眼瞼的應(yīng)用解剖

眼瞼的應(yīng)用解剖（一）眼瞼的形態(tài)特點眼瞼分上瞼和下瞼兩部分，它是保護眼球的屏障，能使眼球免受外傷或強烈光線的刺激，也能協(xié)助瞳孔調(diào)節(jié)照入視網(wǎng)膜的光線。上下瞼于內(nèi)外兩端互相遇合，內(nèi)側(cè)遇合處稱內(nèi)眥，外側(cè)遇合處稱外眥。上下瞼緣之間的空隙稱瞼裂。國人瞼裂測量：瞼裂長度即一眼內(nèi)外眥間的距離，男性平均長度為28.30mm，女性平均長度為27.14mm，總平均長度為27.88mm。瞼裂高度即當(dāng)注視正前方時，上下瞼緣中心點之間的距離，男性平均高度為7.66mm，女性平均高度為7.42mm，總平均高度為7.54mm。上瞼上界為眉，與額部分界，下界為上瞼緣。下瞼的上界為下瞼緣，下界的邊界不明確，它向下與面頰部皮膚組織相延續(xù)，普通下列眶緣的對應(yīng)部位作為下瞼下界。上瞼有兩條橫行的溝紋，位于上瞼緣上方的即上瞼溝，也就是生活中所謂的雙重瞼。上瞼溝不明顯的稱單眼皮。國人雙重瞼占77.8％，女性較男性多。普通兩側(cè)對稱，但臨床上確有一眼為雙重瞼，另眼為單眼皮的。雙重瞼的高度在自然狀態(tài)下，少數(shù)人可高達7～8mm，低的僅1～2mm，普通以5～6mm為最多。上瞼溝的形成與上瞼提肌腱膜纖維止于該處的皮膚有關(guān)。當(dāng)上瞼提肌緊張時，即上瞼舉起、向上注視時特別明顯。而閉眼時則僅為淺在的皮膚皺褶。眉部下方的橫向淺溝，稱額瞼溝。下瞼也有兩條皮膚淺溝，鼻翼溝由內(nèi)向外下行進。顴溝則相反，其走向為由外向內(nèi)下。這兩條皮膚溝紋的形成為下瞼的皮下疏松結(jié)締組織與面頰部皮膚的致密組織交接所致，也作為眼瞼疏松結(jié)締組織和頰部致密組織的分界。普通狀況下不明顯，當(dāng)老年人下瞼出現(xiàn)瞼袋時，由于眶脂肪突出，下瞼鼓起就很容易識別。由于上瞼有特殊的上瞼提肌，因此它的活動范疇較下瞼大得多。當(dāng)眼睜開并向前注視時，上瞼遮蓋角膜的上緣；閉眼時，上瞼遮蓋全部瞼裂所暴露的部分，下瞼只稍稍向上。內(nèi)眥部為一圓鈍角，略呈馬蹄形，是由水平位的下瞼緣和向內(nèi)下方的上瞼緣構(gòu)成，它與眼球間隔以一空間，稱淚湖。淚湖的鼻側(cè)可見一大致呈半圓形肉樣隆起，稱淚阜。淚阜的顳側(cè)有一肉紅色半月形皺襞，稱半月皺襞。在半月皺襞的瞼緣部，上下各有一小突起，稱為淚點，其中央有淚小管的開口。正常狀況下淚小點與眼球表面緊貼，淚液由此進入淚道。淚點外側(cè)的瞼緣有睫毛，稱為瞼緣睫部；淚點內(nèi)側(cè)的瞼緣無睫毛，也無瞼板腺，稱為瞼緣淚部。少數(shù)人在10歲后來，此部也有軟的睫毛。淚部瞼緣呈圓形，無前后唇之分，其中藏有淚小管。外眥角為銳角，約30°～40°，睜大眼時可達60°，外眥角距外側(cè)眶骨緣為5～7mm，距顴額縫約10mm。外眥部額側(cè)有一短淺溝，為上瞼緣向外延續(xù)所致。國人外眥間距，即兩眼外眥間的距離，以外側(cè)的上下瞼緣遇合點為標點，男性平均寬度為90.27mm，女性平均寬度為86.72mm，總平均寬度為88.98mm。內(nèi)眥間距，即兩眼眥間的距離，以內(nèi)側(cè)的上下瞼緣遇合點為標點。男性平均寬度為33.55mm，女性平均寬度為32.84mm，總平均寬度為33.29mm。瞼裂的形狀普通內(nèi)側(cè)部分寬，外側(cè)部分窄。