、信息、技術(shù)〕與病人、臨床建立親密聯(lián)系發(fā)揮專家作用，為社會所成認(rèn)2023/11/479今日美國的臨床藥師〔1〕90年月PharmD學(xué)位消失，成為美國藥師唯一認(rèn)定的學(xué)位在診所和教學(xué)醫(yī)院除調(diào)劑外,還擔(dān)負(fù)患者教育和藥物治療治理地區(qū)藥房的藥師對患者疾病進展指導(dǎo)藥師成為醫(yī)療小組的成員參與住院患者會診藥師是新藥臨床爭論的主要成員之一醫(yī)院和醫(yī)療中心的藥品情報中心成員向見習(xí)醫(yī)生介紹使用醫(yī)療器械對患者的風(fēng)險藥物治療學(xué)及專科藥師2023/11/480今日美國的臨床藥師〔2〕藥物治療的臨床學(xué)問和技能成為學(xué)習(xí)的目的，開設(shè)下述課程解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)藥物治療學(xué)課程溝通溝通學(xué)習(xí)和實踐患者評價實習(xí)使用醫(yī)療器械的評價臨床檢查值臨床評價方法問題型思考思維2023/11/481臨床藥師教育與培育院校正規(guī)教育是保證培育真正意義的臨床藥師長學(xué)制，長實習(xí)培育專科臨床藥師是方向連續(xù)教育是近水，是過渡院校，藥學(xué)會可發(fā)揮重要作用培訓(xùn)成果應(yīng)互認(rèn)內(nèi)容應(yīng)互補2023/11/482重視現(xiàn)有人才培育以社會資源為主分層次強調(diào)力量，尤其是臨床藥物治療，藥物大事處理力量構(gòu)建和諧梯隊2023/11/483自我進展策略從自己做起,從現(xiàn)在做起,我們每個人都是專業(yè)進展的驅(qū)動力說涉及病人,人民利益的話,無人關(guān)注你的經(jīng)濟問題賣附加值,賣藥學(xué)效勞,建立新的藥品供給模式.藥品本身,詢問本身都不能符合治療目的為了變革必需作出犧牲,長痛不如短痛尋求政治家的支持為了變革不惜時間,從墨守成規(guī)的營業(yè)員到醫(yī)療衛(wèi)生效勞的供給者,轉(zhuǎn)變藥師形象需要教長時間的努力2023/11/484復(fù)合型人才淡化專業(yè)界限融匯與專業(yè)相關(guān)的各種科學(xué)學(xué)問構(gòu)建復(fù)合學(xué)問構(gòu)造依據(jù)需要完成學(xué)問和技能的深化2023/11/485臨床藥學(xué)效勞的主要步驟1.收集整理病人的相關(guān)信息(個人信息、用藥信息、試驗室數(shù)據(jù))2.確定藥物治療問題的存在(潛在的、已經(jīng)存在的)3.確定藥物治療目標(biāo)(可行性)4.設(shè)計藥物治療方案(安全、有效、經(jīng)濟)5.設(shè)計治療方案監(jiān)測打算6.藥物治療方案的起動7.藥物治療方案的療效監(jiān)測8.藥物治療方案和監(jiān)測打算的評估和重新設(shè)計2023/11/486臨床藥師在醫(yī)療團隊中的業(yè)務(wù)隨著醫(yī)護等醫(yī)療團隊模式的快速進展，已進入?？扑帋煹呐嘤蛯嵺`階段癌化療、抗菌藥、消毒藥的正確使用NST(養(yǎng)分治療)、緩解苦痛輸液、注射液調(diào)配等供給以患者為中心的醫(yī)療效勞藥師的根本學(xué)問、職能調(diào)劑、服藥指導(dǎo)等主流工作參與處方設(shè)計、TDM、藥療方案評估及提示在保證用藥安全、有效中的奉獻(xiàn)藥師作用的重要性和評價不斷提高2023/11/487在癌化療中專業(yè)藥師的作用〔1〕癌治療的進步主要表現(xiàn)有診斷技術(shù)和化療醫(yī)療環(huán)境不斷變化，化療方案變化按月算,支撐技術(shù)進步(國際上惡心、嘔吐標(biāo)準(zhǔn)每年變)確?