子宮內膜病變的超聲診斷

子宮內膜病變的超聲診斷與病理基礎

首都醫(yī)科大學張丹教授子宮內膜病變是婦科常見病之一。其臨床表現(xiàn)相似，聲像圖表現(xiàn)又常缺乏特異性，即同一種疾病可出現(xiàn)不同的聲像圖改變，不同疾病又可呈現(xiàn)相似的聲像圖表現(xiàn)。因此，提高對子宮內膜病變的鑒別能力是婦科超聲檢查待解決的問題之一。觀察子宮內膜病變應選擇子宮內膜增殖早期或陰道停止出血后的２～３天內，可見子宮內膜為正常的三線征。正常子宮內膜的組織結構與聲像圖表現(xiàn):子宮內膜由被覆上皮、腺體及間質組成，分功能層和基底層。功能層占內膜層的2/3，隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化；基底層直接與肌層相連，占內膜層的1/3，無周期性變化；正常情況下，基底層腺體可以長入肌層內，但一般不超過2mm。

在子宮內膜①增殖早期5－7天，聲像圖表現(xiàn)為線狀強回聲，厚度約2mm-4mm；②增殖中期8－10天內膜回聲增厚，呈三線征或均質型中等回聲；③增殖晚期11－14天內膜逐漸增厚，厚徑約10mm，大約在排卵后48小時之內，功能層子宮內膜由低回聲轉變成強回聲，三線征逐漸消失；分泌晚期有時可在強回聲內膜與宮壁肌層回聲之間有低回聲暈，內膜回聲進一步增加，呈橢圓形或蝌蚪形；月經(jīng)期宮腔回聲由不均質低回聲至線狀強回聲。絕經(jīng)后子宮內膜呈線狀中等回聲，厚度小于3mm。正常三線征模糊,內膜開始增厚回聲增強(從兩邊開始),說明即將排卵（用藥期間除外），這只是暗示不是診斷。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血的監(jiān)測對絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血的監(jiān)測中，陰道超聲對子宮內膜的檢查有一定的意義。當子宮內膜厚度≤4mm時發(fā)生子宮內膜癌的機率極低，當≥5mm時發(fā)生子宮內膜癌的機會增加，可行診斷性刮宮以明確診斷。

子宮內膜的涌動是子宮平滑肌收縮的體現(xiàn)。從增殖早期到增殖晚期，內膜的涌動逐漸增強，分泌期后逐漸減弱。在月經(jīng)期，子宮收縮從宮底開始向宮頸運動，從卵泡期到月經(jīng)中期內膜的運動則自宮頸到宮底。子宮內膜的供養(yǎng)血管為螺旋動脈：呈樹枝狀分布。子宮螺旋動脈的血流狀態(tài)與月經(jīng)周期、妊娠狀態(tài)及體內雌孕激素水平密切相關[1]。正常生育年齡非妊娠期子宮螺旋動脈血流頻譜呈低速、低阻血流，S/D0.5左右，且隨月經(jīng)周期發(fā)生顯著改變。從增殖期到分泌期血流信號及血流阻力略有增加。在子宮內膜增殖早期，血管細小、管壁薄、彎曲度低，血管收縮力弱；子宮內膜也較薄，子宮內膜對螺旋動脈產生的外在壓力??；故螺旋動脈的RI、PI及S/D測值相對較低（RI：0.48±0.07，PI：0.68±0.1，S/D：1.88±0.18）。隨著雌激素水平的上升，螺旋動脈與子宮內膜間質和腺體同步增生，螺旋動脈逐漸變粗，血管收縮力逐漸增強。在分泌晚期，螺旋動脈管壁平滑肌增厚，使血管收縮力進一步加強；同期子宮內膜增厚、水腫，對螺旋動脈產生的外在壓力增大；螺旋動脈的RI、PI及S/D值相對較高（RI：

