住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。（2）二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)