如以內(nèi)外眥間作一聯(lián)線，聯(lián)線以上的部分內(nèi)側(cè)寬，聯(lián)線下列的部分則外側(cè)寬，因此瞼裂的上下兩部分是不對稱的。當(dāng)眼瞼自然閉合時，瞼裂大多呈水平位，占82.06％。向上傾斜者（內(nèi)眥低于外眥）占13.23％。向下傾斜者（內(nèi)眥高于外眥）占4.71％。內(nèi)眥贅皮為遮蓋內(nèi)眥部垂直的半月狀皮膚皺襞，常由上瞼向下延續(xù)，皆為雙側(cè)性。小朋友時期，鼻梁低平者尤為明顯，后來可隨鼻梁的發(fā)育而消失。睜眼時，上下瞼緣與眼球表面的某些標志的關(guān)系隨年紀增加而變化。上下瞼緣之間的眼球暴露區(qū)，隨年紀增加而越來越處在眼球的下方。以上這些狀況在臨床上對兔眼、上瞼下垂、眼球突出等的診療都有協(xié)助。上、下瞼緣寬各約2毫米，有前后二唇。前唇圓，生有2～3排硬的睫毛。上瞼睫毛較長，為8～12毫米，數(shù)目較多，為100～150根，向前上方彎曲，下瞼睫毛較短，為6～8毫米，數(shù)目較少，為50～75根，向前下方彎曲，故當(dāng)閉眼時上下睫毛并不交錯。睫毛的顏色普通較頭發(fā)深，也不因年老而變白（偶然可見數(shù)根老年性白睫），但可由于某種疾病，如白化病，而成白色。一根發(fā)育完全的睫毛，自拔除至長到原來的長度約需十周左右時間。小朋友的睫毛最長，也最彎曲。睫毛有遮塵、蔽光之功，對眼起保護作用。中國人睫毛的傾斜度為，男性上瞼睫毛睜眼平視時為110～130°的占79.8％（自睫毛根部所作垂直線的上端為0°，下端為180°），閉眼時為140～160°的占83.5％；女性與男性大致相似。男性下瞼睫毛睜眼平視時為100～120°，女性較男性平均小10°。理解正常睫毛傾斜度，在臨床上對倒睫、重瞼術(shù)、瞼內(nèi)翻、瞼緣贅皮等病的診療治療頗為重要。瞼緣后唇銳利，呈直角，正對眼球。后唇之前是瞼板腺的小開口。在瞼板腺開口和睫毛根部之間，沿瞼緣有一條灰色細線，用刀順灰線易將眼瞼劈分為前后兩部：前部是皮膚和眼輪匝肌，后部是瞼板和結(jié)膜。臨床上，瞼緣灰線對許多眼瞼手術(shù)非常重要。（二）眼瞼的組織構(gòu)造1．皮膚為全身皮膚最薄部位之一，厚度約0.4～0.6mm，它薄而纖細，表皮角化少。皮膚紋理圍繞瞼裂，手術(shù)時，如順皮膚紋理作切口，則切口張力小，閉合好，所需的縫針數(shù)也少，術(shù)后手術(shù)切口處皮膚疤痕細，色淡，不顯。老人于外眥部可見爪樣皺紋，也稱魚尾紋。眼瞼皮膚富于伸展性，這與它本身含有豐富的彈性纖維和它下方的疏松結(jié)締組織多少有關(guān)。眼瞼皮膚切除1/5～1/4，如果四周皮下組織充足潛行分離，仍然能夠順利地縫合切口、封閉創(chuàng)面。老年人彈性纖維變性，眼瞼皮膚因彈性減退而松弛，明顯的病人甚至能夠遮住瞳孔區(qū)，影響視物。眼瞼血管十分豐富，因此生活力很強，抗感染能力也很強。在解決多個眼瞼外傷時，要盡量保存皮膚，不要容易地把皮膚切除或拋棄，縫回原位后多能存活。中年以上，特別是女性，于上下瞼內(nèi)眥部皮膚上常發(fā)生黃色瘤，這可能和局部皮膚表面的基底層內(nèi)含散在的單細胞性皮脂腺有關(guān)。皮膚表皮的基底細胞層下面有一層基底膜，如果上皮增生向下生長，穿破此膜，病理診療中作為癌變的重要根據(jù)。2．皮下結(jié)締組織層該層皮下組織非常疏松，大多不含脂肪組織，它藉結(jié)締組織索與下方的眼輪匝肌聯(lián)系，但于內(nèi)外眥部則與下方的內(nèi)外眥韌帶相連結(jié)。鑒于上述特點，眼瞼皮膚能在眼輪匝肌表面自由滑動，便于眼瞼輕巧靈活地活動。