；煱踩?癌化療專業(yè)團隊的重要性受到關(guān)注專業(yè)團隊中藥師的作用有:向醫(yī)生.患者供給最新情報為最大限度取得安全和療效進展支持為使副作用最小賜予支持進展藥物經(jīng)濟學(xué)分析并準(zhǔn)時反響考慮患者的心理等支持2023/11/488在癌化療中專業(yè)藥師的作用〔2〕癌領(lǐng)域的新情報層出不窮,變化周期短為做好情報分析,情報共享,提高溝通力量特別重要近來支持的重要性不斷提升,每年修改的標(biāo)準(zhǔn)圍繞惡心、嘔吐的處置,苦痛治理等,專業(yè)藥師的作用受到關(guān)注今后患者的心理關(guān)心已成為愿望2023/11/489養(yǎng)分療法中藥師的作用〔1〕藥師在無菌輸液的配制中的作用首先被確定各養(yǎng)分制劑的正確評價必需正確理解各養(yǎng)分制劑,如滲透壓,蛋白質(zhì),氨基酸等要素;半消化,消化,成分養(yǎng)分狀態(tài),是否引起腹瀉關(guān)注制劑特點,添加劑注射處方審查有關(guān)處方設(shè)計的問題向醫(yī)生提出建議養(yǎng)分療法的風(fēng)險治理食物纖維素可能影響藥物的吸取華發(fā)令和維生素K相互拮抗NST成分與其他藥物相互作用審查用藥時輸液系統(tǒng)的治理,防止導(dǎo)管引起的血液感染或配伍變化和藥事治理業(yè)務(wù)相互協(xié)作2023/11/490養(yǎng)分療法中藥師的作用〔2〕對處方設(shè)計向醫(yī)生提出建議養(yǎng)分療法的風(fēng)險治理無菌配制是藥師的業(yè)務(wù)1.養(yǎng)分和藥物相互作用審查2.與輸液設(shè)計相關(guān)的安全使用忠告3.患者經(jīng)管給藥時的給藥方法4.由于藥物引起的味覺特別等副作用監(jiān)護5.防止導(dǎo)管引起的血液感染6.養(yǎng)分輸液用藥時注射劑的配伍變化監(jiān)控藥劑治理業(yè)務(wù)指導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)2023/11/491感染性疾病中藥師的作用掌握感染的藥師利用正確使用抗生素的證據(jù)，發(fā)揮較大作用醫(yī)生依據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)藥敏結(jié)果和MIC選用抗生素,但是腎功能的好壞影響血藥濃度的變化；藥物濃度受藥物動力學(xué)掌握。在使用抗生素時,藥師生疏和正確使用藥物動力學(xué)是特別必要的依據(jù)藥動學(xué),內(nèi)酰胺類屬時間依靠性藥物,藥物應(yīng)在肯定的治療域內(nèi)變化,應(yīng)分次給藥,可間隔6h或8h給藥依據(jù)藥物峰濃度和谷濃度打算給藥的氨基糖苷類,分次給藥比1次給藥量小,峰濃度達(dá)治療域,但谷濃度在安全域下的時間少,腎損害等的副作用易消失2023/11/492注射劑調(diào)劑藥師〔1〕日本死亡醫(yī)療事故1994年28件，1999年135件，2023年389件，10年增加10倍多見與抗癌藥，利多卡因,鉀等的注射劑有關(guān)藥師應(yīng)樂觀關(guān)注注射劑調(diào)配系統(tǒng)雙人核對,處方審查,無菌混合(200ml以上的輸液)調(diào)配抗癌藥時強調(diào)人人執(zhí)行制度,強化處方確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化操作和醫(yī)生,護士合作制定化療給藥表,化療給藥審查系統(tǒng)2023/11/493注射劑調(diào)劑藥師〔2〕注射劑調(diào)劑中進展綜合藥學(xué)治理的作用1.立足于防范醫(yī)療事故2.處方審查與聯(lián)絡(luò)修改,注射劑與內(nèi)服.外用藥的相互作用,副作用3.提高使用中的安全性防止微生物、異物污染,正確的給藥方法、路徑、速度,防止配伍禁忌4.確保調(diào)劑安全;5.患者得到必要的說明等6.改進庫房治理確保藥品質(zhì)量,適當(dāng)?shù)膸齑?.減輕護士有關(guān)注射劑的業(yè)務(wù)量8.注射記錄治理處方保存,治理9.正確的藥物治療;10.提高醫(yī)療質(zhì)量,降低費用對自己注射胰島素患者的監(jiān)測〔1〕

