肝素鈉肝素鈣等抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范

\o"點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問(wèn)原文章鏈接"\o"點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問(wèn)原文章鏈接"肝素鈉、肝素鈣等抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范靜脈血栓栓塞癥（VTE）涉及深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），抗凝治療是VTE的防治基礎(chǔ)。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，抗凝劑皮下注射易造成皮下部位出血，同時(shí)伴有局部部位疼痛，減少了患者用藥依從性，影響了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和信任感。1、慣用皮下注射抗凝劑臨床慣用皮下注射抗凝劑劑型、名稱、制劑性狀和規(guī)格等，見(jiàn)表1：2、注射工具的選擇抗凝劑注射針頭越長(zhǎng)，注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)越大。除預(yù)灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個(gè)體體型、生理特點(diǎn)和抗凝劑劑型。對(duì)于小朋友和消瘦患者，盡量選擇短型針頭，捏皮注射時(shí)嚴(yán)格把握進(jìn)針角度和深度，以減少肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、活塞（橡膠）、針帽（橡膠）、推桿和/或注射針構(gòu)成，其優(yōu)勢(shì)在于有完好密封的包裝系統(tǒng)、高精度微量灌裝，劑量精確，應(yīng)用方便。3、知情同意向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應(yīng)癥、禁忌癥。告知患者及家眷抗凝治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)策和注意事項(xiàng)，耐心解答患者及家眷的疑問(wèn)，緩和其緊張、焦慮情緒。充足理解和尊重患方知情選擇，知情同意后訂立《抗凝治療知情同意書(shū)》。4、操作流程和環(huán)節(jié)4.1注射部位皮下注射部位重要為：①

腹壁。腹壁時(shí)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的皮下注射首選部位——腹部區(qū)域皮下組織層較厚，可減少藥液外滲風(fēng)險(xiǎn)；所含神經(jīng)纖維較少，痛感相對(duì)較輕；注射面積大、藥品吸取快、不受運(yùn)動(dòng)影響；易被患者接受，便于操作。②

雙側(cè)大腿前外側(cè)上1∕3。此處皮下組織較厚，痛覺(jué)敏感度較低，遠(yuǎn)離大血管和神經(jīng)，相對(duì)大腿其它部位較為安全。③

雙側(cè)臀部外上側(cè)。④

上臂外側(cè)中1/3。不同注射部位藥液吸取速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。推薦意見(jiàn)1：對(duì)非妊娠期成年患者，無(wú)論單次注射或長(zhǎng)久注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁。注射部位是，上起自左右肋緣下1cm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開(kāi)臍周2cm以內(nèi)。推薦意見(jiàn)2：特殊人群注射部位選擇，如對(duì)小朋友患者，適宜選擇臀部或大腿，對(duì)妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48小時(shí)）患者選擇腹壁注射時(shí)，經(jīng)B超測(cè)定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個(gè)區(qū)域皮下組織厚薄程度，在擬定皮下組織厚度不不大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。4.2注射體位推薦意見(jiàn)3：腹壁注射時(shí)，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。推薦意見(jiàn)4：上臂外側(cè)注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時(shí)上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。4.3注射部位輪換輪換辦法重要分為不用注射部位間輪換和同一部位區(qū)域內(nèi)輪換。不同部位輪換辦法：將腹壁分為4個(gè)區(qū)域，每側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個(gè)區(qū)域，每次注射一種區(qū)域，并按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q注射區(qū)域。同一部位內(nèi)輪換辦法：表盤(pán)式輪換（以肚臍為中心按表盤(pán)式將腹部分為12個(gè)象限，周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位）和十字分時(shí)分區(qū)（以肚臍為中點(diǎn)作十字線，將腹部分為4個(gè)象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據(jù)注射時(shí)間上午或下午選擇上腹部或下腹部）。推薦意見(jiàn)5：非妊娠期成年患者需長(zhǎng)久皮下注射低分子肝素時(shí)，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。4.4注射前與否排氣推薦意見(jiàn)6：推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。4.5注射角度推薦意見(jiàn)7：左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。4.6注射前與否抽回血皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，構(gòu)造疏松，少有毛細(xì)血管。臨床操作時(shí)，左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針，很難抽回血，如勉強(qiáng)換手操作，容易造成針尖移位，加重組織損傷。推薦意見(jiàn)8：注射前不抽回血。4.7注射速度與拔針