也正由于此層組織構(gòu)造疏松，容易水腫，因此某些全身病所致的水腫，經(jīng)常首先體現(xiàn)在眼瞼。而在瞼緣睫部附近，上瞼溝以及內(nèi)外眥皮膚和瞼內(nèi)外韌帶粘連處都無此層。這一點對于施重瞼術(shù)和內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)有很大意義。皮下組織淺部含有毛囊、汗腺、皮脂腺等皮膚附件和色素細胞、肥大細胞、漿細胞等，如皮下組織內(nèi)含有大量色素細胞即痣細胞集結(jié)，稱色素痣，為皮內(nèi)痣，普通不惡變。若表皮和真皮交界處有團狀痣細胞集結(jié)，為交界痣，有發(fā)生惡性變的可能。如果病人眼瞼皮下組織內(nèi)神經(jīng)纖維大量增生，眼瞼變得又厚、又松、又軟，呈面團樣手感，嚴重時眼瞼松垂畸形，這就是臨床上的神經(jīng)纖維瘤。3．肌層涉及眼輪匝肌、上瞼提肌和Mulller肌。（1）眼輪匝?。核且槐迎h(huán)形肌肉纖維，圍繞瞼裂作同心圓排列，眼輪匝肌覆蓋全部眼瞼、部分額部和面部，上方達眉部，下方至鼻翼水平，顳側(cè)至頭側(cè)方的前端，鼻側(cè)不超出鼻骨基底部。眼輪匝肌可分為瞼部和眶部兩個構(gòu)成部分。1）瞼部位于眼瞼部位，為不隨意肌，睡眠時閉瞼、瞬目等均屬該部肌纖維的功效。瞼部眼輪匝肌纖維起自內(nèi)眥韌帶和淚前嵴，及其前面的骨膜，呈弓形走向，止于外眥部韌帶。瞼部眼輪匝肌還可按部位不同分為瞼板前、眶隔前和淚囊部三部分。①瞼板前肌位于瞼板前，淺頭起自內(nèi)眥部韌帶，向外側(cè)環(huán)形走行于瞼板表面，止于瞼外側(cè)水平縫。深頭起自于淚后嵴上2/3處，經(jīng)淚囊后部達瞼板前，它可使眼瞼緊貼眼球表面。深頭是Horner肌的一部分。Horner肌的部分肌纖維還圍繞淚小管，它在保持淚道功效上起重要作用。②眶隔前肌位于瞼板前肌外緣，淺頭起于內(nèi)眥部韌帶，深頭起自淚囊隔閡，由于深淺兩頭比較靠近，肌纖維也互相交錯混合，走行于瞼板前肌外側(cè)，止于瞼外側(cè)水平縫。瞼板前部和眶隔前部之間的交界處（即重瞼線）是肌肉最薄的部分，此點對于重瞼的形成有重要意義。③淚囊部眼輪匝肌又名Horner肌，呈螺旋形走行于淚小管水平段的上皮組織中，但于垂直段則呈環(huán)形分布，故具括約肌作用，當(dāng)其收縮時，可牽拉淚小點向內(nèi)，使它浸于淚湖中。另外瞼緣部的眼輪匝肌又名Rio1an肌，收縮時，可使眼瞼貼靠眼球表面，并使眼瞼腺體分泌物排出。2）眶部眼輪匝肌大致呈環(huán)形，為隨意肌，肌纖維收縮眼瞼緊閉?？舨垦圯喸鸭±w維起自于內(nèi)眥韌帶，圍繞瞼裂后返回終止于內(nèi)眥韌帶。外眶部中部分纖維止于顳部和頰部的皮膚和額肌。眼輪匝肌由面神經(jīng)分支支配，當(dāng)面神經(jīng)麻痹時，肌肉失去收縮作用，瞼裂不能閉合，且下瞼外翻，嚴重病例角膜失去保護，造成暴露性角膜炎。（2）上瞼提?。浩鹱杂诳艏獠恳暽窠?jīng)上方的總腱環(huán)，向前走行于眶頂與上直肌之間，經(jīng)瞼板上緣，中央部纖維部分止于瞼板下部和雙重瞼對應(yīng)部位的皮膚組織。兩側(cè)的纖維呈肌腱分散附著于內(nèi)眥韌帶和外側(cè)的顴結(jié)節(jié)。上瞼提肌下面的部分肌腱筋膜與上直肌鞘膜互相融合，止于上穹窿部結(jié)膜。如手術(shù)、外傷或任何局部病變損傷或破壞了這個止點，臨床上能夠出現(xiàn)部分性上瞼下垂。