信息：70歲女性、糖尿病肝腎功能障礙〔－〕、副作用史〔－〕、過敏史〔－〕3/7處方：人基因胰島素15単位／日分２次〔早10、晚5〕

5/21病房藥師首次看病人，確認(rèn)自己注射胰島素的操作，一天用多少單位患者：一天15單位，早上10單位、晚上5單位

藥師為確認(rèn)操作是否正確，與患者核對注射方法對自己注射胰島素患者的監(jiān)測〔2〕藥師：詢問患者關(guān)于自己注射胰島素有無疑問患者：對自己注射以及注射器都已經(jīng)習(xí)慣、用得很好藥師：為預(yù)防萬一、通過讓其實際操作，看單位是否對準(zhǔn)，對操作狀況進展確認(rèn)患者：晚上5單位、刻度對準(zhǔn)在6單位的刻度藥師：很驚訝、詢問為什么會對準(zhǔn)在6單位的刻度上對自己注射胰島素患者的監(jiān)測〔3〕患者：注射器上的單位設(shè)定為2個單位、始終用6單位的刻度注射5單位藥師：確認(rèn)患者在夜間是否有發(fā)汗、心悸、空腹感、頭痛等低血糖病癥?；颊撸洪g或會消失可能是低血糖的病癥藥師：取胰島素實物、向其說明雖然刻度的數(shù)字只有偶數(shù)，但是其中間的位置可以作為奇數(shù)來使用。并再次給與說明書防止再次消失低血糖2023/11/497藥師在確保質(zhì)量上的優(yōu)勢很全面的藥學(xué)理論理化上等量、生物上不肯定等效較強的科研和監(jiān)測力量1.藥物監(jiān)測2.生物利用度爭論3.穩(wěn)定性爭論正確合理使用學(xué)問技能嚴(yán)格的不良反響報告制度藥物評價制度2023/11/498科研任何學(xué)科的進展都離不開科研醫(yī)院藥學(xué)科研實力不行低估要有所為有所不為應(yīng)更多關(guān)注臨床急需和潛在的課題以科研帶動和促進學(xué)科進展應(yīng)依據(jù)本單位和自己的具體狀況開展?fàn)幷?023/11/499教學(xué)做好正規(guī)教育本學(xué)科的大學(xué)，爭論生培育。尤其是長學(xué)制的實習(xí)基地將有很大進展，提高從實際需要動身抓好連續(xù)教育鼓勵員工的學(xué)習(xí)熱望，激情和使命感，是可持續(xù)進展的保證培訓(xùn)是最好的福利，最高的嘉獎2023/11/4100高度重視臨床藥師的培育臨床藥師就是臨床藥物治療師沒有臨床藥師就沒有臨床藥學(xué)學(xué)科臨床藥師應(yīng)培育臨床思維模式關(guān)注病人強調(diào)實踐國家需進一步完善衛(wèi)生、教育政策進展院校正規(guī)教育是關(guān)鍵對年輕一代抱有厚望2023/11/4101非建立臨床藥師制不行核心是藥師參與臨床用藥,通過建立醫(yī)藥護之間互補合作的良性臨床藥物治療干預(yù)制約機制,促進合理用藥南京鼓樓醫(yī)院藥師參與抗凝門診與查房,患者教育等取得明顯效果：患者手術(shù)后住院天數(shù)由15.45±5.45天削減到12±5天，出院測定的INR值達(dá)標(biāo)率由20%提高到50%，INR值高于3的百分率由9.85%降至4.48%，INR值低于1.5的百分率41.38%降至32.74%，各項指標(biāo)明顯改善jkb08/7/15〔4〕2023/11/4102衛(wèi)生部的推動戰(zhàn)略提出“安全、有效、經(jīng)濟”6字方針，為臨床藥學(xué)效勞