延長(zhǎng)皮下注射持續(xù)時(shí)間可增進(jìn)藥品吸取，減少皮下出血和皮下硬結(jié)的發(fā)生，但注射速度過(guò)慢則增加護(hù)理工作量，同時(shí)也增加患者的疼痛和焦慮。推薦意見(jiàn)9：持續(xù)均速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。4.8注射后與否按壓推薦意見(jiàn)10：拔針后無(wú)需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3-5min。4.9注射后與否熱敷、理療注射后瘀斑發(fā)生與藥品注入肌肉層直接有關(guān)，為了避免其發(fā)生，必須在注射時(shí)提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進(jìn)入皮下組織，避免進(jìn)入肌肉層。同時(shí)為避免皮下出血或硬結(jié)，注射后禁忌熱敷、理療或用力再注射處按揉。推薦意見(jiàn)11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。5、抗凝劑皮下注射有關(guān)并發(fā)癥及解決對(duì)策5.1皮下出血臨床體現(xiàn)為：瘀點(diǎn)（＜2mm）、紫癜（3-5mm）、瘀斑（＞5mm）、血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）。解決對(duì)策：①

記號(hào)筆標(biāo)記皮下出血范疇，嚴(yán)密觀察并統(tǒng)計(jì)。②

臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥品有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸鎂濕敷貼重要運(yùn)用其高滲入壓平衡原理，能緩和組織損傷后的反映；水膠體敷料通過(guò)減輕腫脹和疼痛，避免組織壞死而發(fā)揮作用；云南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和克制炎性物質(zhì)釋放；多磺酸多糖乳膏能避免淺表血栓形成，制止局部炎癥發(fā)展并加速皮下出血吸取。5.2疼痛諸多因素如本身基礎(chǔ)疾病、注射周邊環(huán)境、注射部位、針頭型號(hào)、針頭/藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進(jìn)針角度、進(jìn)針時(shí)呼吸時(shí)相、注射劑量以及注射時(shí)間等，均可引發(fā)疼痛或影響疼痛程度。解決對(duì)策：①

非預(yù)灌式注射劑注射時(shí)，宜選擇長(zhǎng)度最短、外徑最小的針頭②

注射時(shí)避開(kāi)毛囊根部③

復(fù)合碘棉簽消毒并完全待干后再注射④

針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進(jìn)針輕、穩(wěn)、準(zhǔn)⑤

注射全程患者感覺(jué)注射部位銳痛激烈或持續(xù)疼痛時(shí)，應(yīng)檢查和評(píng)價(jià)注射辦法與否得當(dāng)⑥

小朋友患者應(yīng)限制1-2名家長(zhǎng)陪伴，指導(dǎo)家長(zhǎng)注射過(guò)程中配合引導(dǎo)患兒注意力轉(zhuǎn)移。5.3滲（漏）液滲（漏）液因素：①

針尖漏液：預(yù)灌式注射劑不排氣較少會(huì)發(fā)生針尖滴液，排氣易造成注射前針尖藥液殘留和滴漏；②

皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出皮膚表面，與針尖刺入注射部位過(guò)淺、注射后針頭停留時(shí)間過(guò)短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關(guān)，其中針頭停留時(shí)間過(guò)短是重要因素。解決對(duì)策：①預(yù)灌式注射劑注射前不排氣，推注前確保空氣完全再藥液上方，藥液推注完畢將0.1ml空氣推入注射器乳頭以排出殘存藥液，針頭停留10s后快速拔出；②拔針后如發(fā)現(xiàn)皮膚滲液，則需適宜壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。5.4過(guò)敏反映過(guò)敏源可為肝素類制劑或預(yù)灌式注射器中的橡膠組件。局部過(guò)敏癥狀重要有皮疹，并伴有瘙癢、麻木感。全身過(guò)敏癥狀較為罕見(jiàn)，低分子肝素的全身反映重要為HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）。解決對(duì)策：①注射前充足評(píng)定患者過(guò)敏史，存在肝素類藥品過(guò)敏或HIT病史者禁用。②注射后發(fā)生HIT患者，可選擇非肝素抗凝類藥品；③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質(zhì)激素類藥品；退熱貼含有桉葉油、薄荷油、薰衣草油等成分，外貼應(yīng)用可減少局部皮溫、減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率的同時(shí)，兼有止癢、止痛、化瘀、消腫的作用。5.5彎針斷針解決對(duì)策：①安慰患者，保持原有體位，避免斷針向肌肉或深部組織陷入。②避免情急之下采用摳、擠等