另外上瞼提肌于眶緣內(nèi)分散形成肌腱之前，肌肉表面的筋膜明顯增厚，形成一橫行走向的腱膜，內(nèi)側(cè)止于滑車和它后方的骨膜，外側(cè)穿過淚腺，止于淚腺和外側(cè)眶緣。該橫行的纖維束與上瞼提肌肌腔纖維緊密聯(lián)接，因此對上瞼提肌的功效起一定的節(jié)制作用，臨床上稱之為Whitnall韌帶或橫韌帶，也稱節(jié)制韌帶。如作上瞼提肌縮短前徒術(shù)時，未將兩側(cè)韌帶剪斷，必將影響手術(shù)效果。（3）Muller?。荷舷虏€各有一塊，上瞼的稍大，但都是很薄很短的平滑肌，受交感神經(jīng)支配。上瞼的Muller肌起自上瞼提肌下面的肌纖維（橫紋肌），向前下方走行，止于瞼板上緣。上瞼Muller肌與上瞼提肌間僅有一較窄的間隙。作Muller肌切除時，分離和切除不徹底時，經(jīng)常影響手術(shù)效果。下瞼Mulller肌也稱瞼板張肌，起于下直肌和下斜肌交叉處的鞘膜，向前上方走行，達下穹窿結(jié)膜，部分纖維止于球結(jié)膜，部分纖維止于下瞼瞼板。生活中，當(dāng)人們憤怒、恐怖等時，瞼裂明顯增大呈怒目而視狀；甲亢時眼瞼后退均與交感神經(jīng)興奮，Muller肌強力收縮有親密關(guān)系。4．肌下結(jié)締組織層（1）深層致密結(jié)締組織，由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，它聯(lián)系眼輪匝肌和瞼板、眶隔。該層內(nèi)有豐富的血管和神經(jīng)通過。眼瞼作局部麻醉時，應(yīng)將麻醉藥注入該層內(nèi)，不僅用量不多，且能達成抱負的效果。（2）眥韌帶1）內(nèi)眥韌帶：事實上它是一束較寬的結(jié)締組織條帶，與上下瞼板的鼻側(cè)端連接，內(nèi)眥韌帶起于上頜骨額突。它分兩部分，深部的稍薄，向淚囊窩后方行進，止于淚后嵴。淺部則止于淚前嵴，它是部分眼輪匝肌的起點。臨床上行淚囊手術(shù)時，內(nèi)眥韌帶是尋找淚囊的明顯標志。頭面部撕裂傷時，大多合并內(nèi)眥韌帶撕裂，如手術(shù)時沒有將斷裂的內(nèi)眥韌帶重新對位縫合，必將造成遠內(nèi)眥畸形，內(nèi)眥距離變寬、內(nèi)眥角變鈍、瞼裂變縮并向外下方移位。2）外眥韌帶：較內(nèi)眥韌帶單薄，起自上頜骨顴結(jié)節(jié)，止于上下瞼板的外端，前面與眼輪匝肌、眶隔融合，外眥部出現(xiàn)眼瞼外側(cè)水平線。背面與外直肌節(jié)制韌帶相連，上緣與上瞼提肌外側(cè)角聯(lián)系，下緣和Lockwood懸韌帶連接。臨床上外眥韌帶撕裂，外眥角變鈍、瞼裂縮短。（3）眶隔：它是眼瞼與眼眶間的隔障，是一層富有彈性的結(jié)締組織膜，許多血管神經(jīng)在此通過?？舾糁苓吪c眶緣的骨膜相延續(xù)，上方與上瞼提肌腱膜融合，內(nèi)側(cè)則附著于淚前嵴與內(nèi)眥韌帶的深部關(guān)系親密，外側(cè)較淺與外眥韌帶和眼輪匝肌相接。作鼻腔淚囊吻合術(shù)時，如不慎將眶隔損傷，眶脂肪由此脫出，從而影響手術(shù)操作?？舾舨⒉皇且环N固定而堅硬的組織，乃是參加眼瞼全部運動的、可活動的薄膜。它由兩層構(gòu)成，其纖維為弧形，幾乎互成直角交錯。外側(cè)的眶隔較內(nèi)側(cè)的厚而緊固，上方較下方厚而結(jié)實。眶隔的微弱部是它深層脂肪脫出的部位。下瞼眶隔所接觸的眶脂肪趨于向三個部位脫出，上瞼趨于向兩個孔疝出。在眼球和眶緣之間，有眼外肌的擴展部和上、下兩斜肌隔成的五個孔。