0.54±0.04，PI：0.86±0.09，S/D：2.22±0.18）[2]。二、上皮性腫瘤和相關性病變（一）子宮內膜增生過長：子宮內膜增生過長是一組上皮源性、增生性病變，其組織學形態(tài)介于正常增殖期子宮內膜和子宮內膜高分化腺癌之間，伴有不典型增生者被視為癌前病變。任何造成雌激素水平絕對或相對增高的病變均可導致子宮內膜增生癥。發(fā)病的平均年齡41.5±8.1歲。超聲檢查的時間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3天內行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。測量子宮三徑及子宮內膜厚徑；在子宮內膜回聲的內側緣、即內膜的基底層測量子宮螺旋動脈的阻力指數(shù)（RI）〉0.5。聲像圖表現(xiàn)：先詢問月經(jīng)時間１、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正常或增大。２、子宮內膜回聲增殖早期內膜0.2－0.4如果1.0cm考慮內膜病變，彌漫性或局灶性增厚（11.9±5.7mm），顯著的彌漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉樣或“水滴狀”強光團。內膜回聲可均勻增強，也可不均勻并伴有小的囊腔，動態(tài)觀察可見內膜涌動征象。出血期子宮內膜結構模糊不清。３、彩色多普勒血流顯像增厚的內膜中血流信號可增多，螺旋動脈的血流阻力增加，常接近或高于正常育齡婦女分泌晚期螺旋動脈的測值（RI:0.56±0.08）。螺旋動脈RI值的持續(xù)增高是子宮內膜增生過長的血流動力學特點。４、診斷與鑒別子宮內膜增生過長多見于圍絕經(jīng)期婦女；子宮內膜增厚伴點狀血流及內膜涌動征象，一般考慮子宮內膜增生過長。值得注意的是子宮內膜增生過長是介于正常子宮內膜和高分化子宮內膜腺癌之間的病變，當病變部分癌變時，超聲檢查不易鑒別,超聲提示為子宮內膜增厚考慮內膜樣病變。5、子宮內膜增生過長為什么有的刮宮術后，會再次復發(fā)，因刮宮刮去的只是表層，而螺旋動脈及內膜肌層很難去除。宮腔鏡可以將肌層全切除。（二）子宮內膜癌：子宮內膜癌是子宮內膜原發(fā)的、上皮性惡性腫瘤。超聲表現(xiàn)１、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃?。２、宮腔回聲的變化子宮內膜癌可占據(jù)子宮腔的一部分，也可充滿子宮腔；宮腔回聲可呈彌漫性增厚，也可為局限性增厚或呈息肉樣，還可與正常子宮內膜回聲無明顯差異；可呈低回聲，也可為不均質回聲。3、宮腔回聲的厚徑子宮內膜癌多表現(xiàn)為宮腔回聲增厚（19.6±9.6mm），其增厚程度明顯大于子宮內膜增生過長患者（11.9±5.7mm）。Ⅰ型內膜癌和Ⅱ型內膜癌宮腔回聲厚徑無明顯差異，高分化子宮內膜樣腺癌宮腔回聲厚徑（22.0±10.8mm）大于中低分化腺癌（16.4±6.4mm）。4、彩色多普勒血流顯像與正常子宮內膜增殖早期血流相比，子宮內膜癌可表現(xiàn)為血流信號豐富，呈富血供型，也可表現(xiàn)為血流信號稀少，呈少血供型。富血供型可表現(xiàn)為高速低阻動脈血流；當子宮內膜增生過長與內膜癌并存時，可表現(xiàn)為低阻動脈血流與高阻動脈血流同時存在。5、診斷依據(jù)異常子宮出血伴有宮腔回聲明顯增厚、特別是無生育史者；宮腔回聲增厚伴有低阻動脈血流或低阻和高阻動脈血流同時存在；宮腔回聲增厚，RI＞0.5,診刮病理為不典型增生；以及超聲檢查提示子宮內膜息肉，診刮病理為不典型增生者均高度提示子宮內膜癌的可能。6、漏診與誤診宮腔回聲厚徑未見明顯異常、子宮內膜癌合并巨大宮壁病變、合并內膜息肉或粘膜下肌瘤，長期內膜增生過長的，易造成超聲檢查漏診、誤診。（三）子宮內膜息肉：子宮內膜息肉的病理特點為間質纖維化，內有粗大的供養(yǎng)動脈。子宮內膜息肉藥物治療無效。超聲檢查的時間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3天內行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。超聲表現(xiàn)：１、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正常或稍大。２、宮腔回聲的變化典型的子宮內膜息肉與子宮內膜有清楚的分界線，通常為回聲較強的舌形或類圓形結節(jié)，大小不一，位