肝膿腫 教學查房

細菌性肝膿腫

教學主持人：韓仰光（主任醫(yī)師）2015-06-30病因及病理細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。感染途徑膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細菌性心內(nèi)膜炎門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開放性損傷：細菌直接從傷口入侵其他：原因不明臨床表現(xiàn)起病急寒顫和高熱：最常見的早期癥狀。馳張熱，39－40℃，伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?，胸痛。全身表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒性反應。體征：有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性比例升高。肝功能輕度升高。血沉增快CRP（C反應蛋白）升高。影像學檢查X-ray：可見右側(cè)膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。B超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時，需與肝癌鑒別。CT：可見單個或多個園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡，增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為；環(huán)月征；日暈征。MRI。肝動脈造影。診斷

根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置、大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段。

鑒別診斷右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時尤重。X-RAY可見膈下液氣面。肝癌：病程較長，肝呈進行性腫大，堅硬，表面高低不平，AFP（+）、BUS、CT實質(zhì)性占位。阿米巴性肝膿腫：治療全身支持治療：給予充分營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。全身使用抗菌藥物。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個膿腫。在B超引導下穿刺。切口引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。肝葉切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、失去正常功能者。

抗菌藥物的選擇與使用時機抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號）執(zhí)行。在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