通過這些孔，眶內(nèi)的脂肪與眶隔接觸（見圖）。上孔：為“，”號形，位于眶頂和上瞼提肌之間。頭向內(nèi)，與滑車和上斜肌返折腱相接；尾達淚腺。內(nèi)上脂肪葉可通過此孔脫出，形成隔后脂肪團。內(nèi)上孔：為垂直卵圓形，位于上斜肌返折腱和內(nèi)直肌克制韌帶之間。內(nèi)上脂肪葉可通過此孔脫出。內(nèi)下孔：也呈卵圓形，位于內(nèi)直肌克制韌帶、下斜肌始端及淚囊三者之間。下孔：呈三角形，位于下斜肌及其弓狀擴展部及眶底三者之間。外下孔：很小，位于外直肌克制韌帶和下斜肌弓狀擴展部之間。老年人眼瞼皮膚與眼輪匝肌松弛，眶隔力量削弱，能夠造成脂肪前突，即臨床上的瞼袋。5．瞼板由致密結(jié)締組織和豐富的彈性纖維、垂直并排的瞼板腺構(gòu)成，因此瞼板部作手術(shù)切口時，應(yīng)垂直瞼緣，也即切口盡量與瞼板腺走行平行，否則必將破壞附近的大量瞼板腺組織，上瞼的瞼板大，略呈半月形。下瞼的瞼板較小，呈長方形。瞼板向前隆起，背面則呈凹面，與眼球的前表面弧度一致，長29mm，厚lmm。瞼板顳側(cè)距Whitnall眶外結(jié)節(jié)7mm，鼻側(cè)距淚前嵴9mm。上瞼板中央部男性寬8～10mm，占82．5％，最寬的可達11mm。女性寬6～8mm，占88.5％。瞼板周邊與眶隔延續(xù)，背面襯以瞼結(jié)膜，前面覆蓋眼輪匝肌，上瞼板上緣有上瞼提肌纖維和Muller肌附著。下瞼板下緣也有瞼板張肌附著，內(nèi)外兩端則與內(nèi)外眥韌帶連接。瞼板腺是一種皮脂腺，腺泡由皮脂腺上皮細胞構(gòu)成，導(dǎo)管開口于瞼緣灰線后，排列成一行。任何因素引發(fā)導(dǎo)管阻塞，瞼板腺分泌物儲留，脂肪酸分解，造成肉芽組織形成，臨床上即瞼板腺囊腫。6．瞼結(jié)膜層7．瞼緣眼瞼的游離緣稱瞼緣，長約25～30mm，寬約2mm。瞼緣前部為復(fù)層鱗狀上皮，后部為復(fù)層柱狀上皮，這個皮膚和粘膜的過渡區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位。睫毛無立毛肌，毛囊附近有變態(tài)的皮脂腺Zeiss腺和變態(tài)的大汗腺Moll腺。這些腺體的急性化膿性炎癥，即瞼腺炎。由于瞼緣部位感覺神經(jīng)末梢非常豐富，因此在該部位做手術(shù)切口時病人常覺得很疼痛（圖）。（三）眼瞼的血管和淋巴1．眼瞼的血管（1）動脈：眼瞼動脈來自兩個系統(tǒng)：頸外動脈的面動脈，涉及面動脈、顳淺動脈和眶下動脈。頸內(nèi)動脈的眼動脈，涉及鼻梁動脈、額動脈、眶上動脈和淚腺動脈。上述血管形成的血管網(wǎng)、營養(yǎng)眼瞼淺層組織。深層組織則由上下動脈弓供應(yīng)。鼻梁動脈分出瞼內(nèi)側(cè)上下動脈，前者營養(yǎng)淚囊及其附近的組織，后者與眶下動脈小分支一起營養(yǎng)鼻淚管。淚腺動脈分出瞼外側(cè)動脈。瞼內(nèi)外側(cè)動脈共同形成眼瞼動脈弓。眼瞼動脈弓中上弓較小，位于瞼板上緣，眼輪匝肌和上瞼提肌之間，下弓較大，分布在瞼緣下方3mm處，位于瞼板與眼輪匝肌之間。眼瞼上下動脈弓各自發(fā)出許多小分支在眼瞼前面與背面，形成眼瞼前動脈叢，供應(yīng)瞼板和它前面的各層組織；眼瞼后動脈叢，則營養(yǎng)瞼結(jié)膜。（2）靜脈：瞼板前后也各有靜脈叢，瞼板上下也有兩個靜脈弓。鼻側(cè)部分注入內(nèi)眥靜脈，顳側(cè)回流于頸淺靜脈和淚腺靜脈。眼瞼靜脈按血流回流方向，也可分成兩個系統(tǒng)，淺層部分位于瞼板前，回流至面前靜脈的最后匯入頸內(nèi)靜脈，回流至頸淺靜脈的最后匯入頸外靜脈。深層部分位于瞼板后，回流入眼眶靜脈的最后匯入海綿竇，回流入面深靜脈的最后入翼叢后進入海綿竇。上述深淺兩個系統(tǒng)在內(nèi)眥靜脈處相遇。因此在作任何淚囊部切口時應(yīng)予注意，不要損傷該血管。眼瞼的血供十分豐富，其臨床意義很重要，由于血供好，因此眼瞼組織生活力強，抗感染力強，多個損傷的恢復(fù)力也較好。因此臨床上所行游離植皮術(shù)的皮片，若縫合整潔、壓迫緊密（避免皮下淤血）、避免感染，則成功率很高。同理，若見嚴重的眼瞼外傷，切勿容易剪除，而宜盡量保存，認真縫合，以待再生、恢復(fù)。淚囊部手術(shù)時，注意避免損傷內(nèi)眥靜脈，否則出血多，影響手術(shù)操作。面靜脈與眼靜脈間自由吻合，因此靜脈血能夠通過眼靜脈向海綿竇返流，面部危險三角區(qū)內(nèi)的任何化膿性感染，必須謹慎解決，未成熟前忌行切開，出膿時不得任意擠壓，以防引發(fā)嚴重的菌血癥、海綿竇血栓形成。2．眼瞼的淋巴眼瞼淋巴也能夠分成兩個系統(tǒng)，淺層位于瞼板前，引流皮膚和眼輪匝肌的淋巴，深層位于瞼板后，引流瞼板和瞼結(jié)膜的淋巴。眼瞼的淋巴、鼻側(cè)部分匯入頸下淋巴結(jié)，顳側(cè)淺層部分，上瞼外側(cè)3/4和下瞼外側(cè)部分匯入耳前的腮腺淺淋巴結(jié)。顳側(cè)深層部分，上瞼結(jié)膜和下瞼外1/3匯入腮腺深淋巴結(jié)，這兩組淋巴結(jié)最后匯入頸深淋巴結(jié)。臨床意義在于炎癥、腫瘤等時，必須認真檢查對應(yīng)處的淋巴結(jié)。在眼瞼手術(shù)中，外側(cè)重瞼線的切口不適宜低于4毫米，以免影響淋巴液的回流，減緩腫脹。（四）眼瞼的神經(jīng)眼瞼的神經(jīng)有運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)三種：1．運動神經(jīng)涉及面神經(jīng)的分支和動眼神經(jīng)的分支。（1）面神經(jīng)來源于第四腦室底部腦干內(nèi)的面神經(jīng)核，通過面神經(jīng)管，經(jīng)莖乳孔出顱，達成面部，在腮腺組織內(nèi)分成多數(shù)終末枝，走行于面肌淺筋膜的深面，其中顳支在眶外上角越過顴弓，與眶上緣平行走行，支配上部眼輪匝肌。顴支沿顴突下緣行進，支配下部眼輪匝肌。內(nèi)眼手術(shù)時，特別是白內(nèi)障摘出術(shù)（涉及囊內(nèi)或囊外摘出術(shù)），手術(shù)規(guī)定臨時性眼輪匝肌麻痹，以避免反射性擠眼造成術(shù)中玻璃體脫出等嚴重并發(fā)癥，臨床上大多采用VanLint法，即將麻醉藥注入外側(cè)眼輪匝肌下，麻痹經(jīng)眼瞼外側(cè)眶緣全部分布至眼輪匝肌深面的面神經(jīng)終末支，如果注射太淺，不僅麻醉藥藥量規(guī)定大，且麻醉效果不佳，眼瞼明顯腫脹，必將影響手術(shù)操作。也有人采用0’Brien法，把麻醉藥注入面神經(jīng)出莖乳孔走行于腮腺內(nèi)的一段神經(jīng)干處。這種辦法應(yīng)用得當(dāng)，眼輪匝肌麻醉徹底，眼瞼也不會組織腫脹，有助于手術(shù)操作。缺點為短期內(nèi)下頜關(guān)節(jié)處疼痛，有時還伴有同側(cè)上唇和面部某局限部位肌肉麻痹。（2）動眼神經(jīng)：進入眼眶后，分為上下兩支，上支中再分出細枝，支配上瞼提肌。臨床上單純支配上瞼提肌的動眼神經(jīng)的小細分枝麻痹是十分罕見的。動眼神經(jīng)麻痹不僅上瞼下垂，還應(yīng)伴有上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌以及瞳孔括約肌的功效障礙。2．感覺神經(jīng)重要來自三叉神經(jīng)第一支眼支和第二支即上頜支。上瞼由眶上神經(jīng)支配，下瞼由眶下神經(jīng)支配，內(nèi)眥部上下瞼由滑車上下神經(jīng)支配，外眥部由淚腺神經(jīng)支配。上述多個神經(jīng)大多來自三叉神經(jīng)眼支。僅眶下神經(jīng)由三叉神經(jīng)上頜支分出。它們的多個分支由眼瞼深部，穿過眼輪匝肌，分布于眼瞼皮膚，其回返支在瞼板前形成神經(jīng)叢，支配瞼板和瞼結(jié)膜，瞼緣部感覺神經(jīng)末梢十分豐富，分布于毛囊根部和瞼板腺開口處。臨床上作瞼緣縫合時，病人大多感覺很疼痛，因此要注意把麻醉藥注入對的部位（圖4，5）。3．交感神經(jīng)眼瞼交感神經(jīng)纖維重要來自海綿竇的交感神經(jīng)叢，隨眼動脈的瞼支重要布于眼瞼血管和Muller肌。二、眼瞼手術(shù)的麻醉選擇眼瞼手術(shù)重要涉及美容、整形、外傷、腫瘤、炎癥和先天異常等，手術(shù)時間普通不長，除特殊狀況（如小朋友或復(fù)雜的眼瞼成形手術(shù)）外，普通均可采用局部麻醉；必要時也可配合使用安定鎮(zhèn)痛藥。為了避免和減少術(shù)中出血，在普魯卡因或利多卡因內(nèi)可加入適量腎上腺素，普通可按1：100000~1：00的比例給與。注射局部麻醉藥品后需等待2~3分鐘后再施行手術(shù)，以利藥品吸取，更加好地發(fā)揮作用。無論何種眼瞼手術(shù)，最后都可能影響眼瞼外形和外貌，因此從麻醉開始就應(yīng)考慮美容因素，例如在施重瞼術(shù)、上瞼下垂修復(fù)和清創(chuàng)縫合等手術(shù)時，麻藥均不適宜注射過多，否則會局部腫脹、形態(tài)變化，不利于塑造美容效果和組織修復(fù)。另外，由于眼瞼手術(shù)是在局部麻醉條件下進行，受術(shù)者處在蘇醒狀態(tài)，因此醫(yī)生在手術(shù)臺上不要講于手術(shù)無關(guān)地話題，也不能對手術(shù)中出現(xiàn)地差錯大驚小怪，以免受術(shù)者擔(dān)驚受怕，影響術(shù)后效果。眼瞼手術(shù)的范疇即使比較局限，但手術(shù)操作較精細。因此，不管是局麻或全麻，都有一定的規(guī)定。并且，適宜的麻醉管理對眼瞼手術(shù)的成功也有一定協(xié)助。麻醉前用藥的目的是為了減輕病人的恐懼和焦慮，使之在術(shù)中能安靜、合作；避免惡心嘔吐；克制淚腺及呼吸道的腺體分泌。慣用的有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥（安定、巴比妥類），麻醉性鎮(zhèn)痛藥（杜冷丁、芬太尼等）和抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）。安定有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘和中樞性肌松作用；麻醉性鎮(zhèn)痛易并發(fā)惡心、嘔吐，普通只用于術(shù)前有劇痛的病人，或與有鎮(zhèn)吐作用的異丙嗪、氯丙嗪配伍使用。東莨菪堿克制腺體分泌的作用比阿托品強，因此術(shù)前即有心動過緩的患者術(shù)前宜用阿托品。成年人的許多眼瞼手術(shù)都能夠在局部麻醉（局部浸潤麻醉、表面麻醉）下完畢，局部麻醉的優(yōu)點是對機體的生理影響較小，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，眼球能夠自主活動，術(shù)后病人能自主不動和術(shù)后痛疼較輕。其缺點是注射可能引發(fā)出血、局麻藥毒性反映和術(shù)中病人不合作。復(fù)雜的眼外傷和成形手術(shù)以及小兒則宜選用全身麻醉。全身麻醉的優(yōu)點是能確保安靜的手術(shù)野，利于術(shù)者進行精細的操作。其缺點是誘導(dǎo)、插管和拔管時可能引發(fā)眼內(nèi)壓升高，術(shù)后惡心、嘔吐較多，但只要采用適宜的方法（如適宜增加術(shù)前藥劑量，使用非去極化肌松劑，減少或避免氣管內(nèi)吸引，去除口咽部分泌物時操作輕柔，予以適宜的鎮(zhèn)吐藥等），就能避免或減輕這些缺點。（一）局部麻醉用于眼瞼手術(shù)的局部麻醉涉及表面麻醉、浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。1．表面麻醉慣用藥:1％地卡因，2％利多卡因，2％利多卡因與0.5％布比卡因混合液。辦法:擦去眼淚，撥開下瞼，將藥液滴入下穹窿內(nèi)1～2滴，輕輕閉眼，如滴用表面麻醉藥地卡因，滴藥后用棉花壓迫內(nèi)眥部，以防流入鼻咽部吸取中毒。地卡因還能夠引發(fā)角膜上皮干燥脫落。2．浸潤麻醉慣用藥：1％～2％普魯卡因，1％～2％利多卡因。為減少局麻藥的吸取，避免毒性反映，可加入適量腎上腺素（1:50000～1:00）；為協(xié)助局麻藥擴散和更快更加好地滲入入神經(jīng)末梢，可加入透明質(zhì)酸酶6u／m1。辦法:（1）眼瞼皮下浸潤：將局部麻醉藥注入眼瞼肌下結(jié)締組織層，該層由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，聯(lián)系眼輪匝肌和瞼板、眶隔，內(nèi)有豐富的神經(jīng)通過，局部麻醉時，能達成抱負的效果。（2）結(jié)膜下浸潤：表面麻醉后，用有齒鑷提起球結(jié)膜，避開血管，用皮內(nèi)注射針頭快速刺入，將局麻藥注入結(jié)膜下，壓迫并輕柔局部1分鐘。（3）淚囊部浸潤麻醉：應(yīng)于內(nèi)毗韌帶上下1cm處進針，先將局部麻醉藥注入淺表部，然后再刺入深部及淚囊周邊。如作鼻腔淚囊吻合術(shù)，應(yīng)同時作篩前神經(jīng)阻滯麻醉。除浸潤麻醉外，還可根據(jù)手術(shù)部位，選用阻滯麻醉。3．阻滯麻醉將局部麻醉藥直接注射于神經(jīng)干、或其某分支部位，如果注射位置對的，注入少量的局麻藥就能夠達成該神經(jīng)分布區(qū)的麻醉效果。避免術(shù)區(qū)注入大量局麻藥，由于局部明顯腫脹能夠造成手術(shù)誤差（圖71）。（1）面神經(jīng)阻滯：眼輪匝肌阻滯麻醉慣用藥：1％～2％普魯卡因或利多卡因；2％利多卡因與0.5％布比卡因混合液。l）VanLint法：此辦法阻滯了外眥區(qū)的三叉神經(jīng)眼支的分派，使眼輪匝肌麻痹，眼瞼不能自主活動。這是眼科慣用的一種眼輪匝肌麻痹法。在眼眶側(cè)緣和下緣切線的交點外1cm進針，作皮內(nèi)浸潤皮丘后，向內(nèi)沿眶下緣進針，針尖稍指向下，邊推藥邊進針，直達眶下緣內(nèi)1/3處，退針時再緩緩注藥，總量約2m1；再向上向內(nèi)，沿眶上緣注